LAPORAN PRAKTIKUM STUDI KASUS HFACS

ANALISA DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Oleh:

Fiqih Kurniasandy , 0520040022

TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

2021/2022
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.1.1 Metode HFACS
Human Factor Analysis and Classification System Mining Industry
(HFACS-MI) secara spesifik dibangun untuk mendefinisikan kegagalan
laten dan aktif, model ini merupakan sebuah kerangka yang telah
dikembangkan dari kerangka HFACS yang dijelaskan oleh Wiegmann dan
Shappell (2003). Risiko kecelakaan kerja dapat dikaitkan dengan dua
penyebab utama. Pertama adalah karakteristik yang berhubungan dengan
lingkungan kerja dan praktek bekerja (aktual). Penyebab kedua, melibatkan
karakteristik individu. Faktor individu adalah berhubungan dengan
kepribadian dan keadaan psikologis, sedangkan faktor situasional
tergantung pada lingkungan fisik, tugas lingkungan, lingkungan organisasi
dan budaya,dan langsung lingkungan psikologis. Kombinasi situasional
faktor, ditambah dengan ciri-ciri kepribadian dan kondisi psikologis
melemahkan pekerja untuk bertindak atas tindakan tidak pantas atau
perilaku yang salah, yang menghasilkan kesalahan manusia. Dalam
identifikasi ini faktor dapat memainkan peran penting dalam terjadinya
kecelakaan. Disini peneliti mengamati jalur dari pemberontakan, efektifitas
yang negatif dan kebosanan kerja untuk pengambilan risiko dan
ketidakpuasan kerja serta kemudian kecelakaan dalam bekerja
menggunakan pemodelan persamaan struktural (Paul,2013).
Metode Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)
merupakan metode yang digunakan untuk menentukan penyebab utama
kecelakaan industri. Cara menggunakan metode HFACS yaitu untuk
mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kecelakaan kerja dengan
cara meneliti setiap kejadian. Setelah menyelesaikan daftar periksa, hitung
rasio odds dan gunakan untuk mengetahui seberapa berharganya peristiwa
tersebut kemungkinan terjadi berulang kali. Setelah rasio odds diperoleh,
perhitungan interval kepercayaan akan dilakukan, yang membantu
menunjukkan interval kepercayaan antara tautan data yang dibandingkan.
Metode Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)
adalah suatu alat analisa kecelakaan yang digunakan untuk menganalisa
pada Human Factors. Metode ini dikembangkan oleh Wiegmann dan
Shappell pada tahun 2003 untuk analisis kecelakaan penerbangan militer
dan sipil. Metode ini didasarkan oleh model Swiss Cheese. (Ratriwardhani,
R. A. , 2020)
Seperti namanya “swiss cheese”, model ini merepresentasikan lubang
pada sebuah keju. Lubang tersebut terdiri dari 4 (empat) tingkatan dimana
masing-masing layer/tingkatan memiliki lubang kekeliruan atau kesalahan
pada posisi yang acak, banyak dan besarnya ukuran lubang menunjukkan
jumlah kemungkinan terjadinya kecelakaan. Meskipun metode ini awalnya
dikembangkan untuk menganalisa kecelakaan pada penerbangan militer
dan sipil, namun kelebihan dari metode ini adalah sifatnya yang general,
sehingga dapat diterapkan di industri manapun (Human Factors guideline).
Metode HFACS ini mencakup aspek individu dan organisasi, metode
HFACS juga mudah dipelajari dan outputnya mudah ditafsirkan sehingga
memudahkan peneliti untuk menganalisa kecelakaan yang terjadi.
(Ratriwardhani, R. A. , 2020). HFACS itu sendiri tampak semakin luas
penerapannya dan tak mustahil pada saatnya akan digunakan pula di negara
berkembang seperti Indonesia (Paletz, 2009).
Sebagai salah satu negara berkembang, Indonesia saat ini sedang giat
mengembangkan pembangunan infrastruktur, peningkatan sumber daya
manusia (SDM) dan perusahaan lain yang dapat mendukung pembangunan
negara. Penggunaan teknologi canggih memang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan hidup manusia secara luas, namun jika tidak ada
pengendalian yang tepat maka akan merugikan manusia itu sendiri.
Penggunaan teknologi maju tidak dapat dihindari, terutama di era industri
 yang ditandai dengan mekanisasi, elektrifikasi, modernisasi dan globalisasi.
Dalam hal ini, penggunaan mesin, pesawat terbang, fasilitas dan bahan
berbahaya akan terus meningkat sesuai kebutuhan industrialisasi. Selain
memberikan kemudahan dalam proses produksi, tentunya efek samping
yang tak terhindarkan adalah pengguna teknologi itu sendiri menghadapi
sumber bahaya yang semakin banyak. Selain itu, faktor lingkungan kerja
yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan dan keselamatan kerja (K3),
proses kerja yang tidak aman, serta sistem kerja yang semakin kompleks
dan modern semuanya dapat menjadi ancaman tersendiri bagi kesehatan
dan keselamatan pekerja.

1.1.2 Kronologi Kejadian

Kecelakaan Kerja 3 Pegawai Pabrik Tertimpa Bongkahan Es di Medan,
1 Tewas. Kecelakaan kerja terjadi di pabrik es krim yang berlokasi di
Medan Deli, Kota Medan, Sumatera Utara, Kamis (19/11/2020) siang.
Dalam kejadian ini, satu orang tewas dan dua terluka. identitas korban luka
yakni Diki (25) dan Agus (30). Keduanya masih menjalani perawatan
intensif di salah satu rumah sakit di Medan. Sementara korban tewas
bernama Gunawan (43) warga yang tinggal di Jalan Alfaka Raya,
Kelurahan Tanjung Mulia Hilir, Kecamatan Medan Deli. Keterangan saksi,
kronologi kecelakaan kerja ini bermula saat para pegawai ini sedang
membersihkan salah satu lemari yang penuh dengan bongkahan es dan
hanya ditahan menggunakan kayu. Namun tiba-tiba bongkahan tersebut
menimpa korban bersama dua rekannya. Kayu penyangga patah hingga
bongkahan itu menimpa ketiga pekerja. Korban tewas luka serius di bagian
kepala dan lengan.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana definisi dari metode HFACS?
2. Bagaimana hasil analisis kecelakaan kerja dan factor-faktor penyebab
kecelakaan dengan metode HFACS yang telah diperoleh?
3. Bagaimana rekomendasi yang dapat diberikan berdasarkan kasus kecelakaan
yang terjadi?

1.3 Tujuan Masalah

1. Mengetahui definisi dari metode HFACS.
2. Mengetahui hasil analisis kecelakaan kerja dan factor-faktor penyebab
kecelakaan dengan metode HFACS yang telah diperoleh.
3. Mengetahui rekomendasi yang dapat diberikan berdasarkan kasus kecelakaan
yang terjadi.
 BAB II
DASAR TEORI
2.1 HFACS

HFACS atau Human Factors Analysis an Classification system. model yang

digunakan dalam analisis risiko dan manajemen risiko Model ini berasal dari
turunan atau kebangan swiss cheese model yang dikembangkan oleh James T.
Reason di tahun 1990. Metode ini awalnya digunakan untuk sistem klasifikasi dan
analisis dari factor-faktor human error pada bidang industry penerbangan, Teknik,
pelayanan kesehatan emergency, kemudian berkembang ke industri serta kasus
kecelakaan lainnya. Proses-proses terjadinya kecelakaan diserupakan oleh lapisan
potongan keju, sedangankan lubangnya merupakan kekurangan dari sistem yang
ada atau kelalaian dan kesalahan manusia yang terus-menerus.

Asal usul dari setiap tingkatannya gambaran system adalah pada lubang yang
berjejer-jejer setelah pemotongan tipis pada keju. Keju Swiss merupakan berbagai
jenis keju yang serupa dengan keju Emmental, keju kuning, keju keras sedang yang
berasal dari negara Swiss. Beberapa jenis keju dari Swiss mempunyai tampilan
yang khas, karena balok atau bulatan keju berlubang yang disebut dengan
"mata"bulatan ini berasal dari gas gelembung udara karbondioksida yang
dihasilkan oleh bakteri yang memfermentasikan susu untuk menjadi keju. Keju
Swiss tanpa mata dikenal sebagai "buta" atau blind yang dimaksud buta adalah
seringnya keadaan yang bersifat laten pada tingkatannya.

Swiss Cheese Model Swiss Cheese merupakan model dari Human Error yang
terbagi ke dalam empat tingkat dari kesalahan atau kelalaian manusia yang setiap
tingkatannya saling mempengaruhi satu dengan lainnya.

a. Organizational Influences. Organizational Influences Adalah tingkatan paling

atas dari Swiss Cheese Model yang dapat mempengaruhi semua level
dibawahnya. Kesalahan yang termasuk kategori ini adalah adanya kebijakan
perusahaan yang kurang baik sehingga menimbulkan potensi kecelakaan,
 kebijakan yang di maksud adalah cara dari pada perusahaan dalam mengatur
sistem manajemen, proses, organisasi, Sumber daya, iklim organisasi. Sifat dari
kesalahan tingkat ini adalah laten.
b. Unsafe supervision. Adalah sebab terjadinya precondition for unsafe act. Hal
ini diakibatkan buruknya pengelolaan sumber daya. Untuk contoh dari unsafe
supervision seperti saat seorang operator yang kurang pengalaman ditugaskan
untuk menjalankan alat atau mesin baru yang beda jenis dari biasanya saat
bekerja. Keadaan tersebut akan menimbulkan potensi kecelakaan. Unsafe
supervision adalah kesalahan yang sifatnya laten yang berarti sifatnya sulit
keadaannya untuk cepat disadari dan diketahui secara langsung dikarenakan
jarang terlihat.
c. Precondition for unsafe act. Merujuk pada kata “Pre-“ Precondition for unsafe
act adalah sebuah kondisi yang dapat lebih mudah memacu terjadinya unsafe
act seperti buruknya komunikasi antar operator pada sebuah sistem atau
kelelahan mental dan fisik ( kesehatan tubuh pekerja). Precondition for unsafe
act merupakan kesalahan yang sifatnya laten dengan artiannya disini adalah
kasat mata, sulit atau tak terlihat, samar keadaannya untuk dilihat.
d. Unsafe act atau unsafe action.Unsafe act adalah kesalahan yang disebabkan
oleh operator mesin atau alat karena lalai saat bekerja melakukan sebuah
tindakan yang tidak semestinya dan tak memenuhi Standart Operational
Procedure. Unsafe act merupakan kesalahan yang sifatnya aktif yang berarti
sifat tersebut bisa langsung menyebabkan kegagalan sistem dan fungsi kerja
lalu menjadi kecelakaan.
2.2 Isi dan Tingkatan HFACS
a. Pengaruh Organisasi ;
1. Manajemen / Sumber Daya Manusia : SumberDaya Manusia,
Keuangan atau monetasi, serta Fasilitas Peralatan dan Permesinan.
2. Iklim Organisasi : Strukturisasi, Kebudayaan, dan Kebijakan
perusahaan.
3. Proses Organisasi : Operasional, Prosedur, dan Pengawasan.
b. Pengawasan yang tak aman ;
1. Pengawasan yang tak memadahi : Gagal (Supervisor)dalam
memberikan doktrin operasional, bimbingan, dan pengawasan lainnya.
2. Gagal menyelesaikan masalah yang sudah diketahui : Gagal
memperbaiki kesalahan dokumen, identifikasi pekerja yang berisiko,
dan melaporkan pelanggaran.
c. Persyaratan untuk Tindakan tak aman ;
1. Keadaan Pekerja : Kondisi kesehatan tubuh untuk Jiwa dan raga.
2. Kemampuan Karyawan : tingkat pengalaman, ilmu serta wawasan pada
pekerja, sertifikasi pelatihan.
d. Tindakan tak aman ;
1. Pelanggaran : Pelanggaran yang dilakukan oleh pekerja, tidah patuh
pada aturan dan instruksi, melakukan kerja diluar kemampuan,
2. Kesalahan : Kurangnya pengetahuan teknis, salahnya persepsi, dan
salah mengambil keputusan, serta tahapan-tahapan prosedur yang tak
dilakukan sepenuhnya,
2.3 Failure atau Kegagalan
1. Active Failure : kegagalan atau kesalahan yang disebabkan oleh
komunikasi, kerusakan fisik, factor psikologis, dan interaksi dengan alat
mesin.
2. Latent Failure : Kegagalan atau kesalahan oleh organisasi atau lembaga
perusahaan, sistem manajemen, prosedur, tujuan, sasaran, peraturan dan
hokum.
 BAB III
METODOLOGI PRAKTIKUM
3.1 Studi Kasus
 Kecelakaan Kerja 3 Pegawai Pabrik Tertimpa Bongkahan Es di Medan,
1 Tewas | Yudha Bahar - Kamis, 19 November 2020 - 14:41 WIB
MEDAN, iNews.id - Kecelakaan kerja terjadi di pabrik es krim yang berlokasi
di Medan Deli, Kota Medan, Sumatera Utara, Kamis (19/11/2020) siang. Dalam
kejadian ini, satu orang tewas dan dua terluka. Informasi dirangkum iNews,
identitas korban luka yakni Diki (25) dan Agus (30). Keduanya masih menjalani
perawatan intensif di salah satu rumah sakit di Medan. Sementara korban tewas
bernama Gunawan (43) warga yang tinggal di Jalan Alfaka Raya, Kelurahan
Tanjung Mulia Hilir, Kecamatan Medan Deli.
Pantauan di lokasi, suasana duka tampak menyelimuti rumah duka. Keluarga
terpukul dan menangis sedih di samping jenazah yang masih diperiksa tim inafis
Polrestabes Medan. Keterangan saksi, kronologi kecelakaan kerja ini bermula saat
para pegawai ini sedang membersihkan salah satu lemari yang penuh dengan
bongkahan es dan hanya ditahan menggunakan kayu. Namun tiba-tiba bongkahan
tersebut menimpa korban bersama dua rekannya.
"Soal persisnya seperti apa kami tidak tahu. Kami hanya dengar suara jeritan
dan ketika itu melihat para korban sudah tertimpa. Ada tiga korban, satu orang
meninggal dunia," ujar Juriati,warga di sekitar lokasi pabrik es tersebut.
Dugaan sementara, kayu penyangga patah hingga bongkahan itu menimpa
ketiga pekerja. Korban tewas luka serius di bagian kepala dan lengan. Saat ini,
petugas Polsek Medan Labuhan telah memasang garis polisi di lokasi pabrik es
tersebut. Kasus ini masih diselidiki untuk mengungkap memastikan murni
kecelakaan kerja atau ada faktor lain.
3.2 Langkah Analisis
1. Asumsi
A. Manajemen
- Manajemen tidak memberikan APD yang sesuai standar
- Manajemen kurang teliti dalam melakukan inspeksi keadaan lingkungan
kerja
B. Pekerja Keseluruhan
- Kurangnya kesadaran para pekerja terhadap keselamatan dalam bekerja
C. Korban
- Korban bekerja dalam keadaan yang tidak fokus
- Korban tidak menggunakan APD yang sesuai
D. Supervisor
- Saat pekerja melakukan pekerjaan, supervisor tidak ada di tempat kerja
- Supervisor tidak memantau pekerjaan pekerjanya dan lingkungan tempat
kerja.
E. Teman Pekerja
- Teman pekerja tidak saling mengingatkan untuk menggunakan APD yang
sesuai dan juga tidak saling focus dan berhati-hari dalam bekerja.
2. Urutan Peristiwa
a. Urutan Kejadian

Para pekerja Pekerja Diki, Agus, Gunawan, dan pekerja

datang di tempat lain memasuki area kerja dan melakukan
kerja briefing dengan berdoa bersama saja

Ketiga pekerja memasuki

dan mulai membersihkan Pekerja Diki, Agus,dan Gunawan
lemari penyimpanan es melakukan pekerjaannya

Ketiga pekerja mengalami

Tiba-tiba sanggahan kayu
yang menyangga balok es
patah dan bongkahan es
terjatuh
Dilaporkan bahwa Gunawan
sudah tidak bernyawa, serta
Diki dan Agus mengalami
luka yang parah.
kecelakaan kerja, Gunawan dan
yang lain tertimpa bongkahan
es. Dan sebagian lemari
penyimpanan mengalami
kerusakan
Pekerja lain melaporkan adanya
kecelakaan kerja dan memanggil
ambulance

Keduanya masih menjalani Keluarga Gunawan terpukul dan

perawatan intensif di salah menangis sedih di samping
satu rumah sakit di Medan. jenazah yang masih diperiksa
tim inafis Polrestabes Medan.
Korban tewas luka serius di
bagian kepala dan lengan.
b. Jumlah Kerusakan
Manusia : Satu orang tewas dan dua orang terluka.
Alat : Lemari penyimpanan dan Kayu penyangga.
 c. Tipe Kecelakaan
 Kecelakaan diatas termasuk dalam kecelakaan tertimpa objek.
Bukan hanya di lingkungan kerja dengan konsep pabrik saja,
kecelakaan kerja berupa tertimpa objek bisa terjadi di manapun. Bahkan,
objek yang jatuh dari bagian atas lemari bisa menyebabkan cedera apabila
terjadi tanpa ada antisipasi sebelumnya. Untuk itu, penting menyediakan
tempat penyimpanan yang memadai serta cara penyusunan yang tidak
membahayakan. (Azelia Trifiana, 2020)
d. Apakah ada Barang-Barang yang Berbahaya
- Bongkahan es yang keras dan ada beberapa bagian yang tajam dan runcing.
3. Faktor Pemicu Langsung
1) Hazard Equipment
 Terdapat bagian dari kayu yang dapat membahayakan, seperti bagian yang
runcing dan keras.
4. Faktor Pemicu Tidak Langsung
1) Unsafe Action
 Pekerja bekerja dalam keadaan yang tidak focus dan kurang konsentrasi.
 Pekerja tidak menggunakan APD yang sesuai dan kurang lengkap
2) Unsafe Condition
 Tidak dilakukan pengecekan keadaan lingkungan kerja sebelum
melakukan pekerjaan.
5. Basic Cause
1) Manajemen
 Manajemen tidak menyediakan APD yang sesuai dan kurang lengkap
 Manajemen kurang teliti dalam melakukan inspeksi keadaan
lingkungan kerja
2) Personal
 Supervisor tidak melakukan pengawasan saat pekerja sedang
melakukan pekerjaannya dan lingkungan kerja kurang diperhatikan.
 Supervisor tidak memberikan safety induction atau safety briefing.
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. HASIL

MEMASUKKAN KE DALAM BAGAN ANALISIS DARI SETIAP KASUS KE

BAGAN MATODE NYA

4.2. PEMBAHASAN

1. SEBUTKAN AKAR MASALAH DARI TERJADINYA KASUS

2. SEBUTKAN REKOMENDASI YANG HARUS DILAKUKAN DARI TIAP

- Basic cause

- Indirect cause

- Direct cause
 DAFTAR PUSTAKA

Yudha Bahar (2020). Kecelakaan Kerja 3 Pegawai Pabrik Tertimpa Bongkahan Es di

Medan, 1 Tewas.

Ratriwardhani, R. A. (2020). ANALISIS KECELAKAAN KERJA DENGAN

MENGGUNAKAN METODE HFACS PADA PT. X. Medical Technology and
Public Health Journal, 4(1), 79-90.

Asshidiqi, Abi. Puspitasari, N, B. Analisis Traffic Accident di Industri Tambang Batu

Bara dengan Metode Human Factor Analysis an Classification System – mining
Industry (HFACS - MI) (Studi Kasus di PT X Rantau Distrik KCMB). Semarang :
Universitas Diponegoro

Iftikar Z. Sutalaksana, Putra A.R. Yamin. 2017. Studi Faktor Sistem Supra pada
Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Bandung : Teknik
Industri Institur Teknologi Bandung

Azelia Trifiana (2020). 7 Jenis-Jenis Kecelakaan Kerja yang Umum Terjadi,

Bagaimana Mengantisipasinya?