LAPORAN PRAKTIKUM STUDI KASUS MENGGUNAKAN

METODE ACCIMAP
ANALISA DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Oleh:

Farah Dzihni Insani

0519040020

TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

2021
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.1.1. Metode Analisa AcciMap

Kemajuan Teknologi di dunia terus berkembang seiring dengan

berjalannya waktu. Negara-negara maju saling bersaing untuk
meningkatkan teknologi dengan menciptakan berbagai inovasi,terutama
pada teknologi di bidang industri proses yang telah berkembang sangat
pesat. Kemajuan teknologi di bidang industri ini juga akan berdampak
pada proses produksi di industri yang mana tentunya akan semakin
kompleks. Mesin-mesin yang digunakan juga akan semakin banyak dan
berbahaya apabila tidak dilakukan perawatan atau penggunaan yang
tidak sesuai dengan prosedur yang ada. Tidak hanya pada mesin saja,
akan tetapi banyak faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan
timbulnya bahaya atau kecelakaan pada proses industri. Faktor tersebut
juga bisa berasal dari faktor sistem sosioteknik,sosioteknik disini
memiliki arti kejadian kecelakaan yang dianalisa terdiri atas keadaan
sosial dan teknikal dari peralatan ataupun mesin yang menjadi subjek
kecelakaan
Pada kasus ledakan di pelabuhan Beirut ini banyak faktor-faktor yang
menjadi penyebab ledakan besar tersebut dapat terjadi. Oleh karena itu,
perlu dilakukannya identifikasi dan investigasi pada kasus ledakan
terseut dengan menggunakan metode yang tepat sehingga bahaya dapat
diminimalisir. Identifikasi dan investigasi ini juga bertujuan agar
kecelakaan yang pernah terjadi tidak terulang kembali. Salah satu
metode investigasi yang dapat digunakan yaitu metode AcciMap
 Metode AcciMap (Rasmussen, 1997; Svedung dan Rasmussen,
2002) adalah teknik analisis kecelakaan yang didasarkan pada gagasan
bahwa ada beberapa tingkat kausalitas yang terlibat dalam kecelakaan,
seperti yang dikemukakan dalam model manajemen risiko Rasmussen
(1997). Metode ini menyajikan penggambaran grafis dari faktor-faktor
dalam sistem yang mempengaruhi terjadinya kecelakaan. (Yanning,
2016)

1.1.2. Dimana dan kapan kejadian

Ledakan terjadi di ibu kota Lebanon tepatnya di Kota Beirut pada

Selasa, 4 agustus pukul 18.10 waktu setempat. Awal mula penyebab
kebakaran pertama terjadi akibat percikan api dari pengelasan,
percikapan api tersebut menyebar dan langsung menyambar hanggar
penyimpanan kembang api yang memicu ledakan pada penyimpanan
bahan amonium nitrat. Terjadi dua ledakan yang hanya berselang
beberapa menit antara ledakan pertama dengan yang lainnya. Akibat
ledakan ini tercatat lebih dari 160 orang meninggal dunia, 5.000 warga
terluka, dan 300.000 penduduk Beirut kehilangan tempat tinggal.
Pada ledakan yang pertama, api menyebar ke gedung terdekat
kemudian memicu ledakan kedua yang lebih besar. Di Beirut, ledakan
tersebut membuat penduduk yang berada di sekitarnya terlempar sejauh
10 kilometer. Menurut European-Mediterranean Seismological Center
(EMSC), ledakan di Lebanon dirasakan hampir 250 kilometer jauhnya
di pulau tetangga Siprus. ledakan di Beirut, Lebanon ini juga
menyebabkan gelombang seismik yang setara dengan gempa bumi
berkekuatan 3,3.

Penyebab ledakan di Lebanon kemungkinan disebabkan oleh bahan

peledak yang disita, disimpan oleh pihak berwenang di dekat pelabuhan.
Mayor Jenderal Abbas Ibrahim, Kepala Dinas Keamanan Umum
Lebanon mengatakan kepada Kantor Berita Nasional bahwa "Bahan
tersebut sangat mudah meledak, disimpan di dalam gedung." Katanya,
bahan peledak ini disita oleh pemerintah bertahun-tahun lalu.

Kantor Berita Nasional juga melaporkan bahwa sumber ledakan

diyakini adalah kebakaran besar di sebuah gudang di daerah tersebut.
Setelah ledakan, beberapa penduduk setempat juga melaporkan ada
awan oranye yang menggantung di atas kota tersebut.

Presiden Michel Aoun mengatakan setidaknya ada 2.750 ton

amonium nitrat yang digunakan dalam pupuk dan bom yang disimpan
di pelabuhan tanpa tindakan pengamanan khusus. Amonium nitrat ini
dibawa oleh kapal bernama Rhosus yang hendak pergi ke Mozambik,
akan tetapi terpaksa bersandar di pelabuhan Beirut karena kehabisan
uang. Rhosus lalu terbengkalai sejak November 2013, dan pada 2020
kargo bahan kimia tersebut meledak.

Akibat ledakan ribuan amonium nitrat tersebut, udara di Kota Beirut,

Lebanon pun dilaporkan tercemar dinitrogen oksida (N2O) sebagai
dampak dari ledakan amonium nitrat (N2H4NO3).

Dikutip dalam Live Science, amonium nitrat adalah senyawa kimia

yang berwujud kristal putih dan dapat larut dengan air. Namun senyawa
kimia ini dapat membahayakan jika terkena api atau minyak, karena
bisa terbakar. Amonium nitrat dari zat padat bisa meledak menjadi gas
dinitrogen oksida (N2O) dan uap air (H2O).
1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana alur investigasi kasus ledakan Lebanon dengan menggunakan

metode AcciMap?

2. Apa yang menjadi akar masalah dari terjadinya ledakan Lebanon?

3. Bagaimana rekomendasi yang harus dilakukan dari kasus ledakan

Lebanon?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui alur investigasi kasus ledakan Lebanon dengan

menggunakan metode AcciMap.

2. Untuk mengetahui akar penyebab masalah dari terjadinya ledakan

Lebanon

3. Untuk mengetahui rekomendasi yang harus dilakukan dari kasus ledakan

Lebanon
 BAB 2

DASAR TEORI

2.1 Informasi Umum AcciMap

AcciMap dikembangkan oleh Rasmussen (1997) sebagai bagian dari proses
untuk menghasilkan strategi manajemen risiko proaktif untuk sistem sosioteknik
yang kompleks. Rasmusssen memandang kecelakaan organisasi sebagai akibat
dari hilangnya kendali atas proses fisik yang berpotensi membahayakan, dan oleh
karena itu melihat keselamatan membutuhkan “pengendalian proses kerja untuk
menghindari efek samping yang tidak disengaja yang menyebabkan kerugian bagi
manusia, lingkungan, atau investasi (1997, hal 184 ). AcciMap adalah salah satu
bagian dari proses yang lebih luas untuk generalisasi dari serangkaian kecelakaan
untuk menentukan kondisi untuk operasi yang aman dalam jenis sistem tertentu,
sehingga strategi manajemen risiko dapat dirancang.

Namun, pendekatan AcciMap juga telah digunakan secara independen dari

proses yang lebih luas ini untuk menganalisis penyebab kecelakaan tunggal. WOO
dan Vicente (2003), misalnya, telah menggunakan pendekatan untuk menganalisis
kecelakaan terpisah dalam upaya untuk menentukan jenis faktor risiko yang
mungkin umum untuk sistem yang berbeda. Analis lain (Hopkins 200a, 2005;
Nikar, Saunders & Hopkins 2002; RAAF 2001) telah menggunakannya hanya
untuk menganalisis kecelakaan dan membantu dalam pengembangan rekomendasi
keselamatan.

2.2 Standar AcciMap

2.2.1 Outcomes
Outcomes merupakan kecelakaan itu sendiri, yaitu hasil negatif akhir
yang akan dianalisis, terletak di bagian paling bawah dari diagram dengan
penyebab yang bercabang ke atas (seperti dalam AcciMaps oleh Hopkins).
Di beberapa AcciMaps yang ada (Rasmussen 1997; Woo & Vicente 2003),
 level terendah menggabungkan faktor-faktor yang berkaitan dengan
peralatan dan lingkungan fisik, sedangkan urutan kecelakaan langsung
terletak di level terendah kedua, diurutkan dari kiri ke kanan dalam urutan
temporal. Penempatan hasil di bagian bawah diagram, dalam pendekatan
standar, memungkinkan semua penyebab diatur secara ketat dalam
kaitannya dengan keterpencilan kausal dari hasil, daripada memiliki
penyebab yang terletak di atas dan di bawahnya. Ini berarti bahwa semua
hubungan sebab akibat dalam diagram menghadap ke bawah, membuat
rantai sebab akibat mudah diikuti dan memberikan diagram struktur
"pohon" yang logis. Bertentangan dengan beberapa versi, tidak ada saran
di sini tentang garis waktu yang bergerak dari kiri ke kanan. Urutan

temporal harus dipastikan dari hubungan kausal.

2.2.2 AcciMap Level

Gambar 1. Format AcciMap Standar (Branford, Naikar, &

Hopkins, 2009)
 Tingkat dalam varietas AcciMap yang ada bervariasi, tidak hanya
berdasarkan format keseluruhan yang diadopsi, tetapi juga oleh sistem di
mana kecelakaan itu terjadi. Namun, semua umumnya dimodelkan pada
tingkat interaksi hingga ke tingkat organisasi dan tempat kerja (Rasmussen
1997)

“Outcomes" diadopsi dari salah satu Hopkins 'AcciMaps (RAAF 2001).

Pada situasi di mana satu hasil negatif mengarah ke yang lain (misalnya,
kecelakaan pesawat dan kebakaran pasca-tabrakan), lebih dari satu hasil
dapat ditemukan di tingkat ini.

Penyebab dari Governmental and Regulatory tidak dipisahkan ke dalam

tingkat yang berbeda dalam AcciMap standar karena penyebab pemerintah
terkadang kurang, dan terkadang lebih, secara kausal jauh daripada
penyebab peraturan, yang menyebabkan kebingungan dalam diagram yang
disusun oleh keterpencilan kausal. Rasmussen (1997) telah menghindari
masalah ini dengan memasukkan tiga tingkat terpisah dalam beberapa
AcciMaps ("Pemerintah ', Badan Pengatur', dan" Pemerintah daerah lokal
"), sehingga jenis penyebab pemerintahan yang berbeda dapat ditempatkan
di atas atau di bawah faktor peraturan sesuai kebutuhan .

2.2.3 Causal Factors

Penyebab di AcciMAp standar adalah faktor-faktor yang diperlukan
agar kecelakaan terjadi, seperti di Hopkin's AcciMaps.Diagram dirancang
untuk mengidentifikasi semua faktor yang menyebabkan (atau gagal
mencegah) kecelakaan tertentu, sehingga dapat diperoleh pemahaman
tentang bagaimana hal itu terjadi dan di mana tindakan korektif dapat
dilakukan untuk mencegah kejadian serupa di masa mendatang. Namun,
untuk menetapkan batasan yang berguna pada penyebab yang
diidentifikasi, penyebab tersebut hanya disertakan apabila "practical
significance" (yaitu, jika sesuatu dapat dilakukan untuk mengatasinya)
(Hopkins 200a, p 22) atau jika diperlukan untuk memahami bagaimana dan
 mengapa kecelakaan itu terjadi (yaitu, jika urutan peristiwa tidak masuk
akal tanpanya). Yang terakhir ini disertakan semata-mata untuk
memastikan bahwa AcciMap berisi informasi yang cukup bagi pembaca
untuk memahami bagaimana kecelakaan terjadi. Faktor-faktor ini mudah
dibedakan dari yang lain karena digambar dalam persegi panjang dengan
tepi melengkung (simbol yang digunakan oleh Svedung dan Rasmussen
92002, p407) untuk menunjukkan prasyarat yang "tidak dievaluasi lebih
lanjut".

2.2.4 Causal Connections

Rasmussen dan Svedung, AcciMaps tidak dimaksudkan untuk menjadi
"representasi fakta yang jujur" tetapi untuk mengidentifikasi "faktor-faktor
yang sensitif terhadap perbaikan", yaitu, semua pembuat keputusan yang
keputusannya dapat mempengaruhi peristiwa di tingkat bawah diagram.
Oleh karena itu, panah dalam diagram mereka mengacu pada "pengaruh",
tetapi tidak selalu berarti kausalitas (2000, hlm 20-21). Untuk membuat
AcciMaps yang logis dan koheren, pedoman menyarankan bahwa satu
penyebab hanya boleh dikaitkan dengan yang lain jika penyebab kedua
adalah penyebab langsung dari yang pertama, yaitu, tidak ada faktor lain
yang perlu disisipkan di antara mereka agar pembaca dapat memahami
bagaimana penyebab pertama mengarah ke penyebab yang kedua. Cara
berbeda di mana penyebab dapat diatur dalam diagram juga ditentukan
untuk menghindari pengulangan faktor penyebab dan untuk memastikan
bahwa area masalah yang luas digambarkan dengan tepat

2.2.5 Safety Recommendations

Panduan tersebut memberikan petunjuk tentang cara menyusun daftar
rekomendasi keselamatan dari AcciMap. Sebagian besar analis AcciMap
belum memperluas analisis mereka ke pengembangan rekomendasi
keselamatan. Namun, Hopkins (RAAF 2001) dan Naikar, Saunders dan
Hopkins (2002) melanjutkan analisis mereka untuk memasukkan
rekomendasi keselamatan karena, jika analisis mengidentifikasi
penyebabnya dan tidak melanjutkan untuk mengidentifikasi rekomendasi
keselamatan, "pelajaran yang diperoleh dengan susah payah akan menjadi
sia sia."(RAAF 2001, P 1.4).

Rekomendasi keselamatan tidak dibuat secara otomatis setelah

AcciMap selesai, tidak setiap penyebab yang diidentifikasi harus ditangani
secara langsung. Sebaliknya, rekomendasi keselamatan "harus berasal dari
pertimbangan di mana masuk akal untuk melakukan perubahan" (Naikar,
Saunders & Hopkins 2002, hal 4). Oleh karena itu, pedoman AcciMap
menunjukkan bagaimana formulasi rekomendasi keselamatan harus
didekati tetapi membiarkan analis menilai bagaimana keselamatan dapat
ditingkatkan dengan sebaik-baiknya. Pedoman tersebut menentukan jenis
penyebab yang harus dirumuskan rekomendasi, yaitu, semua yang
berpotensi dapat diubah, dikendalikan atau dikompensasikan untuk
mencegah terjadinya kecelakaan serupa di masa mendatang. Mereka juga
membantu analis untuk menggunakan jenis kata dan tingkat kekhususan
yang sesuai untuk pendekatan sistem pada analisis kecelakaan.
 2.3 Sample AcciMap

Gambar 2. Contoh AcciMap dari kecelakaan kereta yang jatuh dari ketinggian
(Branford, Naikar, & Hopkins, 2009)

Sampel AcciMap mengidentifikasi kecelakaan (di tingkat terendah diagram) dan

penyebabnya (ditampilkan sebagai kotak dan dikelompokkan sesuai dengan tingkat
keterpencilan kausal masing-masing). Panah dalam diagram menandakan
kausalitas, dengan panah dari satu faktor ke faktor lainnya menunjukkan bahwa
faktor yang pertama menyebabkan faktor yang kedua. dengan memeriksa rantai
penyebab di AcciMap akan memungkinkan untuk memahami urutan kejadian dan
kondisi yang menyebabkan kecelakaan tersebut, dan untuk menunjukkan bahwa
apabila terdapat satu faktor yang sebaliknya, dengan begitu kecelakaan
kemungkinan besar akan dapat dihindari.

2.4 Instruksi untuk Analisis AcciMap

2.4.1. Step 1. Membuat format AcciMap kosong untuk mengatur
penyebab-penyebabnya:
Membuat format AcciMap menjadi empat bagian/level yaitu External;
Organisational; physical/actor event,processed and condition; dan
Outcomes. Dimana setiap judul bagian ditulis di sebelah kanan atas

2.4.2. Step 2. Mengidentifikasi Outcome(s):

(1) dari data kecelakaan, identifikasi negatif outcomes yang akan

dianalisis; kemudian (2) memasukkan hasil ke dalam tingkat "Outcomes"
di AcciMap.

2.4.3. Step 3. Mengidentifikasi Faktor Penyebab:

Buatlah daftar semua penyebab dalam data kecelakaan, yaitu, semua
faktor yang dapat Anda katakan "seandainya ini terjadi sebaliknya,
kecelakaan (mungkin) tidak akan terjadi". Jika Anda tidak yakin apakah
suatu faktor merupakan penyebab atau tidak, maka masukkan ke dalam
daftar.

2.4.4. Step 4. Identifikasi Level AcciMap yang Sesuai untuk Setiap

Penyebab:
Di samping setiap penyebab, menuliskan nama level AcciMap. Lihat
tabel 1 untuk menentukan level yang benar. Kolom pertama pada Tabel 1
mendefinisikan level AcciMap dan yang kedua memberikan contoh tipe
penyebab yang dapat ditemukan di setiap level.
Tabel 1.Definisi dan Contoh Level (Branford, Naikar, & Hopkins, 2009)
2.4.5. Step 5. Mempersiapkan Penyebabnya:
Tulis sebab akibat kecelakaan dengan singkat dan jelas berdasarkan
kategori level. Jika terdapat penyebab terjadinya kecelakaan yang tidak
memiliki arti praktis tetapi perlu dimasukkan kedalam diagram AcciMap
maka bentuk symbol buatlah menjadi oval untuk membedakannya dengan
penyebab yang lain

2.4.6. Step 6. Sisipkan Hubungan Penyebab-penyebabnya

Mengatur ulang sebab-sebab di AcciMap sehingga sebab-sebab itu
berada tepat di atas akibat-akibatnya (apakah akibat-akibatnya berada pada
level yang sama atau pada level di bawah). Pertimbangkan setiap penyebab
dalam diagram dan sisipkan hubungan sebab akibat antara sebab dan

akibatnya jika kriteria berikut terpenuhi:

 Jika A tidak terjadi, B (mungkin) juga tidak akan terjadi; dan

 B adalah akibat langsung dari A; tidak ada faktor lain yang

perlu dimasukkan di antara mereka.
Jika satu penyebab tidak jelas mengarah ke penyebab berikutnya, sisakan
ruang di mana informasi yang hilang dapat disisipkan nanti.

Tidak ada batasan jumlah penyebab yang akan dimasukkan dalam rantai
sebab akibat, dan mungkin ada beberapa penyebab terkait dalam level yang
sama dari AcciMap:

Penyebab tidak harus dikaitkan dengan efek di level yang sama atau level
yang langsung di bawah - mereka mungkin terkait dengan beberapa faktor
di bawah ini:
 Beberapa penyebab mungkin terkait dengan lebih dari satu efek.
Sebaliknya, ada beberapa penyebab mungkin terkait dengan satu efek
umum. Ini berarti bahwa tidak ada penyebab yang perlu ditemukan
terdaftar lebih dari satu kali di AcciMap:

2.4.7. Step 7. Penuhi Jarak Kosong

Pada titik ini, mungkin ada celah yang tersisa dalam rantai sebab-
akibat di mana informasi tidak ada. Celah ini harus diisi sehingga rantai
sebab akibat tidak terputus dari penyebab paling awal yang teridentifikasi
di setiap rantai sampai ke hasil, dan agar setiap penyebab yang relevan
dengan kecelakaan dimasukkan ke dalam AcciMap.

2.4.8. Step 8. Periksa Kembali Logika Sebab Akibat

Telusuri setiap rantai sebab akibat dalam diagram dan pastikan
beberapa hal, yaitu:

a. Si pembaca tidak akan mengalami kesulitan serta memahami

urutan kejadian

b. Semua panah mengahadap kebawah menuju outcomes

c. Tidak ada penyebab yang terdaftar lebih dari satu

Langkah terakhir yaitu merumuskan rekomendasi

keselamatan,memeriksa setiap faktor penyebab terjadinya kecelakaan
dalam AcciMap dan mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpotensi
dirubah/dikendalikan atau dikompensasi agar hasil yang serupa tidak
dapat terjadi lagi
 BAB III

METODOLOGI PRAKTIKUM

3.1. STUDI KASUS DARI INTERNET

3.2. LANGKAH ANALISIS

3.2.1 Asumsi Tambahan

a. Sisi Penduduk Sekitar Lokasi Peledakan

 Beberapa penduduk setempat melaporkan ada awan

oranye yang menggantung di atas kota tersebut.

b. Sisi Penjaga Keamanan Pelabuhan

 “Pemeliharaan dimulai dan (otoritas pelabuhan)
mengirim tim pekerja Suriah tetapi tidak ada yang
mengawasi mereka ketika mereka masuk untuk
memperbaiki lubang,”
 Selama pengerjaan,percikapan api dari pengelasan
berlangsung dan api mulai menyebar, mengingat ada
kembang api yang disimpan di hanggar yang
sama,setelah satu jam kebakaran besar dipicu oleh
kembang api dan menyebar ke bahan amonium nitrat
 Penjaga keamanan beranggapan bahwa ini merupakan
kesalahan otoritas pelabuhan karena tidak mengawasi
kru perbaikan dan karena menyimpan kembang api di
samping deposit besar bahan peledak tinggi.

c. Sisi Pekerja
1. Pekerja Kru Perbaikan
 Kurangnya pelatihan khusus yang diberikan para
pekerja dalam melakukan pekerjaan perbaikan
terutama dalam melakukan pengelasan
 Pekerja melakukan pengelasan di ruangan
tertutup dan tidak menggunakan APD saat
 bekerja serta diperparah dengan persediaan APD
perusahan yang tidak lengkap
 Suhu pada lingkungan pelabuhan Beirut saat itu
sangat panas sehingga percikan api dari
pengelasan dengan mudah menyebar dan
menyambar hanggar-hanggar penyimpanan yang
berada di dekat lokasi perbaikan
 Banyak barang-barang mudah terbakar yang
berserakan di sekitar ruang kerja pengelasan
 Alat las yang sudah rusak dan tidak layak pakai
 Beberapa sprinkler di hanggar tersebut tidak
dapat berfungsi

2. Pekerja yang Membawa Kapal Berisi Amonium Nitrat

 Prokoshev yang menahkodai kapal tersebut tidak
memiliki uang untuk membawa amonium nitrat
menuju Mozambik, gaji prokoshev pun belum
dibayarkan, bos yang memperkerjakan pun tidak
memberi uang jalan sehingga kapal Rhosus yang
membawa bahan amonium nitrat tersebut tidak
punya uang untuk sampai ke tujuan dan
bersandar di pelabuhan lebanon untuk mencari
pendapatan lain.

d. Sisi Teman Operator Pekerja Las

 Pekerja las tersebut seringkali tidak fokus dan terlihat
lelah ketika sedang bekerja
e. Sisi Keluarga Operator Pekerja Las
 Pekerja memiliki masalah keluarga yang kurang
harmonis dan seringkali terlibat pertengkaran dengan
istri ataupun kedua orangtua pekerja tersebut

f. Sisi Pengacara Prokoshev dan Pejabat Bea Cukai Lebanon

 Pengacara Prokoshev telah mengingatkan pemerintah
Lebanon bahwa kargo yang dibawa Rhosus dapat
meledak kapan saja, peringatan tidak hanya digaungkan
oleh pengacara Prokoshev akan tetapi pihak Bea Cukai
Lebanon juga telah meberi peringatan. Pihak Bea Cukai
sudah enam kali menyurati petinggi Lebanon untuk
segera mengurus berton-ton aminium nitrat yang
berlabuh di Beirut, akan tetapi pejabat-pejabat tinggi
Lebanon memang tidak peduli akan keberadaan
amonium nitrat itu.

g. Sisi Manajemen

 Tidak adanya evaluasi SOP penyimpanan bahan kimia

amonium nitrat dari manajemen, sehingga dibiarkan
begitu saja selama 7 tahun.
 Hangar 12 di Pelabuhan Beirut tidak terdapat penjagaan
dan perbaikan, tidak terdapat pintu yang membuat bahan
berbahaya tersebut berisiko dicuri, setelah penyelidikan
jaksa agung oweidat memberi perintah untuk melakukan
perbaikan dimana saat melakukan perbaikan tersebut
percikan api dari las menjadi penyebab kebakaran awal.
h. Sisi Pemerintah

 Dalam laporan Alex Ward untuk Vox, menyebutkan

bahwa meledaknya berton-ton amonium nitrat sangat
terkait dengan kondisi dalam negeri Lebanon yang sudah
porak poranda jauh sebelumnya,akibat salah urus negara
dan korupsi yang dilakukan pejabat-pejabatnya
3.2.2 Bagan Alur Urutan Peristiwa

Ledakan Lebanon

Tim pekerja Suriah dikirim untuk melakukan

pemeliharaan dan perbaikan di pelabuhan Beirut

Pada tanggal 4 agustus 2020 pekerja melakukan proses

pengelasan tanpa adanya pengawasan

Kebakaran awal berasal dari percikan api proses

pengelasan

Api meluas hingga membakar hanggar penyimpanan

kembang api

Api semakin tidak terkendali dan menyambar 2750 ton

ammonium nitrat yang disimpan di dekat lokasi perbaikan

Tepat pada jam 18.10 terjadi ledakan besar yang

merupakan eskalasi terhadap bahan mudah meledak
amonium Nitrat yang tersimpan di ruangan tertutup

Ledakan yang hingga menyebabkan crater lip (kawah)

tersebut menyebabkan 160 orang meninggal dunia, 5.000
warga terluka dan 300.000 penduduk Beirut kehilangan Di Indonesia kasus
tempat tinggal kecelakaan ini diatur
dalam peraturan
Kejadian ledakan Lebanon termasuk kedalam klasifikasi KEP.187/MEN/1999
kecelakaan fatal Tentang
Pengendalian Bahan
Kimia Berbahaya di
Bahan berbahaya yang dapat menyebabkan ledakan
Tempat Kerja
lanjutan yaitu:
 Kembang api yang disimpan di dekat lokasi perbaikan
 Amonium nitrat yang dibiarkan selama bertahun-tahun
tanpa adanya evaluasi SOP penyimpanan bahan kimia
berbahaya oleh manajemen dan pemerintah setempat
3.2.3 Faktor Pemicu Langsung ( Direct Cause)
Faktor pemicu langsung (direct cause) dari kejadian ledakan ini adalah
adanya percikapan api dari proses pengelasan berkontak dengan
kembang api yang disimpan di salah satu hanggar di dekat tempat
pekerja pengelasan tersebut sehingga api cepat menyebar dan memicu
ledakan pada penyimpanan amonium nitrat
 Sumber energi : percikan api dari proses pengelasan
 Bahan berbahaya : Kembang api dan amonium nitrat

3.2.4 Faktor Pemicu Tidak Langsung (Indirect Cause)

Faktor pemicu tidak langsung dari kejadian ledakan ini adalah perilaku
tidak aman (unsafe act) yaitu pekerja mengabaikan prosedur kerja
sehingga mengelas di ruangan tertutup, sedangkan untuk kondisi tidak
aman (unsafe conditions) yaitu perusahaan tidak menyediakan APD
yang lengkap dan seseuai standar untuk para pekerja dan banyak barang-
barang mudah terbakar yang berserakan di sekitar ruang kerja
pengelasan

3.2.5 Basic Cause

Basic cause dari kejadian ledakan ini adalah:
- Tidak adanya evaluasi SOP penyimpanan amonium nitrat sehingga
amonium nitrat dibiarkan di pelabuhan Beirut selama bertahun-
tahun tanpa adanya penanganan dari pihak manajemen atau pun
pemerintah setempat
- Kurangnya pelatihan terhadap pekerja yang melakukan perbaikan
pintu pelabuhan tersebut dan diperparah dengan tidak adanya
supervisor yang mengawasi mereka saat bekerja
- Faktor lingkungan yang mempengaruhi yaitu cuaca Beirut yang
panas dan suhu lingkungan di pelabuhan Beirut yang pada hari itu
sangat tinggi sehingga percikan api dari proses pengelasan dengan
mudah menyebar dan menyambar hanggar-hanggar penyimpanan
yang berada di dekat lokasi perbaikan.
 DAFTAR PUSTAKA
Branford, K., Naikar, N., & Hopkins, A. (2009). GUIDELINES FOR ACCIMAP
ANALYSIS.
Hendra. (2011). LEMBAR DATA KESELAMATAN BAHAN (MSDS) Ammonium
Nitrat (NH4NO3). 11.
https://inet.detik.com/science/d-5123275/kronologi-asal-usul-ledakan-di-lebanon-
dan-bahaya-sisa-amonium-nitrat. (t.thn.).
https://tirto.id/ledakan-beirut-salah-urus-negara-dan-kelalaian-mengurus-kapal-fWtS.
(t.thn.).
https://www.cnbcindonesia.com/news/20200811144409-4-178992/misteri-terungkap-
penyebab-ledakan-amonium-nitrat-di-beirut. (t.thn.).
https://www.cnnindonesia.com/internasional/20200805121534-120-
532382/kronologi-ledakan-dahsyat-di-ibu-kota-libanon. (t.thn.).
https://www.kompas.com/tren/read/2020/08/11/164447365/sepekan-ledakan-
lebanon-apa-saja-fakta-yang-diketahui-sejauh-ini?page=all. (t.thn.).
KEPUTUSAN MENTERI TENAGA KERJA TENTANG PENGENDALIAN
BAHAN KIMIA BERBAHAYA DI TEMPAT KERJA. (1999).
Yanning, J. (2016). AN APPLICATION OF ACCIMAP TO IDENTIFY AND
ANALYSE THE CAUSE OF THE EASTERN STAR AND SEWOL
CASUALTIES.