LAPORAN PRAKTIKUM STUDI KASUS PRISMA

ANALISA DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Oleh:

Fiqih Kurniasandy , 0520040022

TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

2021/2022
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah salah satu upaya untuk
menciptakan suasana bekerja aman, nyaman dan dapat berproduktivitas setinggi-
tingginya. Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) perlu diterapkan dalam stiap
bidang pekerjaan untuk meminimalisis terjadinya kecelakaan kerja. Kecelakaan
kerja sebagai suatu kejadian yang tidak direncanakan, tidak terkendali dan tidak
dikehendaki (uplanned, uncontrolled and undesired) pada saat bekerja, yang
disebabkan baik secara langsung maupun tidak langsung, oleh tindakan tidak aman
dan atau kondisi tidak aman sehingga terhentinya kegiatan kerja. (Iqbal M &
Kamaludin A, 2021)
Perkembangan industri Indonesia yang semakin maju tidak terlepas dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan kerja baik besar maupun kecil, tidak dapat
diprediksi kapan kecelakaan tersebut akan terjadi. Setiap tahun, kecelakaan akibat
kerja semakin meningkat. Jika keadaan ini terus terjadi, maka akan menimbulkan
kerugian yang cukup besar bagi perusahaan. Kecelakaan kerja dapat disebabkan
oleh kelalaian karyawan atau perusahaan.
Salah satu contoh kasus kecelakaan kerja terjadi di pabrik es krim yang
berlokasi di Medan Deli, Kota Medan, Sumatera Utara, Kamis (19/11/2020) siang.
Dalam kejadian ini, satu orang tewas dan dua terluka. Informasi dirangkum iNews,
identitas korban luka yakni Diki (25) dan Agus (30). Keduanya masih menjalani
perawatan intensif di salah satu rumah sakit di Medan. Sementara korban tewas
bernama Gunawan (43) warga yang tinggal di Jalan Alfaka Raya, Kelurahan
Tanjung Mulia Hilir, Kecamatan Medan Deli.
 Untuk mengatasi hal tersebut dan agar tidak terjadi lagi maka perlu dilakukan
analisis dan investigasi kecelakaan untuk mengetahui penyebab terjadinya
kecelakaan tersebut. Selain itu, analisis dan investigasi kecelakaan juga digunakan
untuk menentukan tindakan pencegahan. Berbagai metode digunakan dalam
analisis dan investigasi kecelakaan, salah satunya adalah metode PRISMA
(Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis).

1.2 Kronologi Kejadian

Kecelakaan Kerja 3 Pegawai Pabrik Tertimpa Bongkahan Es di Medan, 1
Tewas. Kecelakaan kerja terjadi di pabrik es krim yang berlokasi di Medan Deli,
Kota Medan, Sumatera Utara, Kamis (19/11/2020) siang. Dalam kejadian ini, satu
orang tewas dan dua terluka. identitas korban luka yakni Diki (25) dan Agus (30).
Keduanya masih menjalani perawatan intensif di salah satu rumah sakit di Medan.
Sementara korban tewas bernama Gunawan (43) warga yang tinggal di Jalan
Alfaka Raya, Kelurahan Tanjung Mulia Hilir, Kecamatan Medan Deli. Keterangan
saksi, kronologi kecelakaan kerja ini bermula saat para pegawai ini sedang
membersihkan salah satu lemari yang penuh dengan bongkahan es dan hanya
ditahan menggunakan kayu. Namun tiba-tiba bongkahan tersebut menimpa korban
bersama dua rekannya. Kayu penyangga patah hingga bongkahan itu menimpa
ketiga pekerja. Korban tewas luka serius di bagian kepala dan lengan.

1.3 Rumusan Masalah

1. Bagaimana definisi dari metode PRISMA?
2. Bagaimana hasil analisis kecelakaan kerja dan factor-faktor penyebab
kecelakaan dengan metode PRISMA yang telah diperoleh?
3. Bagaimana rekomendasi yang dapat diberikan berdasarkan kasus kecelakaan
yang terjadi?
 BAB II
DASAR TEORI
2.1 Definisi PRISMA
PRISMA (Prevention Recovery Information System for Monitoring and
Analysis) merupakan suatu alat yang mampu digunakan secara terus menerus dan
sistematis untuk memantau, menganalisis dan menafsirkan suatu insiden
kecelakaan dan penyimpangan proses (Vuuren, Shea, & Schaaf, 1997). PRISMA
(Prevention Recovery Information System for Monitoring and Analysis) pada
awalnya dikembangkana untuk mengelola “human error” di bidang industri proses
kimia. Namun dalam beberapa dekade terakhir, model PRISMA juga diterapkan
pada sector transportasi serta bidang kesehatan (PRISMA-Medical) (Snijders,
Schaaf, Klip, Fetter, & Molendijk, 2008).
Dalam (Chinwah, Nyame-Asiamah, & Ekanem, 2020) mengutip dari (Habraken
& van der Schaaf, 2010; van Galen et al., 2016) menyatakan bahwa merode
PRISMA-Medical sendiri merupakan alat klinis yang digunakan untuk
mengidentifikasi dan menganalisis sebab-sebab suatu kejadian tidak disengaja
atau near miss dalam prosedur keselamatan pasien serta menentukan rekomendasi
tindakan untuk meningkatkan perawatan pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

2.2 Tujuan PRISMA

Menurut Van Vuuren et al, 1997 dalam (Schaaf & Habraken, 2005) tujuan
utama penggunaan metode PRISMA yaitu untuk membangun database kuantitatif
dari suatu insiden kecelakaan dan penyimpangan, serta dari kesimpulan mana yang
dapat ditarik untuk tindakan pencegahan yang optimal. Tindakan ini dapat
membantu dalam pencegahan kesalahan dan kesalahan serta dalam
mempromosikan faktor pemulihan serta memastikan tindakan korektif tepat
waktu. Sedangkan menurut Snijders dkk tahun 2015 PRISMA juga berguna untuk
memfasilitasi pengembangan dan evaluasi strategi pencegahan berbasis sistem.
2.3 Komponen Utama PRISMA
Berdasarkan Vuuren, dkk. Tahun 1997 pendekatan PRISMA terdiri dari 3
komponen utama, yaitu:

1) (The Causal Tree incident description method).

Causal tree berasal dari fault tree, causal tree sangat berguuna untuk
menunjukkan aktivitas dan keputusan kritis yang terjadi selama
pengembangan insiden. (Van Vuuren & Van Der Schaaf, 1995). Aktivitas
dan keputusan yang muncul disajikan secara kronologi dan menunjukkan
bagaimana aktivitas-aktivitas dan keputusan lain masih berhubungan satu
sama lain. Suatu kejadian akan menjadi jelas jika dikombinasikan faktor-
faktor seperti teknologi, organisasi, dan manusia/pekerja.
2) (The Eindhoven Classification Model (ECM) of System Failure).
Eindhoven Classification Model (ECM) merupakan metode untuk
mengudentifikasi dan mengklasifikasi akar penyebab masalah kegagalan
aktif (manusia/pekerja, teknologi, dan organisasi). Pada awalnya ECM
dikembangkan untuk industri kimia selain itu digunakan juga untuk
komponen dasar dalam kerangka konseptual untuk klasifikasi internasional
untuk keselamatan pasien.
3) (The Classification/Action Matrix).
Matriks klasifikasi/tindakan merupakan klasifikasi dari suatu
kecelakaan dan ditambahkan rekomendasi-rekomendasi upaya untuk
mencegah terjadinya kecelakaan. Untuk keperluuan manajemen risiko tidak
dapat hanya berhenti di analisa klasifikasi kegagalan, hasil klasifikasi ini
harus dianalisa secara menyeluruh untuk tindakan pencegahan yang tepat.
Matriks klasifikasi dikembangkan dengan menggabunkan dasar-dasar
teoritis dari setiap jenis kegagalan.
2.4 Tahapan PRISMA
Menurut Schaaf dan Habraken tahun 2005, PRISMA terdiri dari tiga tahapan,
yaitu:
1. Incident Description
Pada tahap ini insiden digambarkan dengan menggunakan pohon sebab akibat
(causal tree). Pohon sebab akibat menggambarkan representasi visual yang
berguna untuk mengungkap faktor yang mendasari keadaan dan keputusan
yang mempengaruhi peristiwa tersebut. Pada bagian top event berisi alasan
mengapa kejadian tersebut perlu dianalisis. Di bawah top event, terdapat dua
sisi, yaitu failure side dan recovery side. Di bawah Top Event terdapat
penyebab langsung (direct cause) yang ditulis dengan urutan logis dan
kronologis. Sehingga diketahui penyebab dasar atau akar penyebab (root
cause) dari sebuah Top Event.

Gambar 2.4.1 Struktur Pohon Sebab Akibat (Causal Tree)

2. Classification of Causes
Root cause yang telah diidentifikasi pada step 1 diklasifikasikan pada salah
satu kategori ECM. Terdapat 2 jenis error, yaitu:
1) Active failure
Tindakan tidak aman atau unsafe act yang dilakukan oleh seseorang yang
berhubungan secara langsung dengan sistem. Tindakan serta keputusan
mereka dapat megakibatkan penyimpangan yang mempengaruhi
keselamatan. Terdapat tiga tingkatan perilaku, yaitu skill-, rule-, dan
knowledge-based behavior atau biasa disebut SRK-model.
2) Laten condition
Kondisi laten “resident patogen” yang timbul dari keputusan yang dibuat
oleh pihat terkait dalam hal ini adalah manajemen perusahaan. Keputusan
tersebut memberikan efek secara tidak langsung dan berdampak pada
keamanan di masa yang akan datang. Terdapat dua jenis yaitu technical
dan organizational.
 Gambar 2.4.2 ECM

3. Structural Measures for Improvement

Kode klasifikasi yang sudah ditentukan pada step kedua dimasukkan
kedalam database. Akar penyebab (root cause) yang paling sering menjadi
terlihat dalam profil PRISMA. Profil PRISMA adalah representasi grafis dari
akar penyebab semua insiden atau insiden tertentu.
 BAB III
METODOLOGI PRAKTIKUM
1.1 Studi Kasus
 Kecelakaan Kerja 3 Pegawai Pabrik Tertimpa Bongkahan Es di Medan,
1 Tewas | Yudha Bahar - Kamis, 19 November 2020 - 14:41 WIB
MEDAN, iNews.id - Kecelakaan kerja terjadi di pabrik es krim yang berlokasi
di Medan Deli, Kota Medan, Sumatera Utara, Kamis (19/11/2020) siang. Dalam
kejadian ini, satu orang tewas dan dua terluka. Informasi dirangkum iNews,
identitas korban luka yakni Diki (25) dan Agus (30). Keduanya masih menjalani
perawatan intensif di salah satu rumah sakit di Medan. Sementara korban tewas
bernama Gunawan (43) warga yang tinggal di Jalan Alfaka Raya, Kelurahan
Tanjung Mulia Hilir, Kecamatan Medan Deli.
Pantauan di lokasi, suasana duka tampak menyelimuti rumah duka. Keluarga
terpukul dan menangis sedih di samping jenazah yang masih diperiksa tim inafis
Polrestabes Medan. Keterangan saksi, kronologi kecelakaan kerja ini bermula saat
para pegawai ini sedang membersihkan salah satu lemari yang penuh dengan
bongkahan es dan hanya ditahan menggunakan kayu. Namun tiba-tiba bongkahan
tersebut menimpa korban bersama dua rekannya.
"Soal persisnya seperti apa kami tidak tahu. Kami hanya dengar suara jeritan
dan ketika itu melihat para korban sudah tertimpa. Ada tiga korban, satu orang
meninggal dunia," ujar Juriati,warga di sekitar lokasi pabrik es tersebut.
Dugaan sementara, kayu penyangga patah hingga bongkahan itu menimpa
ketiga pekerja. Korban tewas luka serius di bagian kepala dan lengan. Saat ini,
petugas Polsek Medan Labuhan telah memasang garis polisi di lokasi pabrik es
tersebut. Kasus ini masih diselidiki untuk mengungkap memastikan murni
kecelakaan kerja atau ada faktor lain.
1.2 Langkah Analisis
1. Asumsi
A. Manajemen
 Manajemen tidak memberikan APD yang sesuai standar
 Manajemen kurang teliti dalam melakukan inspeksi keadaan lingkungan
kerja
 Tidak adanya prosedur penggunaan alat kerja untuk melakukan
pembersihan sesuai dengan Standar Operasional prosedur (SOP)

B. Pekerja Keseluruhan
 Kurangnya kesadaran para pekerja terhadap keselamatan dalam bekerja
 Tidak memakai APD yang lengkap sudah menjadi budaya.
 Pekerja merasa ngantuk dan lelah karena lembur.
 Pekerja yang mengabaikan saat terjadi kerusakan
C. Korban
 Korban bekerja dalam keadaan yang tidak fokus dan mengantuk
 Korban tidak menggunakan APD yang sesuai dengan standar dan
ketentuan.
D. Supervisor
 Saat pekerja melakukan pekerjaan, supervisor tidak ada di tempat kerja
 Supervisor tidak memantau pekerjaan pekerjanya dan lingkungan tempat
kerja.
E. Teman Pekerja
 Teman pekerja tidak saling mengingatkan untuk menggunakan APD yang
sesuai dan juga tidak saling fokus dan berhati-hari dalam bekerja.
2. Urutan Peristiwa Pekerja masih dalam kondisi
mengantuk
a. Urutan Kejadian

Para pekerja Pekerja Diki, Agus, Gunawan, dan pekerja

datang di tempat lain memasuki area kerja dan melakukan
kerja briefing dengan berdoa bersama saja

Ketiga pekerja memasuki

dan mulai membersihkan Pekerja Diki, Agus,dan Gunawan
lemari penyimpanan es melakukan pekerjaannya

Ketiga pekerja mengalami

Tiba-tiba sanggahan kayu
yang menyangga balok es
patah dan bongkahan es
terjatuh
Dilaporkan bahwa Gunawan
sudah tidak bernyawa, serta
Diki dan Agus mengalami
luka yang parah.
kecelakaan kerja, Gunawan dan
yang lain tertimpa bongkahan
es. Dan sebagian lemari
penyimpanan mengalami
kerusakan
Pekerja lain melaporkan adanya
kecelakaan kerja dan memanggil
ambulance

Keduanya masih menjalani Keluarga Gunawan terpukul dan

perawatan intensif di salah menangis sedih di samping
satu rumah sakit di Medan. jenazah yang masih diperiksa
tim inafis Polrestabes Medan.
Korban tewas luka serius di
bagian kepala dan lengan.
b. Jumlah Kerusakan
Manusia : Satu orang tewas dan dua orang terluka.
Alat : Lemari penyimpanan dan Kayu penyangga.
 c. Tipe Kecelakaan
 Kecelakaan diatas termasuk dalam kecelakaan Fatality
d. Apakah ada Barang-Barang yang Berbahaya
 Bongkahan es yang keras dan ada beberapa bagian yang tajam dan runcing.
3. Faktor Pemicu Langsung
1) Hazard Equipment
 Terdapat bagian dari kayu yang dapat membahayakan, seperti bagian yang
runcing dan keras.
4. Faktor Pemicu Tidak Langsung
1) Unsafe Action
 Pekerja bekerja dalam keadaan yang tidak focus dan kurang konsentrasi.
 Pekerja tidak menggunakan APD yang sesuai dan kurang lengkap
2) Unsafe Condition
 Tidak dilakukan pengecekan keadaan lingkungan kerja sebelum
melakukan pekerjaan.
 Pekerja yang bekerja lembur sehingga menyebabkan beberapa pekerja
mengalami kelelahan dan mengantuk.
5. Basic Cause
1) Manajemen
 Manajemen tidak menyediakan APD yang sesuai dan kurang lengkap
 Manajemen kurang teliti dalam melakukan inspeksi keadaan lingkungan
kerja
2) Personal
 Supervisor tidak melakukan pengawasan saat pekerja sedang melakukan
pekerjaannya dan lingkungan kerja kurang diperhatikan.
 Supervisor tidak memberikan safety induction atau safety briefing secara
lengkap dan jelas.
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil

4.1.1 Causal Tree

4.1.2 ECM
 4.1.3 Action Matrix

Classificstion Technology Procedures Information and Training Motivation Escalation Reflection

Code / Equipment Communication

H-EX X

O-EX X

OK X

OP X

OC X

HRC X

TD X

TM X
4.2 Pembahasan

4.2.1 Akar Masalah

Pada studi kasus diatas yaitu tiga pekerja kebersihan pabrik ice cream
tertimpa kayu penyangga es dan hal itu merupakan kecelakaan kerja yang
fatal. Dimana akar masalah dari kejadian ini yaitu para supervisor yang tidak
teliti dan kurang merespon adanya kerusakan serta para pekerja yang sengaja
mengabaikan kerusakan pada kayu penyangga yang dikira tidak akan
mengakibatkan kecelakaan kerja. Selain itu, saat sebelum dilakukannya
pekerjaan supervisor tidak memberikan safety briefing secara lengkap dan
jelas sehingga para pekerja tidak mengetahui bahaya apa yang mungkin dapat
terjadi di area kerja. Kemudian supervisor juga tidak mewajibkan pekerjanya
menggunakan alat pelindung diri secara lengkap. Sehingga para pekerja saat
melakukan pekerjaannya tidak menggunakan alat pelindung diri yang
lengkap. Dari pihak manajemen tidak memberikan APD yang sesuai standard
dan tidak adanya prosedur penggunaan alat kerja untuk melakukan
pembersihan sesuai dengan Standar Operasional prosedur (SOP) serta
supervisor juga tidak melakukan pengecekan atau inspeksi secara teliti dan
rutin.

4.2.2 Rekomendasi

Rekomendasi yang dapat dilakukan untuk meminimalisir bahaya dan

terjadinya kecelakaan lanjutan serta mencegah agar kecelakaan ini tidak
terulang kembali, yaitu :

a. Basic Cause :

Management policy

- Manajemen memilih pekerja sesuai dengan keahlian yang dipunya,

sehingga saat melakukan pekerjaan pekerja tidak salah dalam
melakukan pekerjaannya.
- Manajemem membuat prosedur penggunaan alat kerja atau mesin
yang sesuai dengan standar operasional prosedur (SOP).

- Manajemen harus memastikan bahwa seluruh pekerja memakai alat

pelindung diri (APD) yang lengkap dan sesuai standar.

- Manajemen memberikan pelatihan khusus kepada para pekerja

sebelum melakukan pekerjaaan, agar pekerja dapat mengetahui
bahaya apa yang akan terjadi di tempat kerja serta dapat
menghindari kecelakaan kerja terjadi.

- Manajemen secara rutin melakukan pengujian kualitas dan

ketahanan peralatan yang digunakan dan kondisi sekitar saat
melakukan pekerjaan.

- Manajemen membuat formulir checklist inspeksi dan mengadakan

safety briefing dengan jumlah pekerja yang lengkap serta safety
patrol yang dilakukan secara menyeluruh.

Personal

- Supervisor melakukan perhitungan secara teliti bahaya apa saja

yang akan terjadi saat akan melakukan pekerjaan.

- Supervisor langsung melakukan penanganan saat menemukan

bahaya di area kerja sehingga kecelakaan kerja dapat diminimalisir.

- Supervisor melakukan koordinasi dengan para pekerja sebelum

memulai pekerjaan agar tidak terjadi komunikasi yang berantakan
saat bekerja.
 - Supervisor memberitahu kepada para pekerja kondisi area kerja saat
ini agar para pekerja dapat mengetahui bahaya apa yang dapat
terjadi saat mereka melakukan pekerjaannya dan bagaimana cara
mencegah kecelakaan kerja tersebut.

- Supervisor memberikan pemahaman dan pengetahuan kepada

pekerja sebelum melakukan pekerjaan.

- Pekerja wajib menggunakan alat pelindung diri yang lengkap dan

sesuai standar saat melakukan pekerjaan.

- Pekerja wajib mematuhi peraturan atau prosedur yang ditetapkan

oleh perusahaan.

- Pekerja wajib memiliki pengetahuan dan kompetensi sesuai dengan

bidang pekerjaannya.

- Pekerja wajib mengikuti safety briefing sebelum dilakukan

pekerjaan agar mengetahui bahaya yang dapat terjadi dan dapat
memahami cara mencegah terjadinya bahaya agar tidak terjadi
kecelakaan kerja dan harus paham juga tentunya tentang hal-hal
yang disampaikan.

Environment Factor

- Diberlakukannya kerja shift agar dapat mengurangi beban kerja para

pekerja.

b. Indirect Cause : Unsafe Acts

- Manajemen memberikan fasilitas berupa alat pelindung diri untuk

para pekerja dan visitor yang akan berkunjung di area pabrik serta
mewajibkan para pekerja dan visitor untuk menggunakan alat
pelindung diri secara lengkap di area kerja.
 - Pekerja melakukan pekerjaannya secara teliti dan fokus hingga
pekerjaan selesai serta melakukan pelaporan jika terdapat alat kerja
maupun mesin yang rusak.

- Manajemen memilih pekerja sesuai dengan keahlian yang dipunya,

sehingga saat melakukan pekerjaan pekerja tidak salah dalam
mengoperasikan alat.

Unsafe Conditions

- Manajemen memberlakukan kerja shift agar dapat mengurangi

beban kerja para pekerja.

c. Direct Cause Energy Source

- Melakukan pengecekan ulang sebelum akan menggunakan atau

mengoperasikan alat dan mesin kerja.

Hazardous Materials

- Kayu penyangga pasti digunakan dalam menompang bongkahan es,

namun supervisor dapat melakukan analisis dan identifikasi bahaya
secara mendetail terlebih dahulu sebelum melakukan pekerjaan.
Sehingga dapat mengetahui bagian area mana yang berbahaya dan
bagian area mana yang aman. Selain itu pekerja juga diwajibkan
menggunakan alat pelindung diri secara lengkap.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Kesimpulan yang dapat diperoleh dari analisis studi kasus diatas yaitu :

1. Metode PRISMA (Prevention and Recovery Information System for

Monitoring and Analysis) merupakan metode analisa kecelakaan yang
digunakan untuk menganalisa suatu kecelakaan dengan meninjau aspek
manusia. Dengan metode tersebut faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya
kecelakaan kerja dapat diketahui serta dapat memberikan rekomendasi yang
sesuai.

2. Kasus diatas dapat dicegah jika para pekerja dan supervisor mementingkan
keselamatan di tempat kerja secara maksimal serta pihak manajemen
seharusnya memberi fasilitas berupa alat pelindung diri yang lengkap untuk
pekerja dan melakukan inspeksi secara rutin.

3. Dari analisis studi kasus kecelakaan yang telah dilakukan, metode PRISMA
dapat bermanfaat untuk menganalisa suatu kecelakaan dari sisi Human Error
dan membangun database kuantitatif dari insiden dan penyimpangan proses.
Jadi, dengan metode ini dapat mengetahui kesalahan dari sisi manusianya.
 DAFTAR PUSTAKA

Iqbal, M., & Kamaludin, A. (2021). ANALISIS FAKTOR PENYEBAB

KECELAKAAN KERJA PADA PEKERJA PERTAMBANGAN. Jurnal
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan (JK3L), 2(1).

Chinwah, V., Nyame-Asiamah, F., & Ekanem, I. (2020). Risk factors affecting
maternal health outcomes in Rivers State of Nigeria: Towards the PRISMA model.
Journal Pre-proof, 22.

Snijders, C., Schaaf, T. V., Klip, H., Fetter, R. A., & Molendijk, A. (2008).
Feasibility and reliability of PRISMA-Medical for specialty-based incident analysis.
Qual Saf Health Care 2009;18:486–491. doi:10.1136/qshc.2008.028068, 486.

Schaaf, T. d., & Habraken, M. (2005). PRISMA-Medical : Abrief description.

Eidhoven University of Technology, 3.