TEORI DOMINO KECELAKAAN KERJA

BESERTA CONTOH ANALISA KASUSNYA

Empat Pekerja Tersiram Air Panas di Pabrik Gula Rafinasi PT Darma Pala Usaha
Sukses Cilacap Di Provinsi Jawa Tengah
1. Kronologis Kasus Kecelakaan Kerja:
Empat pekerja cleaning servis di pabrik gula Rafinasi PT Darma Pala Usaha Sukses,
Cilacap, Jawa Tengah, Rabu (29/07/09), tewas setelah tersiram air panas didalam tangki. Satu
pekerja lainnya selamat namun mengalami luka parah. Diduga kecelakaan ini akibat operator
kran tidak tahu masih ada orang di dalam tangki. Pihak perusahaan terkesan menutup-nutupi
insiden ini.
Peristiwa tragis di pabrik gula Rafinasi PT Darma Pala Usaha Sukses yang ada di
komplek Pelabuhan Tanjung Intan Cilacap ini terjadi sekitar pukul 10.00 WIB. Musibah
bermula saat 5 pekerja tengah membersihkan bagian dalam tangki gula kristal di pabrik
tersebut. Tiba-tiba kran yang berada di atas dan mengarah kedalam tangki mengeluarkan air
panas yang diperkirakan mencapai 400 derajat Celsius. Akibatnya, keempat pekerja yang ada
didalamnya tewas seketika dengan kondisi mengenaskan karena panasnya uap.
Para korban yang tewas semuanya warga Cilacap yakni Feri Kisbianto, Jumono, Puji
Sutrisno dan Kasito. Sedangkan pekerja yang bernama Adi Purwanto berhasil
menyelamatkan diri, namun mengalami luka parah.
Menurut salah seorang rekan pekerja, air panas tersebut mengucur ke dalam tangki
setelah tombol kran dibuka oleh salah seorang karyawan pabrik. Diduga operator kran tidak
mengetahui jika pekerjaan didalam tangki tersebut belum selesai.
Hingga saat ini belum diperoleh keterangan resmi terkait kecelakaan kerja tersebut,
karena semua pimpinan di Pabrik PT Darma Pala Usaha Sukses berusaha menghindar saat
ditemui wartawan. Sementara polisi juga belum mau memberikan keterangan atas musibah
tersebut. (Nanang Anna Nur/Sup).

2. Analisis Kasus Berdasarkan Teori Domino Heinrich

a. Kesalahan Manusia
Menurut saya, jika ditinjau dari faktor penyebab kecelakaan kerja, penyebab dasar
kecelakaan kerja adalah human error. Dalam hal ini, kesalahan terletak pada operator kran.
Dikarenakan, petugas operator yang kurang teliti dalam melakukan pekerjaannya, hal ini
 tentunya dipengaruhi oleh rendahnya pengawasan terhadap pelaksanaan setiap proses kerja,
sehingga menyebabkan sang operator tidak mengetahui bahwa didalam tangki mesin tersebut
masih terdapat beberapa orang pekerja yang masih belum selesai dalam melakukan
pekerjaanya didalam tangki tersebut. Menanggapi kecelakaan yang telah menewaskan empat
orang tersebut, seharusnya sang operator kran bersikap lebih hati-hati serta teliti yaitu dengan
benar-benar memastikan bahwa tangki gula krsital tersebut telah kosong serta aman dialirkan
air ke dalamnya, maka mungkin kecelakaan kerja tersebut tidak akan terjadi.
b. Tindakan & Kondisi Berbahaya ( unsafe act & unsafe condition)
Berdasarkan kasus tersebut, tindakan tidak aman dan berbahaya adalah dikarenakan
pekerja masih melakukan pekerjaan didalam tangki mesin tanpa ada pertanda atau simbol
yang mengindikasikan bahwa didalam tangki masih terdapat pekerja yang masih melakukan
pekerjaaanya. Ditambah lagi mengingat lemahnya pengawasan dan penerapan SMK3 ini
menyebabkan faktor potensial bahaya semakin besar. Melihat mesin tangki yang digunakan
ini merupakan mesin otomatis yang jika ditekan saja tombol power, maka air panas akan
otomatis masuk memenuhi isi tangki mesin tersebut, ini menjadikan faktor resiko bahaya
yang amat besar dapat terjadi pada pekerja apabila tidak dilakukan sebuah sistem pengawasan
terhadap pelaksanaannya.
Untuk itu, Selain dari faktor kurangnya pengawasan manajemen dalam bidang kesehatan,
keselamatan, dan keamanan pada perusahaan tersebut. Sistem manajemen yang baik
seharusnya lebih ketat pengawasannya terhadap alat ini menyadari alat ini memiliki risiko
yang besar untuk menghasilkan loss atau kerugian. Beberapa tindakan manajemen yang bisa
dilakukan adalah dengan meletakkan kamera-kamera di dalam alat tersebut sehingga operator
kran dapat memastikan bahwa di dalam tangki benar-benar tidak ada orang. Kemudian,
apabila teknologi yang lebih canggih dapat diterapkan di sana, maka pada tangki tersebut
dapat dipasang sebuah alat pendeteksi di mana apabila di dalam tangki masih terdapat orang
atau benda asing, maka ada sebuah lampu yang menyala yang mengindikasikan di dalam
tangki tersebut terdapat orang atau benda asing.
c. Kecelakaan
Kecelakaan yang terjadi tentu tidak terlepas dari kelalaian si pekerja, baik petugas operator
maupun pekerja yang berada didalam tangki mesin tersebut. Seharusnya petugas operator
harus lebih teliti, memeriksa kembali, dan mengawasi setiap prosedur kerja yang sedang
dilaksanakan, sedangkan untuk pekerja yang berada didalam tangki mesin, seharusnya
member tanda bahwasanya didalam tangki mesin masih terdapat aktivitas kerja yang belum
selesai, sehingga kecelakaan seperti ini tidak terjadi.
d. Kerugian
Dari kecelakaan yang terjadi, banyak kerugian yang ditimbulkan, diantaranya adalah
kerugian dari pekerja itu sendiri yang menjadi korban kelalaian dalam melakukan pekerjaan
yang berujung hilangnya nyawa. Sedangkan bagi setiap perusahaan, pekerja merupakan aset
berharga yang harus dijaga kesehatan dan keselamatannya, namun dari kejadian tersebut
perusahaan juga mengalami banyak kerugian, selain kehilangan karyawan yang dapat
diandalkan, perusahaan juga akan mengalami penurunan produktifitas hasil produksi yang
akan berdampak pada benefit perusahaan yang tentunya akan merugikan perusahaan itu
sendiri.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Heinrich, 98 persen kecelakaan

disebabkan oleh tindakan tidak aman. Maka dari itu, Heinrich menyatakan,
kunci untuk mencegah kecelakaan adalah dengan menghilangkan tindakan
tidak aman sebagai penyebab kecelakaan.

Teori Domino Heinrich oleh H.W. Heinrich, salah satu teori ternama yang
menjelaskan terjadinya kecelakaan kerja. Dalam Teori Domino Heinrich
terdapat lima penyebab kecelakaan, di antaranya:

1. Hereditas

Hereditas mencakup latar belakang seseorang, seperti pengetahuan yang

kurang atau mencakup sifat seseorang, seperti keras kepala.

2. Kesalahan manusia

Kelalaian manusia meliputi, motivasi rendah, stres, konflik, masalah yang

berkaitan dengan fisik pekerja, keahlian yang tidak sesuai, dan lain-lain.

3. Sikap dan kondisi tidak aman

Sikap/ tindakan tidak aman, seperti kecerobohan, tidak mematuhi prosedur

kerja, tidak menggunakan alat pelindung diri (APD), tidak mematuhi rambu-
rambu di tempat kerja, tidak mengurus izin kerja berbahaya sebelum memulai
pekerjaan dengan risiko tinggi, dan sebagainya.

Sedangkan, kondisi tidak aman, meliputi pencahayaan yang kurang, alat kerja
kurang layak pakai, tidak ada rambu-rambu keselamatan kerja, atau tidak
tersedianya APD yang lengkap.
4. Kecelakaan kerja

Kecelakaan kerja, seperti terpeleset, luka bakar, tertimpa benda di tempat

kerja terjadi karena adanya kontak dengan sumber bahaya.

5. Dampak kerugian

Dampak kerugian bisa berupa:

Pekerja: cedera, cacat, atau meninggal dunia

Pengusaha: biaya langsung dan tidak langsung
Konsumen: ketersediaan produk

Kelima faktor penyebab kecelakaan ini tersusun layaknya kartu domino yang
di berdirikan. Hal ini berarti, jika satu kartu jatuh, maka akan menimpa kartu
lainnya.

Menurut Heinrich, kunci untuk mencegah kecelakaan kerja adalah

menghilangkan sikap dan kondisi tidak aman (kartu ketiga). Sesuai dengan
analogi efek domino, jika kartu ketiga tidak ada lagi, seandainya kartu kesatu
dan kedua jatuh, ini tidak akan menyebabkan jatuhnya semua kartu.

Adanya Gap atau jarak dari kartu kedua dengan kartu keempat, jika kartu
kedua jatuh, ini tidak akan sampai meruntuhkan kartu keempat. Pada
akhirnya, kecelakaan (kartu keempat) dan dampak kerugian (kartu kelima)
dapat dicegah.

Untuk menguatkan Teori Domino Heinrich, konsep Piramida Kecelakaan juga

menjelaskan hal yang sama.

Tercatat kontribusi terbesar penyebab kecelakaan kerja adalah berasal dari

sikap dan kondisi tidak aman. Maka dari itu, untuk mengurangi kecelakaan
kerja dan risikonya bisa dilakukan pencegahan dengan meminimalisasi
tindakan dan kondisi tidak aman di tempat kerja, dengan cara:

1. Mengatur kondisi kerja sesuai peraturan perundangan

2. Standarisasi, terkait syarat-syarat keselamatan, seperti pemasangan
rambu-rambu keselamatan.
3. Pengawasan agar peraturan dipatuhi
4. Pelatihan terkait keselamatan untuk karyawan
5. Laporan mengenai kecelakaan kerja, meliputi jenis kecelakaan kerja,
jumlah kecelakaan kerja, kerugian akibat kecelakaan kerja, dan
sebagainya
6. Program penghargaan atas prestasi karyawan dalam meminimalisasi
kecelakaan kerja
7. Asuransi
8. Membuat program K3 di tingkat perusahaan

Salam safety!
By Safety Sign Indonesia

http://www.safetysign.co.id/news/159/Fakta-Mengejutkan-Teori-Domino-Heinrich-Tentang-
Kecelakaan-Kerja

Menurut teori domino effect kecelakaan kerja H.W Heinrich,

kecelakaan terjadi melalui hubungan mata-rantai sebab-akibat
dari beberapa faktor penyebab kecelakaan kerja yang saling
berhubungan sehingga menimbulkan kecelakaan
kerja (cedera ataupun penyakit akibat kerja / PAK) serta
beberapa kerugianlainnya.

Terdapat faktor-faktor penyebab kecelakaan kerja antara lain :

penyebab langsung kecelakaan kerja, penyebab tidak
langsung kecelakaan kerja dan penyebab dasar kecelakaan
kerja.

Termasuk dalam faktor penyebab langsung kecelakaan kerja

ialah kondisi tidak aman/berbahaya (unsafe condition) dan
tindakan tidak aman/berbahaya (unsafe action). Kondisi tidak
aman, beberapa contohnya antara lain : tidak dipasang
(terpasangnya) pengaman (safeguard) pada bagian mesin
yang berputar, tajam ataupun panas, terdapat instalasi kabel
listrik yang kurang standar (isolasi terkelupas, tidak rapi), alat
kerja/mesin/kendaraan yang kurang layak pakai, tidak
terdapat label pada kemasan bahan (material) berbahaya, dsj.
Termasuk dalam tindakan tidak aman antara lain :
kecerobohan, meninggalkan prosedur kerja, tidak
menggunakan alat pelindung diri (APD), bekerja tanpa
perintah, mengabaikan instruksi kerja, tidak mematuhi rambu-
rambu di tempat kerja, tidak melaporkan adanya kerusakan
alat/mesin ataupun APD, tidak mengurus izin kerja berbahaya
sebelum memulai pekerjaan dengan resiko/bahaya tinggi.

Termasuk dalam faktor penyebab tidak langsung kecelakaan

kerja ialah faktor pekerjaan dan faktor pribadi. Termasuk
dalam faktor pekerjaan antara lain : pekerjaan tidak sesuai
dengan tenaga kerja, pekerjaan tidak sesuai sesuai dengan
kondisi sebenarnya, pekerjaan beresiko tinggi namun belum
ada upaya pengendalian di dalamnya, beban kerja yang tidak
sesuai, dsj. Termasuk dalam faktor pribadi antara lain :
mental/kepribadian tenaga kerja tidak sesuai dengan
pekerjaan, konflik, stress, keahlian yang tidak sesuai, dsj.

Termasuk dalam faktor penyebab dasar kecelakaan kerja

ialah lemahnya manajemen dan pengendaliannya, kurangnya
sarana dan prasarana, kurangnya sumber daya, kurangnya
komitmen, dsb.

Menurut teori efek domino H.W Heinrich juga bahwa

kontribusi terbesar penyebab kasus kecelakaan kerja adalah
berasal dari faktor kelalaian manusia yaitu sebesar 88%.
Sedangkan 10% lainnya adalah dari faktor ketidaklayakan
properti/aset/barang dan 2% faktor lain-lain. Gambar di bawah
ialah ilustrasi dari teori domino effect kecelakaan kerja H.W.
Heinrich.
http://sistemmanajemenkeselamatankerja.blogspot.co.id/2013/09/penyebab-kecelakaan-kerja-
domino-effect.html