KESELAMATAN KERJA

Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Model)

Oleh:
Dewangga Lazuardi

101524253001

Adli Prasetyo

101524253008

Sisca Bangkit

101524253006

PROGRAM MAGISTER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2016
KESELAMATAN KERJA

Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Model)

A. Pengertian Kecelakaan Kerja

Pengertian kecelakaan kerja berdasarkan Frank Bird Jr dalam Budi (2008)
adalah kejadian yang tidak diingingkan yang terjadi dan menyebabkan kerugian pada
manusia dan harta benda. Ada tiga jenis tingkat kecelakaan berdarkan efek yang
ditimbulkan, yaitu 1) Accident adalah kejadian yang tidak diinginkan yang
menimbulkan kerugian baik bagi manusia maupun terhadap harta benda, 2) Incident
adalah kejadian yang tidak diinginkan yang belum menimbulkan kerugian, 3) Near
miss adalah kejadian hamper celaka dengan kata lain kejadian ini hamper
menimbulkan kejadian incident ataupun accident.
Sedangkan bedasarkan UU No.1 tahun 1970 kecelakaan kerja adalah suatu
kejadian yang tidak diduga semula dan tidak dikehendaki, yang mengacaukan proses
yang telah diatur dari suatu aktifitas dan dapat menimbulkan kerugian baik korban
manusia atau harta benda. Menurut UU No.3 tahun 1992 tentang jaminan sosial
tenaga kerja, kecelakaan kerja adalah kecelakaan terjadi dalam pekerjaan sejak
berankat dari rumah menuju tempat kerja dan pulang keruamah melalui jalan yang
biasa atau wajar dilalui. Lalu menurut PP No.44 tahun 2015 tentang penyelenggaraan
program jaminan kecelakaan kerja dan jaminan kematian, Kecelakaan Kerja adalah
kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang terjadi
dalam perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya dan penyakit yang
disebabkan oleh lingkungan kerja.
Berdasarkan pengertian tersebut kecelakaan kerja adalah suatu kejadian yang
jelas tidak dikehendaki dan seringkali tidak terduga semula yang dapat menimbulkan
kerugian baik waktu, harta benda atau properti maupun korban jiwa yang terjadi di
dalam suatu proses kerja industry atau yang berkaitan dengannya. Dengan demikian
kecelakaan kerja mengandung unsur-unsur sebagai berikut:

1. Tidak diduga semula, oleh karena dibelakang peritiwa kecelakaan tidak terdapat
unsur kesengajaan atau perencanaan.
2. Tidak diinginkan atau diharapkan, karena setiap peristiwa kecelakaan akan selalu
disertai kerugian baik fisik maupun mental.
3. Selalu menimbulkan kerugian dan kerusakan, yang sekurang-kurangnya
menyebabkan gangguan proses kerja.
B. Kategori Kecelakaan
Lebih lanjut, pada pelaksanaannya kecelakaan kerja di industri dapat dibagi
menjadi dua kategori utama yaitu:
1. Kecelakaan Industri (Industrial Accident): yaitu suatu kecelakaan yang terjadi di
tempat kerja, karena adanya potensi bahaya yang tidak terkendali.
2. Kecelakaan di dalam perjalanan (Community Accident): yaitu kecelakaan yang
terjadi diluar tempat kerja dalam kaitannya dengan adanya hubungan kerja.
C. Teori penyebab Kecelakaan Swiss Cheese Model
Swiss Cheese Model ( Teori Keju Swiss) adalah model penyebab kecelakaan
yang dikembangkan oleh psikologis Inggris James T. Reason pada tahun 1990 dan
dipakai dibidang kedokteran, keamaanan penerbangan dan pelayanan emergency.
Penyebutan model Swiss Cheese karena model ini menggambarkan sebuah sistem
dengan gambar keju Swiss yang berlubang-lubang dan ditaruh berjejer setelah
dipotong-potong. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan manusia atau
sistem dan terus-menerus berubah bervariasi besar dan posisinya. Berbagai
kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat bisa membuat beberapan lubang yang
berada di garis lurus sehingga transparan yang menggambarkan sebuah kecelakaan.

Gambar 1. Empat Layer pada Swiss Cheese Model (Sumber: en.wikipedia.org)

Teori keju swiss diusulkan dan dikembangkan oleh James Reason seorang ahli
dari Universitas Manchester dan rekannya Orlandella pada tahun 1990, yang
digunakan untuk menganalisa penyabab kegagalan sistematis atau kecelakaan,
biasanya digunakan dibidang penerbangan, teknik, kesehatan, serta pelayanan
emergency.
James T. Reason menggambarkan proses terjadinya kecelakaan melalui
ilustrasi potongan-potongan keju Swiss seperti pada gambar 1. Lapisan-lapisan
(layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang terdapat pada tiap lapisan
tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang berpotensi menimbulkan terjadinya
kecelakaan.
D. Mekanisme Terjadinya Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese
Model)
Menurut Teori Keju Swiss pada dasarnya kecelakaan terjadi akibat
pengulangan kegagalan pada empat layer. Empat layer yang menyusun terjadinya
suatu accident (kecelakaan), yaitu:

1. Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen

dalam terjadinya kecelakaan)
2. Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)
3. Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)
4. Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan
dengan terjadinya kecelakaan)

Gambar 2. Penjelasan pada Setiap Bagian Layer (Sumber: isnialfia.wordpress.com)

1. Organizational Influences
a. Sumber Daya/Manajemen
1) Sumber Daya Manusia: Seleksi, penempatan, pelatihan.
2) Keuangan: Pemotongan biaya berlebih, kurangnya dana.
3) Peralatan/fasilitas sumber daya: desain tidak memadai, pembelian
peralatan yang tidak cocok.
b. Iklim Organisasi
1) Struktur Organisasi: Rantai komando, kewenangan pendelegasian,
komunikasi, kejelasan tanggung jawab.
2) Kebijakan: Punishment dan reward, promosi, penggunaan obat-obatan dan
alkohol.
3) Budaya: Norma dan aturan, nilai dan keyakinan, keadilan dalam
menjalankan organisasi.
c. Proses Organisasi

1) Operasi: Jadwal pekerjaan, tekanan hasil atau waktu dalam menyelesaikan

pekerjaan, insentif, pengukuran/penilaian, kekurangan perencanaan.
2) Prosedur: Ketersediaan prosedur standar, kejelasan definisi tujuan,
dokumentasi, instruksi.
3) Pengawasan: Manajemen risiko dan program keselamatan dan kesehatan
kerja.
2. Unsafe Supervision
a. Pengawasan yang Tidak Memadai
Gagal untuk memberikan bimbingan, gagal untuk memberikan doktrin
operasional, gagal untuk memberikan pengawasan, gagal untuk memberikan
pelatihan, gagal untuk melacak kualifikasi, gagal untuk melacak kinerja
perencanaan tidak sesuai dengan pekerjaan, gagal untuk memberikan data yang
benar, gagal untuk menyediakan waktu untuk memberikan instruksi, pekerjaan
tidak sesuai dengan aturan/peraturan, tidak memberikan waktu istirahat yang
memadai.
b. Penanganan Masalah yang Telah Diketahui
Gagal

untuk

memperbaiki

kesalahan

dokumen,

gagal

untuk

mengidentifikasi karyawan yang berisiko, gagal untuk memulai tindakan korektif.

Gagal untuk melaporkan kecenderungan yang tidak aman, Gagal untuk
menegakkan aturan dan peraturan bagi pengawas, memberikan kewenangan yang
tidak sesuai kepada karyawan.

3. Precondition for Unsafe Act

a. Kondisi Karyawan
1) Kondisi Mental: Perhatian terganggu, cepat puas, melakukan selingan
yang tidak perlu, kelelahan mental, kangen rumah, salah menempatkan
motivasi.
2) Kondisi Fisik: Gangguan fisik, penyakit medis, secara fisik menderita
cacat, kelelahan fisik.

3) Keterbatasan Fisik/Mental: Kurang rekreasi, keterbatasan kemampuan

intelektual, keterbatasan kemampuan fisik.
b. Keterampilan Karyawan
1) Organisasi tidak menyediakan pelatihan yang sesuai dengan kebutuhan
karyawan.
2) Karyawan tidak menyerap seluruh materi pelatihan atau karyawan enggan
mengikuti palatihan.
4. Unsafe Act
a. Kesalahan
1) Kesalahan yang disebabkan oleh lemahnya keterampilan: Tidak mampu
memprioritaskan pekerjaan, mengabaikan sebagian atau seluruh tahapan
prosedur, menghilangkan tahapan pekerjaan, kurang pengetahuan teknis,
melakukan pekerjaan yang berlebihan.
2) Keseluruhan Pengambilan Keputusan: Prosedur yang tidak benar,
kesalahan mendiagnosa kondisi darurat, salah merespon kondisi darurat,
pengambilan keputusan melebihi kemampuan, miskin keputusan.
3) Kesalahan Persepsi: Tindakan yang salah tanpa melihan prosedur yang
benar, kelalaian dalam bertindak tanpa melihat pentingnya keselamatan.
b. Pelanggaran
1) Tidak mematuhi instruksi.
2) Tidak menggunakan alat yang seharusnya digunakan seperti APD
3) Melakukan pekerjaan diluar kewenangannya.
4) Melanggar peraturan pelatihan.
5) Melakukan pekerjaan berlebihan.
6) Tidak melakukan persiapan pekerjaan.
7) Mendapatkan instruksi dari orang yang tidak berwenang.
8) Bekerja diluar lokasi yang seharusnya.
Kecelakaan yang terjadi bukan hanya kareana kesalahan pada sistem,
melainkan juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yang paling dekat dengan
kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar dan posisinya. Jika kelemahankelemahan itu dapat melewati lubang pada tiap layer maka kecelakaan akan terjadi.
Namun, apabila lubang pada tiap layer tidak dapat dilalui, berarti kecelakaan masih
dapat dicegah. Pada model ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu
Active Failure dan Latent Failure (terselubung).

1. Active Failure
Active Failure merupakan kesalahan yang efeknya langsung dirasakan yang
tercakup di dalam Unsafe Act (perilaku tidak aman) dan biasanya disebabkan oleh
kesalahan komunikasi, kerusakan fisik, faktor psikologis serta interaksi manusia
dengan peraltan.
2. Latent Failure
Latent Failure adalah kegagalan terseluung yang efeknya tidak dirasakan secara
langsung sehingga harus diwaspadai dan yang termasuk dalam hal ini yaitu
Organizational Influences, Unsafe Supervision dan Precondition for Unsafe Act
dan biasanya terdapat pada organisasi, sistem manajemen, hokum dan peraturan,
prosedur, tujuan, dan sasaran.

E. Pengendalian dan Pencegahan Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss (Swiss

Cheese Model)
Berdasarkan Teori Keju Swiss kecelakaan bisa dicegah dan angka kejadian
kecelakaan dapat dikendalikan dengan cara menambah lapisan keju atau menutup
lubang-lubang pada setiap lapisan (layer) keju. Lubang-lubang pada setiap layer ini
adalah kesalahan atau kegagalan atau pelanggaran yang dilakukan mulai dari pihak
manajemen

atau

pembuat

kebijakan

sampai

dengan

karyawannya.

Untuk

menghindari agar suatu kesalahan dari satu lubang layer tidak berlanjut ke lubang
layer selanjutnya maka dilakukan penambalan pada lubang tersebut. Dalam hal ini
yang dimaksud adalah melakukan tindakan pengendalian dan pencegahan terhadap
kesalahan-kasalahan tersebut.
Ada banyak cara yang dapat dilakukan dalam melakukan upaya pengendalian
dan pencegahan ini salah satunya yaitu melakukan Training Management dan
Training Officer terkait Safety Behavior, merupakan salah satu upaya yang dilakukan
oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi kelemahan pada setiap potongan
keju. Selain itu, para pekerja juga hendaknya menambah irisan keju pada diri pribadi
mereka sendiri untuk membudayakan bahwa keselamatan itu penting. Penambahan

lapisan keju perlu dilakukan karena setiap lapisan merupakan lapisan defensive
dalam proses kemungkinan terjadinya kecelakaan. Risiko-risiko kecelakaan (hazard)
sangat mungkin dapat melewati setiap lubang disetiap layer, tetapi apabila dilakukan
penambalan atau penambahan irisan layer pada setiap lubang kemungkinan untuk
hazard itu menembus layer menjadi sangat kecil. Setiap irisan keju memiliki banyak
kesalahan-kesalahan yang mungkin terjadi, sehingga semakin banyak pertahanan
yang dipasang atau semakin banyak lubang yang berhasil ditutup maka semakin baik.
Juga sedikit lubang dan semakin kecil lubang, semakin besar kemungkinan untuk
menangkap/menghentikan kesalahan yang mungkin terjadi.

Gambar 3. Gambaran Layers Sebelum dan Sesudah Dilakukan Pengendalian dan

Pencegahan Kecelakan (Sumber: patientsafetyed.duhs.duke.edu)
Panambahan irisan keju pada diri pribadi pekerja dapat dilakukan dengan cara
mengidentifikan kelemahan-kelemahan yang ada, mulai dari organisasi perusahaan
sampai jadwal kerja masing-masing individu. Aktif mencari dan berbagi wawasan
dan ilmu mengenasi mekanisme/prosedur pekerjaan yang benar, baik dengan cara
sosialisasi maupun cara lainnya. Hal itu juga dapat menghalangi lubang-lubang

kelemahan yang ada sehingga kecelakaan tidak sampai terjadi atau minimal angka
kejadiannya dapat diperkecil.

DAFTAR PUSTAKA
Annishia, Fristi Bellia. Analisa Perilaku Tidak Aman Pekerja Konstruksi PT. PP
(Persero) di Proyek Pembangungan Tiffany Apartemen Jakarta Selatan Tahun
2011. Skripsi. Jakarta: Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah, 2011.
Anonim. Makalah Swiss Cheese Theory. 2010. (Diakses 13 April 2016) Tersedia dari:
http://www.slideshare.net/sarianadowanx/makalah-swiss-cheese-theory-6thgrouppapers-by-students-of-public-health-of-sriwijaya-universitydegree-2010.
Hernawan, Letda Tek Syaban Tri. Pentingnya Safety dalam Kegiatan Operasional
Penerbangan. AAU Journal of Defense Science and Technology,
2010;1(1):48-53.
J. Reason, E. Hollnagel and J Paries. Revisiting the Swiss Cheese Model of
Accidents. France: EUROCONTROL Experimental Centre, 2006.
Kurniawan, Budi. Risk Assesment dan Usulan Perbaikan pada Kegiatan Pemasangan
Pipa Pemboran di PT. Saripati Pertiwi Abadi Lokasi Tambang PT. Newmont
Nusa Tenggara Tahun 2008. Skripsi. Depok: Universitas Indonesia, 2008.
Tarwaka. Manajemen dan Implementasi K3 di Tempat Kerja. Surakarta: Harapan
Press, 2014.