Teori ini menyatakan bahwa kecelakaan diakibatkan oleh rantai peristiwa berurutan
seperti domino jatuh dan ketika salah satu domino jatuh, memicu kecelakaan yang
berikutnya. Lima faktor kecelakaan berurutan yang menyebabkan cedera:
Social Environment and Ancestry
Fault of Person
Unsafe Act and/or Unsafe Condition
Accident
Injury
Dalam teri domino ini pencegahan kecelakaan berfokus pada penghilangkan faktor utama
(the central factor), yaitu tindakan tidak aman atau bahaya, yang mendasari 98% dari
semua kecelakaan. Heinrich beranggapan bahwa kecelakaan dapat dicegah dengan
menghilang kedua faktor, yaitu meniadakan unsafe act dan unsafe condition. Atau dengan
kata lain dengan cara mengendalikan situasinya (thing problem) dan masalah manusianya
(people problem). Sayangnya teori ini terlalu melimpahkan kesalahan pada manusia dan
kecelakaan bisa terjadi hanya karena ada kesalahan manusia. Namun dibalik kekeurangan
Heinrich dalam teorinya, Heinrich melihat adanya sejumlah faktor yang memunculkan efek
domino kondisi yang menyebabkan kegiatan pekerjaan menjadi tidak aman. Teori Domino
Heinrich ini juga menjadi teori ilmiah pertama yang menjelaskan terjadinya kecelakaan kerja
karena kecelakaan tidak lagi dianggap sebagai sekedar nasib sial atau karena peristiwa
kebetulan.
2. Sebab-sebab utama
Human factor (Faktor manusia)
· Pengetahuan kurang
· Motivasi kurang
· Keterampilan kurang
· Problem/stress fisik atau mental
· Kemampuan yang tidak cukup secara fisik dan mental
Job factor (Faktor pekerjaan):
· Standar mutu pekerjaan yang tidak memadai
· Desaign dan maintenance yang tidak baik
· Pemakaian yang tidak normal dan lain-lain
3. Penyebab langsung.
Pada kartu domino bila dasarnya penyebab langsung dengan gejala ini, maka kartu domino akan jatuh
terjadi efek kecelakaan. Yang tergolong dalam penyebab langsung adalah:
Tindakan yang tidak aman
Keadaan kerja yang tidak aman
4. Incident (peristiwa)
Terjadinya kontak dengan sumber energi (energi kinetik, elektrik, akustik, panas, radiasi, kimia dan lain-
lain) yang melebihi nilai ambang batas kemampuan badan atau struktur. Misalnya beban berlebih, kontak
sumber energi berbahaya.
5. Loss (kerugian)
Kerugian ini dapat berupa kehilangan nyawa manusia (fatality), kesakitan (injury), harta benda, proses
produksi dan image perusahaan. Biaya yang ditanggung dari kejadian kecelakaan seperti fenomena
gunung es.
C) SWISS CHEESE
Swiss Cheese Model ini dikembangkan oleh James Reason pertama kali pada tahun 1990.
Model ini menjelaskan tentang kegagalan sistem, bahwa terjadinya kecelakaan tidak serta
merta merupakan kesalahan personal namun ada faaktr lain dalam sistem. Secara
gambaran umum tujuan dari model ini hampir sama dengan yang dijelaskan oleh Frank E.
Bird dalam domino teorinya. Konsep dasar model ini menjelaskan bahwa kecelakaan
organisasi disebabkan oleh pengambilan keputusan yang salah yang dibuat oleh Top
Manajemen. Adanya kebijakan yang salah ini, kemudian ditambah dengan kekurangan line
management, unsafe act yang kemudian berinteraksi dengan local event dan adanya
pertahanan yang memadai, maka terjadilah kecelakaan. Dalam perkembangannya model
pertahanan dengan adanya lubang lubang yang menggambarkan laten failure yang berasal
dari management ini lah menjadi peluang terjadinya kecelakaan dengan adanya
psycological precusor, unsafe act maupun aspek pencetus terjadinya kondisi yang tidak
biasa. Kemudia perkembangan selanjutnya disadari bahwa dalam setiap proses / faktor
dalam organisasi berpeluang menciptakan latent pathogens, suatu kondisi yang pada saat
tertentu dapat berkontribusi dalam terjadinya suatu accident. Latent failure dapat
mempengaruhi aspek lain dalam suatu organisasi, sehingga tercipta latent failure yang lain,
tetapi dapat pula secara langsung mempengaruhi defence secara langsung sehingga timbul
suatu accident.
Masing-masing defences/ barrier tidak spesifik, tergantung masing-masing proses, tidak dibatasi
apakah berasal dari mangement, unsafe act dsb seperti pada model sebelumnya.
Penggunaan kata latent condition, bukan latent failure, karena kondisi bukanlah
sebab terjadinya suatu kecelakaan, tetapi kondisi merupakan faktor penting bagi
penyebab untuk terjadinya kecelakaan
D)