LAPORAN PRAKTIKUM STUDI KASUS HFACS

ANALISA DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Oleh:
Meyco Putra Herwanto, 0521040055

TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
2022
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.1.1 Metode HFACS

Kemajuan teknologi dalam industri menuntut kita untuk berpikir kedepan

mengikuti kemajuan teknologi tersebut, khususnya dalam segi keselamatan
dan kesehatan kerja. Untuk mengimplementasikan keselamatan dan kesehatan
kerja diperlukan pengetahuan mengenai analisa dan investigasi bahaya yang
dapat timbul dalam suatu proses produksi.

Bahaya akan selalu ada dan tidak dapat dihilangkan, namun dapat
diminimalisir kerusakan dan kemungkinan terjadinya. Kecelakaan dalam
industri sesungguhnya merupakan hasil akhir dari suatu aturan dan kondisi
kerja yang tidak aman (ILO, 1989:15).

Kecelakaan dapat kita minimalisir dampak dan kemungkinan terjadinya

dengan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab terjadinya suatu kecelakaan,
berbagai macam metode dapat kita gunakan dalam analisa dan investigasi
tersebut salah satunya adalah Human Factors Analysis and Classification
System (HFACS).

HFACS merupakan pengembangan dari Swiss Cheese Model yang

dikembangkan oleh Reason pada tahun 1990. Keunggulan model ini dapat
menganalisa kecelakaan dalam beberapa tahun, selain itu metode ini juga
dapat mengetahui penyebab lain kecelakaan selain dari human error (Prayogi
Putroadi , Agung Nugroho , Mey Rohma Dhani 29-30)
HFACS sendiri adalah faktor kesalahan disebabkan oleh manusia yang
menganalisa empat tahap kegagalan dimana kegagalan tersebut menyebabkan
insiden sekaligus model penyebab terjadinya kecelakaan yang menyatakan bahwa
kecelakaan akan terjadi dimana ada gangguan interaksi antara komponen pada suatu
proses produksi, model yang dimodifikasi oleh James Reason tersebut disebut swiss
cheese model of humanerror , dimana ada empat tahap kegagalan manusia yang
dapat mengakibatkan kecelakaan.
 1.1.2 Kronologi Kejadian
Pada pertengahan tahun 2021,seorang pekerja PT Nusantara Plywood meninggal
dunia usai mengalami kecelakaan kerja di pabrik yang berada di Jalan Raya Dharmo
Sugondo, Kecamatan Kebomas. Korban warga Kecamatan Cerme yang bekerja di bagian
Glue Spreader.
Saat kejadian, korban tengah melakukan pembersihan mesin roll spreader.
Tiba-tiba tubuh korban ikut masuk ke dalam mesin tersebut dan meninggal seketika.

Korban berinisial A yang diperkirakan masih muda itu menghembuskan napas

terakhir pada Sabtu (3/7/2021) pukul 10.00 pagi.
Kapolres Gresik AKBP Arief Fitrianto membenarkan adanya kecelakaan kerja yang
menewaskan pekerja itu.
Pihaknya tengah melakukan penyelidikan di lokasi kejadian yang berada di dalam
perusahaan. "Sudah dalam penanganan kami, saat ini kami sedang penyelidikan dan olah
TKP," ucapnya, Minggu (4/7/2021).

Polisi masih belum bisa memastikan penyebab insiden tersebut human error atau
kesalahan teknis.
Dia juga enggan berandai-andai, apakah ada kelalaian atau kesalahan teknis di dalam
perusahaan. "Masih dalam penyelidikan," tegasnya.
Polisi juga sudah mendatangi lokasi kejadian dan memasang garis polisi di lokasi kejadian.
Sementara itu pihak perusahaan belum memberikan penjelasan terkait kasus kecelakaan
kerja ini.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana alur investigasi analisis kecelakaan kerja dengan metode HFACS?
2. Bagaimana hasil analisis kecelakaan kerja dengan metode HFACS yang telah
diperoleh?
3. Bagaimana rekomendasi yang dapat diberikan berdasarkan kasus kecelakaan yang
terjadi?

1.3 Tujuan Masalah

1. Mengetahui alur investigasi analisis kecelakaan kerja dengan metode HFACS
2. Mengetahui hasil analisis kecelakaan kerja dengan metode HFACS yang telah
diperoleh
3. Mengetahui rekomendasi yang dapat diberikan berdasarkan kasus kecelakaan yang
terjadi
 BAB II

DASAR TEORI

2.1 Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)

Metode Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) adalah suatu
alat analisa kecelakaan yang digunakan untuk menganalisa suatu kecelakaan pada aspek
Human Factor. Metode ini dikembangkan oleh Wiegmann dan Shappell pada tahun 2003.
Metode ini didasarkan oleh model Swiss Cheese. Hasil analisis kecelakaan menggunakan
metode HFACS, telah dibuktikan bahwa kecelakaan yang terjadi dikarenakan adanya
kegagalan pada tindakan unsafe acts yaitu kesalahan yang terjadi karena skill, kesalahan
pengambilan keputusan, salah persepsi, pelanggaran yang dilakukan secara rutin,
pelanggaran luar biasa. Berikutnya, kegagalan pada preconditions for unsafe acts yaitu
lingkungan fisik, lingkungan kerja (teknologi), crew resource management, mental yang
merugikan perusahaan, fisik yang merugikan perusahaan. Selanjutnya, pada tahapan unsafe
supervisory yaitu pengawasan yang tidak memadai, pengawasan yang gagal untuk
mengetahui masalah, pelanggaran pengawasan. Yang terakhir Organizational Influences
yaitu budaya, proses operasional, dan manajemen sumberdaya

Gambar 2.1 Kerangka HFACS

2.2 Swiss Cheese Theory

Swiss cheese theory adalah metode penyebab kecelakaan yang dikembangkan

oleh psikologi Inggris James T. Reason pada tahun 1990 dan dipakai di bidang
kedokteran, keamanan penerbangan, dan pelayanan emergency. Disebut Swiss Cheese
karena model ini menggambarkan sebuah sistem dengan gambar keju Swiss yang
berlubang-lubang dan di taruh berjejer setelah dipotong potong. Setiap lubang dari keju
menggambarkan kelemahan manusia atau sistem dan terus-menerus berubah bervariasi
besar dan posisinya. Berbagai kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat bila
membuat beberapa lubang yang berada di garis lurus sehingga transparan yang
menggambarkan sebuah kecelakaan.

Gambar 2.2 Swiss Cheese Model

 2.3 Mesin Glue Spreader plywood
Mesin glue spreader plywood ideal adalah mesin yang digunakan untuk melaburi
veneer short core ke veneer yang lainnya pada proses pembuatan plywood ideal.
Glue spreader merupakan mesin yang digunakan untuk melaburkan lem pada veneer yang
masuk ke roll glue spreader dalam proses pelapisan plywood dengan perekat lem tvpe tertentu

Mesin glue spreader yang digunakan pada proses pembuatan plywood di line utama menggunakan mesin
glue spreader 9 feet dan mesin glue spreader 5 feet memperhitungkan keperluan kapasitas hot press
terpasang pada line utama

Mesin glue spreader masing masing dilengkapi dengan :

1. 2 doctor roll
2. 2 rubber roll
3. Table lifter input
4. Table lifter output
5. Roll konveyor pada mesin glue spreader 9 fit
6. Rantai konveyor pada mesin glue spreader 5 fit
7. Bak penampung lem
8. Penampungan sirkulasi lem
9. Selobang input
10. Selobang output

Pembagian kerja mesin glue spreader pada line utama berdasakan 2 mesin glue spreader yang
digunakan :
• Mesin glue spreader 9 fit digunakan untuk proses pembuatan plywood inti
• Mesin glue spreader 5 fit digunakan untuk proses pembuatan plywood lapis face
back
Jadi untuk mengimbangi kapasitas hot press perlu disiapkan kecukupan bahan plywood dari cold
press dan kecukupan cold press akan mengharap suply bahan plywood dari glue spreader

. Gambar 2.2 Mesin Glue Spreader

 BAB III
METODOLOGI PRAKTIKUM

3.1 Studi Kasus

Seorang Karyawan Perusahaan di Gresik Meninggal Setelah Alami
Kecelakaan Kerja
Senin, 5 Juli 2021 08:35 WIB

Seorang pekerja PT Nusantara Plywood meninggal dunia usai mengalami

kecelakaan kerja di pabrik yang berada di Jalan Raya Dharmo Sugondo, Kecamatan
Kebomas. Korban warga Kecamatan Cerme yang bekerja di bagian Glue Spreader.
Saat kejadian, korban tengah melakukan pembersihan mesin roll spreader.
Tiba-tiba tubuh korban ikut masuk ke dalam mesin tersebut dan meninggal seketika.

Korban berinisial A yang diperkirakan masih muda itu menghembuskan napas

terakhir pada Sabtu (3/7/2021) pukul 10.00 pagi.
Kapolres Gresik AKBP Arief Fitrianto membenarkan adanya kecelakaan kerja yang
menewaskan pekerja itu.
Pihaknya tengah melakukan penyelidikan di lokasi kejadian yang berada di dalam
perusahaan. "Sudah dalam penanganan kami, saat ini kami sedang penyelidikan dan olah
TKP," ucapnya, Minggu (4/7/2021).

Polisi masih belum bisa memastikan penyebab insiden tersebut human error atau
kesalahan teknis.
Dia juga enggan berandai-andai, apakah ada kelalaian atau kesalahan teknis di dalam
perusahaan. "Masih dalam penyelidikan," tegasnya.
Polisi juga sudah mendatangi lokasi kejadian dan memasang garis polisi di lokasi
kejadian.
Sementara itu pihak perusahaan belum memberikan penjelasan terkait kasus kecelakaan
kerja ini.
3.2 Langkah Analisis
3.2.1 Asumsi
1. Ahli K3, dikarenakan tidak melakukan lock out take out pada saat
pekerja membersihkan mesin roll spreader
2. Pekerja, pekerja kelelahan dan mengantuk dikarenakan kemarin dia
lembur kemudian besoknya dia shift pagi
3. Supervisor, tidak melakukan pengawasan di lapangan.
4. Inspector, tidak memperhatikan lingkungan kerja yang tidak aman sehingga
menimbulkan accident.
3.2.2 Urutan Peristiwa
1. Urutan Peristiwa

Pada saat mesin Pekerja melakukan Pekerja tidak Tubuh korban

menyala pembersihan mesin menyadari masuk ke
glue roll spreader bahwa mesin dalam mesin
menyala roll spreader

Pekerja
meninggal
dunia

2. Jumlah Kerusakan
Jumlah kerusakan pada peristiwa tersebut ditinjau dari 3 hal. Sisi manusia,
sisi mesin dan sisi lingkungan sekitarnya :
a. Sisi manusia : Pekerja meninggal dunia
b. Sisi mesin : Mesin harus di matikan
c. Sisi lingkungan sekitar : Pemberhentian pengoperasian pabrik yang
mengakibatkan kerugian materiil
3. Tipe Kecelakaan
Tipe kecelakaan yang diakibatkan fatal,karena mengakibatkan pekerja
meninggal dunia
4. Potensi berbahaya
• Putaran mesin
3.2.3 Faktor Pemicu Langsung
Faktor pemicu terjadinya kecelakaan adalah mesin roll spreader yang masih
menyala.

3.2.4 Faktor Pemicu Tidak Langsung

Faktor lain yang juga menjadi alasan terjadinya kecelakaan kerja adalah
pekerja tidak fokus saat melakukan pekerjaan yang menyebabkan pekerja tidak
sadar bila mesin belum dimatikan yang mengakibatkan tubuh korban masuk
kedalam mesin dan mengakibatkan pekerja meninggal dunia.

3.2.5 Basic Cause

Faktor lain yang juga menjadi alasan terjadinya kecelakaan kerja adalah tidak
adanya pengawasan dilapangan yang menyebabkan mesin tidak dimatikan saat
dibersihkan
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil
4.1.1 Organizational Influences

Organizational
Influences

Resource Organizational Organizational

Management Climate Process

Human : Structure :
Kurang sadar Struktur sudah Operation : Melakukan
akan budaya K3 jelas pengoperasian secara tidak
aman

Policies : Kurangnya
Budget: pengertian K3 pada
Minimnya biaya pekerja Procedure: Tidak adanya
yang dikeluarkan SOP pekerjaan
manajemen

Culture : Pekerja
kurang sadar budaya Oversight: Pekerja lalai dan
Equipment : Mesin K3 mengabaikan aturan yang ada
jadi rusak,dan
perusahaan jadi
rugi
 4.1.2 Unsafe Supervision

Unsafe
Supervision

Inadequate Planned Inappropiate Failed To Correct Supervisory

Supervision Operation Known Problem Violations

Risk Without Failure To

Failure Benefit: Dengan Correct Not Adhering To
Administer menyuruh orang Inappropriate Rules And
Proper Training: yang tidak ahli Behavior: Regulations:
Supervisor gagal dalam pekerjaan Supervisor tidak Sebagaimana
untuk memberikan tersebut berada di peraturan berlaku
pekerja pedoman tempatnya seorang supervisor
berupa maintance No Risk sehingga tidak harus melakukan
ke mesin dalam Assessment: Tidak tahu apabila ada pengawasan penuh di
waktu tertentu dilakukan pekerja yang area kerja disaat jam
perencanaan kecelakaan yang kerja berlangsung
mengenai bahaya mengakibatkan dan dalam kasus ini
Lack Of Professional yang dapat terjadi meninggal dunia supervisor tidak
Guidance: Supervisor berada di tempat
meninggalkan kejadian disaat
tanggung jawabnya kecelakaan kerja
mengawasi para Improper Work Failure To Correct A terjadi
pekerja Tempo: Pekerja Safety Hazard:
dalam keadaan lelah Supervisor tidak
dan ngantuk mengetahui bahwa
pekerja tersebut
kelelahan atau Willfull
mengantuk dikarenakan Disregard For
supervisor tidak ada Authority By
dilokasi saat kejadian Supervision:
Supervisor yang
meremehkan tugas
yang telah
diberikan,terbukti
No Risk Assessment: dari
Tidak dilakukan ditinggalkannya
perencanaan mengenai area kerja yang
bahaya yang dapat terjadi seharusnya
diawasi
 4.1.3 Precondition For Unsafe Act

Precondition For Unsafe Act

Situational Factors Condition Of Operators Personel Factor

Mental States: Kondisi korban pada Communication,Coordination &

Tools/Technology:
Peralatan mesin di pabrik
tersebut tidak berfungsi
akibat kecelakaan kerja
tadi dan membutuhkan
maintenance segera
karena dilihat dari
kondisinya sudah rusak
dan berpotensi
membahayakan
hari itu yang lelah dan ngantuk
akibat kemarin kerja lembur yang
mengakibatkan pekerja kurang fokus
dalam melakukan pekerjaannya.
Physicological States: Kondisi korban
yang kelelahan dan mengantuk
mengakibatkan fisiknya mudah lelah Fitness For Duty: Korban yang sudah
sehingga mempengaruhi tingkat
kefokusan dalam melakukan
pekerjaan
Planning: Tidak adanya koordinasi
antar pihak sehingga terjadi miss
dalam area pabrik, ketika korban
melakukan pekerjaanya tidak
mengetahui secara detail apa saja
bahaya pada mesin tersebut
kelelahan karena kemarin korban
sudah lembur dan keesokan harinya
masuk shift pagi

Physical/Mental Limitation: Korban

bekerja melebihi batas waktu yang
seharusnya,dan berakibat kepada pekerja
tersebut menjadi kelelahan dan mengantuk
yang menjadikan faktor dalam
menurunnya kondisi sang pekerja
 4.1.4 Unsafe Act

Unsafe Act

Errors Violations

Decision Errors: Korban terlalu Routine Violation: Terlalu

memaksakan keadaannya dan memaksakan diri karena pekerja
memaksa dirinya untuk bekerja di terbiasa lembur yang mengakibatkan
mesin yang berbahaya pekerja lalai

Expectional Violation: Pekerja

Perceptual Errors: Perkiraan dari melakukan pekerjaan tanpa adanya
korban bahwa dia tidak mengantuk pengawasan dari HSE Supervisor
dalam melaksanakan pekerjaannya
4.2. Pembahasan
4.2.1. Analisis kecelakaan menggunakan metode HFACS
1. Organizational Influences

a. Resource Management

Kurang sadar akan budaya K3 hal ini dikarenakan minimnya biaya

yang dikeluarkan oleh manajemen untuk melakukan training kepada
para pekerja yang bilamana terjadi kerusakan mesin perusahaan menjadi
rugi

b. Organizational Climate

Struktural yang ada di perusahaan ini sudah jelas tetapi kurangnya

pengertian K3 pada pekerja kemudian masih kurangnya kebijakan yang
spesifik terhadap mesin-mesin yang menjadi jobdesknya masing-
masing. Untuk budaya K3 juga harus lebih diterapkan supaya sifat-sifat
yang menyepelekan bisa dihilangkan dan membuat lingkungan kerja
menjadi lebih aman.

c. Organizational Process

Melalakukan pengoperasian secara tidak aman dan juga

perusahaan harus menerapkan SOP sesuai peraturan yang berlaku dan
untuk oversight pekerja yang lalai dan mengakibatkan aturan yang ada
2. Unsafe Supervision

a. Inadequate Supervision

Supervisor gagal dalam memberikan tpekerja pedoman berupa

maintenance ke mesin dalam waktu tertentu raining agar proses
produksi dapat berjalan dengan lancar,ketika pekerja membersihkan
salah satu mesin, Supervisor juga melakukan kesalahan yaitu
meninggalkan area kerjanya dan sibuk mengurusi hal lain.

b. Planned Inapropriate Operation

Seharusnya supervisor mengetahui dari awal bahwa pekerja yang

disuruhnya ialah orang yang sesuai dengan bidangnya dan peraturan
tentang jam kerja harusnya lebih diterapkan lagi sesuai peraturan yang
berlaku tentang jam kerja dan kerja lembur supaya tidak terjadi
kecelakaan selanjutnya.

c. Failed to Correct Known Problem

Kesalahan yang terdapat pada supervisor yang dimana supervisor

tidak berada pada tempat kerjanya sehingga ia tidak tahu apabila ada
pekerja yang kecelakaan yang mengakibatkan meninggal dunia,dan
Supervisor tidak mengetahui bahwa pekerja tersebut kelelahan atau
mengantuk dan tidak dilakukan perencanaan mengenai bahaya yang
dapat terjadi yang mengakibatkan hal yang fatal.

d. Supervisory Violations

Sebagaimana peraturan berlaku seorang supervisor harus

melakukan pengawasan penuh di area kerja disaat jam kerja
berlangsung dan dalam kasus ini supervisor tidak berada di tempat
kejadian disaat kecelakaan kerja terjadi dan Supervisor yang
meremehkan tugas yang telah diberikan,terbukti dari ditinggalkannya
area kerja yang seharusnya diawasi.
3. Preconditions For Unsafe Acts

a. Situational Factor

Peralatan mesin di pabrik tersebut tidak berfungsi akibat

kecelakaan kerja tadi dan membutuhkan maintenance segera karena
dilihat dari kondisinya sudah rusak dan berpotensi membahayakan

b. Condition of Operators

Kondisi korban pada hari itu yang lelah dan ngantuk akibat
kemarin kerja lembur yang mengakibatkan pekerja kurang fokus
dalam melakukan pekerjaannya dan korban bekerja melebihi batas
waktu yang seharusnya

c. Personel Factor

Ketika korban melakukan pekerjaanya tidak mengetahui secara

detail apa saja bahaya pada mesin tersebut dan faktor lain Korban yang
sudah kelelahan karena kemarin korban sudah lembur dan keesokan
harinya masuk shift pagi

4. Unsafe Act

a. Errors

Korban terlalu memaksakan dan pada saat itu korban kelelahan dan
mengantuk dalam bekerja (tidak fokus) yang mengakibatkan hal yang
fatal.

b. Violations

Terlalu memaksakan diri ketika bekerja dan pekerja melakukan

pekerjaan tanpa adanya pengawasan dari HSE Supervisor
4.2.2. Rekomendasi yang perlu dilakukan

1. Basic Cause

• Mulai melakukan pelatihan-pelatihan kepada para pekerja

terkait mesin-mesin yang ada di pabrik

• Membangun budaya K3 yang baik di tempat kerja dengan cara

edukasi dan betapa pentingnya melaksanakan K3 di tempat
kerja

• Memperketat pengawasan dalam setiap pekerja dalam

melakukan tugasnya, terutama pada supervisor

2. PIndirect Cause (faktor pemicu tidak langsung)

• Memberi safety sign pada mesin-mesin yang sudah rusak atau

yang berpotensi menimbulkan bahaya

• Membersihkan mesin-mesin secara rutin agar tidak rusak

3. Direct Cause (faktor pemicu langsung)

Faktor lain yang juga menjadi alasan terjadinya kecelakaan

kerja adalah pekerja tidak fokus saat melakukan pekerjaan yang
menyebabkan pekerja tidak sadar bila mesin belum dimatikan yang
mengakibatkan tubuh korban masuk kedalam mesin dan mengakibatkan
pekerja meninggal dunia.

BAB V
 KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan analisis dan investigasi yang dilakukan, diperoleh kesimpulan

1. Melakukan analisis dan investigasi kecelakaan melalui alur ivestigasi

Organizational Influences kemudian ke Unsafe Supervision ke Preconditions of
Unsafe Acts ke Unsafe Acts dilakukan secara bertahap di suatu lingkungan kerja

2. Hasil dari melakukan investigasi dari kasus ini adalah yang pertama pekerja
kelelahan dan mengantuk saat bekerja dikarenakan kemarin pekerja tersebut
lembur dan besoknya pekerja tersebut masuk shift pagi ditambah supervisor yang
tidak melakukan pekerjaannya dengan semestinya dari banyaknya penyimpangan
yang terjadi maka tidak heran jika terjadi sebuah accident

3. Rekomendasi yang diberikan sesuai dengan hierarki pengendalian bahaya :

- Eliminasi, tidak bisa dilakukan dikarenakan mesin harus digunakan untuk

keberlangsungan proses produksi

- Substitusi, tidak ada yang diganti dalam proses kerja tersebut

- Engineering Control, memberikan pengaman lebih ketat pada pekerja apabila

hal-hal yang tidak diinginkan terjadi

- Administration Control, membuat kebijakan tentang jam kerja agar sesuai

dengan peraturan yang berlaku, memberikan sanksi kepada pengawas jika tidak
melakukan jobdesknya atau menyimpang dari jobdesknya.

- APD, wajib dipakai di area kerja

 Daftar Pustaka

Prayogi Putroadi, Agung Nugroho, Mey Rohma Dhani. Analisis

Penyebab Kecelakaan Kerja Dengan Metode Human Factor Analysis
and Classification System di perusahaan Fabrikator Pipa : Politeknik Perkapalan
Negeri Surabaya.

Seorang Karyawan Perusahaan di Gresik Meninggal Setelah Alami

Kecelakaan Kerja
https://m.tribunnews.com/amp/regional/2021/07/05/seorang-karyawan-
perusahaan-di-gresik-meninggal-setelah-alami-kecelakaan-kerja

Ayu, Ratna Ratriwardhani. 2020. ANALISIS KECELAKAAN

KERJA DENGAN MENGGUNAKAN METODE HFACS PADA PT. X.
Surabaya : Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya.

Fahid, Mohammad., Nia Budi Puspitasari., dan Rani Rumita. 2015.

Analisis Kecelakan Kerja dengan Menggunakan Metode Human Factor
Analysis and Classification System (HFACS) dan 5WHYS di Divisi
Stamping PT.Mekar Armada Jaya. Semarang : Universitas Diponegoro.

Rahmawati, D. A., Handoko, L. & Disrinama, A. M., n.d. ANALISIS

KECELAKAAN PADA PEKERJAAN MAINTENANCE
MENGGUNAKAN HUMAN FACTORS ANALYSIS and
CLASIFICATION SYSTEM. Issue 6, pp. 377-382.