2.3.

1 Faktor Tugas dalam Adverse Event

Tugas sangat bervariasi dan bertanggung jawab atas penyebab kesalahan. Mengidentifikasi dan
memodifikasi tugas dan elemen tugas yang sangat rentan terhadap kegagalan adalah langkah
penting dalam manajemen risiko.

Contoh sederhana berikut ini mewakili banyak tugas pemeliharaan. Bayangkan sebuah baut
dengan delapan mur di atasnya. Setiap mur diberi kode dan harus ditempatkan dalam urutan
tertentu. Pembongkaran hampir bebas dari kesalahan. Hanya ada satu cara di mana mur dapat
dilepas dari baut dan semua pengetahuan yang diperlukan untuk melakukan tugas ini ada di
dunia (yaitu, setiap langkah dalam prosedur secara otomatis diberi isyarat oleh yang
sebelumnya). Tetapi tugas pemasangan kembali yang benar jauh lebih sulit. Ada lebih dari
40.000 cara di mana kumpulan mur ini dapat salah ditempatkan pada baut (faktorial 8). Selain
itu, pengetahuan yang diperlukan untuk mengembalikan mur dalam urutan yang benar harus
dihafal atau dibaca dari beberapa prosedur tertulis, yang keduanya sangat rentan terhadap
kesalahan atau kelalaian.
Selain itu contoh pada praktik kedokteran, yaitu peralatan medis seperti perangkat keras canggih,
membutuhkan perawatan yang hati-hati – dan kesalahan perawatan (terutama menghilangkan
langkah-langkah perakitan kembali yang diperlukan) merupakan salah satu sumber terbesar
masalah faktor manusia di industri teknologi tinggi.

Pemantauan insiden yang efektif adalah cara yang sangat berharga dalam mengidentifikasi tugas
yang rentan terhadap kesalahan. Berdasarkan hampir 4000 insiden anestesi dan perawatan
intensif, Runciman dkk di Rumah Sakit Royal Adelaide memperkenalkan banyak modifikasi
peralatan murah yang dijamin untuk meningkatkan kinerja dan meminimalkan kesalahan
berulang. Ini termasuk jarum suntik berkode warna dan tabung endotrakeal untuk membantu
identifikasi non intrusif intubasi endobronkial.

2.3.2. Faktor Tim dalam Adverse Event

Tim multidisiplin memberikan banyak perawatan kesehatan. Lebih dari satu dekade pengalaman
dalam penerbangan (dan, baru-baru ini, teknologi kelautan) telah menunjukkan bahwa langkah-
langkah yang dirancang untuk meningkatkan manajemen tim dan kualitas komunikasi antara
anggota tim dapat memiliki dampak besar pada kinerja manusia. Psikolog penerbangan Robert
Helmreich (salah satu pelopor manajemen sumber daya kru) dan rekan-rekannya di University of
Texas menganalisis 51 kecelakaan dan insiden pesawat, memberikan perhatian khusus pada
faktor-faktor yang terkait dengan tim. Temuan mereka dirangkum di bawah ini.

Faktor tim dalam penerbangan :

 Konsep tim dan lingkungan untuk berkomunikasi terbuka didirikan
 Pengarahan secara operasional menyeluruh, menarik, dan membahas koordinasi dan
perencanaan kru untuk masalah potensial. Harapan ditetapkan untuk bagaimana
kemungkinan penyimpangan dari operasi normal dapat ditangani
 Awak kabin disertakan sebagai bagian dari tim dalam pengarahan, sebagaimana mestinya,
dan pedoman dibuat untuk koordinasi antara dek penerbangan dan kabin
 Iklim kelompok sesuai dengan situasi operasional (misalnya, adanya percakapan sosial). Kru
memastikan bahwa faktor non operasional seperti interaksi sosial tidak mengganggu tugas
yang diperlukan
 Anggota kru mengajukan pertanyaan tentang tindakan dan keputusan kru. Anggota kru
berbicara dan menyatakan informasi mereka dengan ketekunan yang sesuai sampai ada
beberapa resolusi atau keputusan yang jelas
 Ketika konflik muncul, kru tetap fokus pada masalah atau situasi yang dihadapi. Anggota kru
mendengarkan secara aktif ide dan pendapat dan mengakui kesalahan ketika salah
 Kapten mengoordinasikan kegiatan dek penerbangan untuk membangun keseimbangan yang
tepat antara otoritas komando dan partisipasi anggota awak dan bertindak tegas ketika situasi
mengharuskannya
 Beban kerja dan pembagian tugas dikomunikasikan dengan jelas dan diakui oleh anggota
kru. Waktu yang cukup disediakan untuk penyelesaian tugas
 Tugas sekunder diprioritaskan untuk memungkinkan sumber daya yang cukup untuk
menangani tugas utama secara efektif
 Anggota kru memeriksa satu sama lain selama masa beban kerja tinggi dan rendah untuk
menjaga kesadaran dan kewaspadaan situasional
 Kru bersiap untuk situasi darurat yang diharapkan
 Pedoman ditetapkan untuk pengoperasian dan penonaktifan system otomatis. Tugas dan
tanggung jawab yang berkaitan dengan system otomatis dibuat jelas. Kru secara berkala
 meninjau dan memverifikasi status sistem otomatis. Awak mengungkapkan dan mengakui
entri dan perubahan pada sistem otomatis. Kru memberikan waktu yang cukup untuk
memprogram system otomatis sebelum bermanuver.

Faktor-faktor ini memiliki dampak positif pada kelangsungan hidup tetapi, jika tidak ada dapat
mengurangi keselamatan. Daftar ini menawarkan rekomendasi yang jelas untuk interaksi tim
medis seperti halnya untuk awak pesawat. Baru-baru ini, Helmreich dan ahli anestesi Hans-
Gerhard Schaefer mempelajari kinerja tim di ruang operasi rumah sakit pendidikan
Swiss.Mereka mencatat bahwa "masalah interpersonal dan komunikasi bertanggung jawab atas
banyak inefisiensi, kesalahan, dan frustrasi dalam lingkungan yang kompleks secara psikologis
dan organisasi ini." Mereka juga mengamati bahwa upaya untuk meningkatkan kinerja
institusional sebagian besar membuang uang pada masalah akuisisi peralatan baru dan lebih
maju, sedangkan peningkatan pelatihan dan kinerja tim dapat dicapai lebih efektif dengan biaya
yang lebih kecil. Seperti yang telah ditunjukkan dengan jelas untuk penerbangan, pelatihan
formal dalam manajemen tim dan keterampilan komunikasi dapat menghasilkan peningkatan
substansial dalam kinerja manusia serta mengurangi kesalahan kritis keselamatan.

2.3.3. Faktor Situasi dalam Adverse Event

Setiap jenis tugas memiliki probabilitas kesalahan nominalnya sendiri. Misalnya, melaksanakan
tugas yang benar-benar baru tanpa gagasan yang jelas tentang kemungkinan konsekuensi (yaitu,
pemrosesan berbasis pengetahuan) memiliki probabilitas kesalahan dasar dari 0.75. Di sisi lain,
tugas rutin yang sangat akrab dilakukan oleh tenaga kerja yang bermotivasi baik dan kompeten
memiliki probabilitas kesalahan 0,0005. Tetapi ada kondisi tertentu baik dari individu maupun
lingkungan terdekatnya yang dijamin untuk meningkatkan probabilitas kesalahan nominal ini
(Tabel 1.1). Di sini kondisi yang menghasilkan kesalahan diurutkan dalam urutan efek yang
diketahui dan angka dalam tanda kurung menunjukkan faktor risiko (yaitu, jumlah tingkat
kesalahan nominal yang harus dikalikan dalam kondisi terburuk). Khususnya, tiga faktor yaitu,
gangguan tidur, lingkungan yang tidak bersahabat, dan kebosanan membawa risiko paling
sedikit. Juga, faktor-faktor yang menghasilkan kesalahan di bagian atas daftar adalah faktor-
faktor yang terletak tepat di dalam lingkup pengaruh organisasi. Ini adalah elemen sentral dalam
pandangan saat ini tentang kecelakaan organisasi. Manajer dan administrator jarang, jika pernah,
memiliki kesempatan untuk membahayakan keamanan sistem secara langsung. Pengaruh mereka
lebih tidak langsung: keputusan tingkat atas menciptakan kondisi yang mendorong tindakan
tidak aman.

Untuk kenyamanan, kondisi yang menghasilkan kesalahan dapat dikelompokkan menjadi tujuh
kategori besar: beban kerja tinggi; pengetahuan, kemampuan atau pengalaman yang tidak
memadai, desain antarmuka yang buruk; pengawasan atau instruksi yang tidak memadai;
lingkungan stres; keadaan mental (kelelahan, kebosanan, dll), dan perubahan. Penyimpangan dari
rutinitas dan perubahan keadaan di mana tindakan biasanya dilakukan merupakan faktor utama
dalam kelalaian tindakan.

2.3.4. Faktor Organisasi dalam Adverse Event

Kualitas dan keselamatan, seperti kesehatan dan kebahagiaan, memiliki dua aspek: aspek negatif
yang diungkapkan oleh insiden dan kecelakaan dan aspek positif, yang mencerminkan ketahanan
intrinsik sistem terhadap masalah faktor manusia. Sementara insiden dan kecelakaan mudah
diubah menjadi angka, tren, dan target, aspek positifnya jauh lebih sulit untuk diidentifikasi dan
diukur.

Prosedur pelaporan kecelakaan dan insiden adalah bagian penting dari setiap sistem informasi
keselamatan atau kualitas. Tetapi, dengan sendirinya, mereka tidak cukup untuk mendukung
manajemen mutu dan keselamatan yang efektif. Informasi yang mereka berikan terlalu sedikit
dan terlalu terlambat untuk tujuan jangka panjang ini. Untuk mempromosikan pencegahan
kecelakaan proaktif dari pada "perbaikan lokal" reaktif, "tanda-tanda vital" organisasi harus
dipantau secara teratur.

Ketika seorang dokter melakukan pemeriksaan medis rutin, dia mengambil sampel beberapa
sistem tubuh yang vital yaitu kardiovaskular, paru-paru, ekskresi, sistem saraf, dan sebagainya.
Dari pengukuran tekanan darah individu, aktivitas elektrokardiografi, konsentrasi kolesterol,
kandungan urin, refleks, dan sebagainya, dokter membuat penilaian profesional tentang keadaan
kesehatan individu secara umum. Tidak ada ukuran kesehatan seseorang yang langsung dan
pasti. Ini adalah properti yang muncul disimpulkan dari pilihan tanda-tanda fisiologis dan
indikator gaya hidup. Hal yang sama juga berlaku untuk system berbahaya yang kompleks.
Menilai keadaan "keselamatan kesehatan" organisasi saat ini, seperti dalam kedokteran,
memerlukan pengambilan sampel yang teratur dan bijaksana dari subset kecil dari sejumlah
besar indeks yang berpotensi.

Beberapa teknik diagnostik semacam itu sudah diterapkan di berbagai industri. Label individu
untuk dimensi yang dinilai bervariasi dari satu industri ke industry lainnya (eksplorasi dan
produksi minyak, kapal tanker, helikopter, operasi kereta api, dan teknik pesawat terbang), tetapi
semuanya dipandu oleh dua prinsip. Pertama, mereka mencoba memasukkan “patogen”
organisasi yang paling menonjol dalam kecelakaan yang terdokumentasi dengan baik (yaitu,
cacat perangkat keras, tujuan yang tidak sesuai, prosedur operasi yang buruk, kekurangan staf,
beban kerja tinggi, pelatihan yang tidak memadai, dll.). Kedua, mereka berusaha untuk
mencakup sampel yang representatif dari proses inti yang umum untuk semua organisasi
teknologi (yaitu, merancang, membangun, mengoperasikan, memelihara, mengelola,
berkomunikasi, dll.).

Tidak mungkin ada satu set indikator universal untuk semua jenis operasi berbahaya. Namun,
salah satu contoh pendekatan sistematis untuk pengukuran faktor tersebut adalah Tripod-Delta,
yang ditugaskan oleh Shell Internasional dan saat ini diterapkan di beberapa perusahaan operasi
eksplorasi dan produksinya, di kapal tanker Shell, dan di helikopter kontraknya di Laut Utara.
Tripod-Delta menilai keadaan triwulanan atau setengah tahunan dari 11 jenis kegagalan umum di
tempat kerja tertentu yaitu perangkat keras, desain, manajemen pemeliharaan, prosedur, kondisi
penegakan kesalahan, pemeliharaan rumah, tujuan yang tidak sesuai, struktur organisasi,
komunikasi, pelatihan, dan pertahanan. Diskusi tentang alasan di balik pemilihan dan
pengukuran jenis kegagalan ini dapat ditemukan di tempat lain.

Tujuan pengukuran yang diperoleh dari Tripod-Delta adalah untuk mengidentifikasi dua atau
tiga faktor yang paling membutuhkan perbaikan dan untuk melacak perubahan dari waktu ke
waktu. Mempertahankan kesehatan keselamatan yang memadai dengan demikian sebanding
dengan program kebugaran jangka panjang di mana fokus upaya perbaikan beralih dari dimensi
ke dimensi karena faktor-faktor yang sebelumnya menonjol meningkat dan yang baru menjadi
menonjol. Seperti kehidupan, manajemen keselamatan yang efektif adalah "satu demi satu".
Berjuang untuk mencapai tingkat resistensi intrinsik terbaik yang dapat dicapai terhadap bahaya
operasional adalah seperti berperang gerilya. Seseorang tidak dapat mengharapkan kemenangan
mutlak.