Nama Mata Kuliah : Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Kerja

Nama Dosen : dr. DIANA VANDA D. DODA, M.OHS, AIFM, Ph.D

Nama Mahasiswa : FARIDAH ALAKATIRI
NIM : 212021110002
Kelas/Prodi : Reguler 2 / S2-IKM

TUGAS
1. Teori Domino Heinrich
2. Teori Bird and Germain’s Loss Causation

1. Teori Domino Heinrich

a. Konsep dan Implementasi teori domino dalam K3

Domino theory Heinrich merupakan teori yang menggambarkan

terjadinya kecelakaan kerja sebagai akibat dari jatuhnya domino-
domino penyebab kecelakaan. Prinsipnya, jika satu domino jatuh,
maka selanjutnya akan menjatuhkan 4 domino di depannya. Untuk
mencegah keseluruh domino jatuh, maka salah satu domino harus
dicabut. Biasanya cara termudah dan dianggap paling efektif adalah
menghilangkan bagian tengah yang memiliki label “unsafe act or
condition”. Teori ini dianggap cukup jelas dan dianggap bisa
diaplikasikan di lapangan.

1
 Teori Heinrich atau teori domino pertama ditemukan oleh H.W Heinrich
tahun 1929 ditulis bahwa metode yang paling bernilai dalam
pencegahan kecelakaan adalah analog dengan metode yang
dibutuhkan untuk pengendalian mutu, biaya, dan kualitas produksi.
(Santoso, 2004).
Langkah – langkah :
1. Menyiapkan sebab akibat
2. Mengidentifikasikan akibat
3. Mengidentifikasi berbagai kategori
4. Menemukan sebab-sebab potensial
5. Mengkaji kembali setiap kategori sebab utama
6. Mencapai kesepakatan atas sebab-sebab yang paling mungkin

b. Dalam Teori Domino menurut Heinrich pada tahun 1929 terdapat lima
faktor kecelakaan, yaitu :
1. Hereditas / ancestry and social environment
Hereditas mencakup latar belakang seseorang, seperti
pengetahuan yang kurang atau mencakup sifat seseorang, seperti
keras kepala. Urutan pertama domino ada di seputar kepribadian
dari pekerja. Heinrich menjelaskan bahwa kepribadian yang tidak
diinginkan seperti keras kepala, rakus, dan ceroboh dapat
diwariskan dari leluhur atau berkembang dari lingkungan sosial
manusia, dan faktor kepribadian keturunan dan lingkungan ini
berkontribusi terhadap keselahan dari manusia.

2. Kesalahan manusia / fault of person

Kelalaian manusia meliputi, motivasi rendah, stres, konflik, masalah
yang berkaitan dengan fisik pekerja, keahlian yang tidak sesuai, dan
lain-lain. Urutan kedua domino juga berada disekitar permasalahan
kepribadian. Heinrich menjelaskan bahwa ciri karakter yang
diwariskan atau yang dibentuk seperti temperamen, ketidakpatuhan

2
 dan kecerobohan bermanifestasi terhadap keputusan yang diambil
oleh seseoarang apakah ia mengambil tindakan aman atau tidak
aman.

3. Sikap dan kondisi tidak aman / unsafe act or condition

Sikap/ tindakan tidak aman, seperti kecerobohan, tidak mematuhi
prosedur kerja, tidak menggunakan alat pelindung diri (APD), tidak
mematuhi rambu-rambu di tempat kerja, tidak mengurus izin kerja
berbahaya sebelum memulai pekerjaan dengan risiko tinggi, dan
sebagainya. Sedangkan, kondisi tidak aman, meliputi pencahayaan
yang kurang, alat kerja kurang layak pakai, tidak ada rambu-rambu
keselamatan kerja, atau tidak tersedianya APD yang lengkap.
Urutan ketiga domino terkait dengan penyebab langsung
kecelakaan versi Heinrich. Seperti telah disebutkan sebelumnya,
Heinrich menjelaskan faktor penyebab langsung seperti
“menjalankan mesin tanpa peringatan dan ketiadaan pelindung
mesin”. Heinrich menganalisa bahwa perilaku dan kondisi tidak
aman merupakan faktor kunci untuk mencegah kecelakaaan, dalam
hal ini, domino yang paling mungkin untuk diangkat sehingga tidak
muncul kecelakaan.

Heinrcih menjelaskan 4 alasan mengapa orang melakukan tindak

tidak aman yaitu, sikap yang tidak pantas, pengetahuan dan
kemampuan yang kurang, fisik yang tidak memadai, lingkungan fisik
serta mekanik.

Heinrich kemudian membagi lagi kategori ini menjadi penyebab

langsung dan penyebab tidak langsung. Misalnya, ada seorang
pekerja yang selalu bekerja secara tidak aman karena kurangnya
pengawasan dari supervisor. Bekerja tidak aman dikategorikan
sebagai penyebab langsung sementara kurangnya pengawasan
dari supervisor merupakan penyabab tidak langsung.

3
4. Kecelakaan / accident
Kecelakaan kerja, seperti terpeleset, luka bakar, tertimpa benda di
tempat kerja terjadi karena adanya kontak dengan sumber bahaya.
Heinrich menggambarkan kecelakaan sebagai “kejadian seperti
jatuhnya orang, tertimpanya orang dari objek jatuh merupakan
contoh umum kecelakaan yang dapat menyebabkan luka”

5. Dampak kerugian / injury

Dampak kerugian bisa berupa:
a. Pekerja : cedera, cacat, atau meninggal dunia
b. Pengusaha : biaya langsung dan tidak langsung
c. Konsumen : ketersediaan produk

Luka muncul dari kecelakaan dan beberapa jenis kecelakaan yang

telah Heinrich jelaskan dalam “Explanation of Factors” adalah
seperti terpotong dan patahnya tulang.
Dari kelima elemen ini, banyak para praktisi mengembangkan root
cause analysis dalam menjelaskan penyebab-penyebab
kecelakaan yang terjadi.

Apabila satu domino jatuh, maka akan mengenai semua domino,

akhirnya semua akan jatuh (sesuai arah panah). Untuk mengatasi
agar yang lainnya tidak berjatuhan, maka salah satu domino,
misalnya menghilangkan fault of person (kartu kedua). Dengan
demikian kecelakaan yang lain dapat dihindari. Hal tersebut juga
merupakan pencegahan kecelakaan

4
c. Kemudian dikembangkan oleh Bird pada tahun 1974 terdapat lima
faktor kecelakaan, berikut urutannya :
1. Lack of control/management
Kurangnya/lemahnya control
2. Basic cause/origins
Penyebab dasar diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :
a. Faktor personil/pribadi, misal masalah mental, penyakit,
sikap buruk dan kurangnya pemahaman atau kemampuan.
b. Faktor pekerjaan, misal kerja yang tidak memadai, normal
atau abnormal dan keausan, peralatan berkualitas rendah
dan desain yang buruk serta kurang pemeliharaan.
3. Immediate cause/symptoms
Penyebab langsung diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :
a. Sikap/ tindakan tidak aman, seperti kecerobohan, tidak
mematuhi prosedur kerja, tidak menggunakan alat pelindung
diri (APD), tidak mematuhi rambu-rambu di tempat kerja,
tidak mengurus izin kerja berbahaya sebelum memulai
pekerjaan dengan risiko tinggi, dan sebagainya.
b. kondisi tidak aman, meliputi pencahayaan yang kurang, alat
kerja kurang layak pakai, tidak ada rambu-rambu
keselamatan kerja, atau tidak tersedianya APD yang lengkap.
4. Incident
Kejadian yang dapat menyebabkan kerugian baik dari orang
atau properti.
5. Loss
Dampak kerugian bisa berupa:
a. Manusia : cedera, cacat, atau meninggal dunia
b. Pengusaha : biaya langsung dan tidak langsung
c. Konsumen : ketersediaan produk
d. Proses : keterlambatan pekerjaan

5
Urutan Teori Domino Penyebab Kecelakaan yang Diperbarui (Bird
1974)

Kejadian tak terkontrol atau tak direncanakan yang disebabkan oleh

faktor manusia, situasi, atau lingkungan, yang membuat
terganggunya proses kerja dengan atau tanpa berakibat pada
cedera, sakit, kematian, atau kerusakan properti kerja. (Sabet,
dkk.2013) Menurut teori domino yang sudah direvisi, kunci untuk
mencegah kecelakaan adalah dengan menghilangkan tindakan
tidak aman sebagai poin ketiga dari lima faktor kecelakaan. Menurut
penelitian yang dilakukannya, tindakan tidak aman ini menyumbang
88% penyebab kecelakaan dan kondisi tidak aman membuat 10%
dari jumlah penyebab kecelakaan. Terus bagaimana penjelasan
dengan menghilangkan tindakan tidak aman ini dapat mencegah
kecelakaan. Kembali ke analogi kartu domino tadi, jika kartu nomer
3 tidak ada lagi, seandainya kartu nomer 1 dan 2 jatuh, ini tidak akan
menyebabkan jatuhnya semua kartu. Dengan adanya GAP/jarak
antara kartu kedua dengan kartu keempat, pun jika kartu kedua
terjatuh, ini tidak akan sampai menimpa kartu nomer 4. Akhirnya,
kecelakaan (poin 4) dan dampak kerugian (poin 5) dapat dicegah.
Dengan penjelasannya ini, Teori Domino Heinrich menjadi teori
ilmiah pertama yang menjelaskan terjadinya kecelakaan kerja.
Kecelakaan tidak lagi dianggap sebagai sekedar nasib sial atau
karena peristiwa kebetulan.

6
d. Contoh Kasus Teori Domino Heinrich
Kereta Stockholm menabrak Apartemen tahun 2013, Selasa 15 Januari
2013. Sebuah kereta listrik terakhir lepas dari kendali kontrol pusat.
Kereta tersebut meluncur tanpa ada yang mengendalikan sejauh 2.2
km dengan kecepatan 80 km/h. Kereta tersebut kemudian menabrak
sebuah apartemen, 50 meter dari rel terakhir yang ada. Ketika diperiksa
ke dalam, seorang cleaning service ditemukan tergeletak di ruang kabin
kereta.

Banyak yang mengira bahwa cleaning service yang ada di kabin kereta
lah yang telah menggerakkan kereta dan menyebabkan kecelakaan.
Sementara itu, sang cleaning service belum bisa dimintai keterangan
karena masih tak sadarkan diri. Teori human error pun mengemuka dan
menunjuk sang cleaning service sebagai pelaku utama.Setelah 3 hari,
sang cleaning service pun pulih kesadarannya. Setelah sehat, ia
diwawancara oleh majalah setempat. Ia menyampaikan kronologi
kecelakaan yang terjadi. Katanya, ia berada di dalam kereta ketika
kereta mulai meluncur tanpa kendali. Ia pun berinisiatif untuk ke ruang
kabin kereta untuk berusaha memberhentikan kereta. Namun, belum
sempat kereta dikendalikan, kereta sudah menabrak dan ia baru sadar
sekarang. Sontak media-media dan perusahaannnya pun terkejut atas

7
 penjelasannya, seketika itu juga “peluru” human error yang
ditembakkan ke cleaning service pun layu. Dari kasus tersebut, jelas
bahwa tidak ada fault of person yang muncul sehingga Teori Domino
Heinrich pun dipertanyakan.

2. Teori Bird and Germain’s Loss Causation

a. DefinisiTeori domino baru dari Bird dan Germain (Bird and Germain,
1985) Lebih dikenal dengan sebutan The ILCI Loss Causation Model,
teori mengemukakan pengembangan dari teori Domino Heinrich.
The International Loss Control Institute mengembangkan suatu sistem
pencegahan kerugian yang disebut sebagai ILCI Loss Causation Model
yang juga mengacu pada urutan peristiwa yang akan berakibat pada
kerugian. Pada buku Practical Loos Control leadershift (1986), Frank
E. Bird dan Germain menggambarkan urutan-urutan kejadian yang
saling berhubungan dan berakhir pada kerugian yaitu cidera,
kerusakan peralatan atau terhentinya proses. Urutan kejadian tersebut
adalah (Sklet, 2004)

b. Teori ini terdiri dari 5 Domino dimana susunannya sebagai berikut :

1. Kurangnya pengawasan manajemen (lack of control management)

Pengawasan merupakan salah satu diantara fungsi manajemen
yang penting, selain perencanaan, pengorganisasian, dan

8
 kepemimpinan. Tiga (3) hal yang menyebabkan terjadinya
kurangnya pengawasan, yaitu kurangnya program K3, standar kerja
yang tidak sesuai, dan kepatuhan terhadap standar yang berlaku.
Inspeksi yang dilakukan hanya akan membantu menemukan
Penyebab Langsung saja, namun apabila Audit Berkala dan
Investigasi dilakukan maka akan membantu menemukan Penyebab
Dasar bahkan Lemahnya Pemnatauan atau Pengendalian sehingga
bisa segera dilakukan perbaikan dan kecelakaan yang sama tidak
terulang lagi.
2. Penyebab dasar (basic cause)
Penyebab dasar merupakan sesuatu yang menyebabkan timbulnya
tindakan dan kondisi tidak aman. Ada 2 jenis penyebab dasar, yaitu
faktor manusia dan faktor pekerjaan.
1. Contoh Faktor Pribadi :
a. Kemampuan fisik atau phisiologi tidak layak
b. Kemampuan mental tidak layak
c. Stress fisik atau phisiologi
d. Stress mental
e. Kurang pengetahuan
f. Kurang keahlian
g. Motivasi kerja yang tidak tepat

2. Contoh Faktor Pekerjaan :

a. Pengawasan / kepemimpinan yang kurang
b. Engineering yang kurang / salah
c. Pengadaan (purchasing) yang kurang / tidak standar
d. Maintenance yang kurang
e. Standar kerja
f. Salah pakai/salah menggunakan
3. Penyebab langsung (immediate cause)
Penyebab langsung dari suatu kecelakaan adalah tindakan tidak
aman (unsafe act) dan kondisi tidak aman (unsafe condition).
1. Contoh Tindakan Tidak Aman :
a. Operasi tanpa otorisasi

9
 b. Gagal memperingatkan
c. Gagal mengamankan
d. Kecepatan tidak layak
e. Membuat alat pengaman tidak berfungsi
f. Memakai alat rusak
g. Memakai APD tidak layak
h. Penempatan tidak layak
i. Pengangkatan yang tidak sesuai prosedur
j. Posisi tidak aman
k. Servis alat yang sedang beroperasi
l. Bercanda, main-main, bersenda guru berlebihan
m. Mabok alcohol dan obat obatan terlarang
n. Gagal mengikuti prosedur

2. Contoh Kondisi yang Tidak Aman :

a. Pelindung/pembatas tidak layak
b. APD kurang, kondisi tidak layak
c. Peralatan rusak
d. Ruang kerja sempit/terbatas
e. Sistem peringatan kurang
f. Bahaya kebakaran
g. Kebersihan kerapian kurang
h. Kebisingan
i. Terpapar radiasi
j. Temperatur extrim
k. Penerangan tidak layak
l. Ventilasi tidak layak
m. Lingkungan tidak aman

4. Kecelakaan (incident)
Kecelakaan merupakan suatu peristiwa atau kejadian yang tidak
diinginkan dan mengakibatkan cidera luka, sakit, kematian terhadap
manusia, maupun kerusakan harta benda. Kecelakaan disebabkan
adanya suatu kontak dengan sumber energi yang melampaui

10
 ambang batas dari yang seharusnya diterima oleh tubuh atau
benda.
STRUCK AGAINST : menabrak/bentur benda diam/bergerak
STRUCK BY : terpukul/tertabrak oleh benda bergerak
FALL TO : jatuh dari tempat yang lebih tinggi
FALL ON : jatuh di tempat yang datar
CAUGHT IN : tusuk, jepit, cubit benda runcing
CAUGHT ON : terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
CAUGHT BETWEEN : terpotong, hancur, remuk
CONTACT WITH : listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
OVERSTRESS : terlalu berat, cepat, tinggi, besar
EQUIPMENT FAILURE : kegagalan mesin, peralatan
EVIRONMENTAL RELEASE : masalah pencemaran lingkungan

5. Kerugian (Loss)
Kerugian yang dapat diderita oleh suatu perusahaan, dikarenakan
adanya resiko-resiko yang menyebabkan adanya kendala-kendala
dalam menjalankan usahanya. Resiko itu dapat berupa resiko
finansial dan operasional. Akibat dari sebuah kecelakaan adalah
kerugian baik itu kerugian pada manusia, harta benda juga
lingkungan dan menurut Gordon, kecelakaan merupakan akibat dari
interaksi antara korban kecelakaan, perantara terjadinya
kecelakaan, dan lingkungan yang kompleks, yang tidak dapat
dijelaskan hanya dengan mempertimbangkan salah satu dari faktor-
faktor yang terlibat. Untuk lebih memahami mengenai penyebab-
penyebab terjadinya kecelakaan maka karakteristik dari korban
kecelakaan, perantara terjadinya kecelakaan, dan lingkungan yang
mendukung harus dapat diketahui secara detail. Menurut Gordon,
kecelakaan merupakan akibat dari interaksi antara korban
kecelakaan, perantara terjadinya kecelakaan, dan lingkungan yang
kompleks, yang tidak dapat dijelaskan hanya dengan
mempertimbangkan salah satu dari faktor-faktor yang terlibat. Untuk
lebih memahami mengenai penyebabpenyebab terjadinya
kecelakaan maka karakteristik dari korban kecelakaan, perantara

11
 terjadinya kecelakaan, dan lingkungan yang mendukung harus
dapat diketahui secara detail.
Setiap HSE Personel pasti pernah mendengar tentang Teori
Domino, dimana teori domino telah membawa dasar untuk
mendapatkan hasil investigasi yang cukup akurat pada zamannya
dan masih sering digunakan oleh beberapa perusahaan maupun
individu untuk mendapatkan hasil investigasi kecelakaan maupun
incident yang terjadi dilapangan. Teori Domino ini diawali oleh
Gordon (1949), Haddon (1967) Cause Of Injury “ Energy Exchange
Model”, Frank Bird Jr (1970) Domino Theory , Wigglesworth (1972),
Bird & Loftus (1976), Petersson (1978), Johnson (1980), dan
disempurnakan olen Bird & German (1985) yang dikenal dengan
LOSS CAUSATION MODEL.

c. Contoh Kasus Teori Bird and Germain’s Loss Causation

Di Sumatra Selatan, 50 persen kejadian kebakaran di tahun 2015 juga

terjadi pada konsesi akasia dan serat kayu. Data peringatan titik api
tahun 2016 menunjukkan bahwa pola ini juga berlanjut di Riau
sebanyak 47 persen kebakaran berada pada konsesi serat kayu Pabrik
Kayu Lapis adalah yang bergerak di bidang pengolahan kayu lapis atau
biasa di sebut dengan Plywood.

12
Proses produksi dengan bahan kayu merupakan jenis bahan yang
mudah terbakar. Salah satu proses dalam pembuatan kayu lapis
adalah adanya proses Pressing. Proses Pressing sendiri terbagi
menjadi 2 yaitu Hot Pressing dan Cold Pressing. Pada proses Hot
Pressing ini menggunakan bahan baku softwood dengan suhu
mencapai 180 derajat dengan tekanan dan temperature tinggi Hal ini
tentunya memiliki potensi untuk terjadinya kebakaran. Prinsip
penanggulangan bahaya kebakaran dapat dicegah melalui upaya
pemberian pemahaman terhadap sebab-sebab, proses terjadinya
kebakaran dan akibat yang ditimbulkan dari kebakaran. Selain itu,
dalam suatu perusahaan dapat dilakukan upaya pencegahan dan
penanggulangan kebakaran dengan menyediakan sarana proteksi dan
penyelamatan ketika kebakaran serta membentukan organisasi
tanggap darurat ketika terjadi kebakaran.
Loss Causation Model merupakan salah satu teori penyebab
kecelakaan yang dikemukaan oleh Bird and Germain pada Tahun 1985
yang berisi petunjuk untuk memudahkan dan memahami suatu
penyebab kecelakaan dan kerugian termasuk persoalan manajemen.
Serangkaian faktor-faktor penyebab yang berurutan dapat
menyebabkan kerugian (loss) terdiri dari factor manajemen, penyebab
dasar, penyebab langsung,dan incident.

13
 DAFTAR PUSTAKA

EHS Today. http://ehstoday.com/industrial-hygiene/chemical-safety-board-

uncovers-flaws-dupont-insecticide-plant-la-porte-texas

Dave, 2012. Thesafetybloke.com. [Online] Available at:

http://www.thesafetybloke.com/who-was-hw-heinrich-what-did-he-do-and-why-
should-you-care/ .diakses pada tanggal 29 November 2021

Health and Safety Executive, n.d. Accident Aetiology. [Online] Available at:
www.hse.gov.uk/quarries/education/documents/topic3.doc diakses pada tanggal
29 November 2021

Hollnagel, E., 2015. Some Myth About Industrial Safety, Southern Denmark:
SafetySynthesis.

Stewart, S., n.d. Sara Stewart Communications. [Online] Available at: www.sara-
stewart.com/Module-Excerpt.doc diakses pada tanggal 29 November 2021

Al-hammad, A.A, 2008.Criteria for Selecting Construction Labour Market in

Saudi Arabia.

AS/NZS 4360:1999. Edition The Australian and New Zealand Standard in Risk
Management.

Mulyawan, Hari. 2005 . Project Quality Plan (PQP) dan Rencana Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Proyek (RK3P) Pembangunan Mall Area pada Ciputra
World. ADHI KARYA, Surabaya.

Novianto, Farid. 2010. Analisa Kecelakaan dan Kesehatan Kerja dan Upaya
Pencegahannya di Bagian Flooring dengan Pendekatan Risk Assesment PT.
Darma Satya Nusantara Surabaya. Skripsi. Fakultas Teknologi Industri.
Universitas Pembangunan Nasional ”Veteran”. Jawa Timur.

14
Sabet,dkk.,2013. Aplication of Domino Theory to Justify and Prevent Accident
Occurance in Contruction Site, Malaysia.

Santoso, Gempur. 2004. Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja. Penerbit

Prestasi Pustaka, Jakarta. Soeharto, Iman . 2001. Manajemen Proyek. Jilid I.
Edisi Kedua. Penerbit Erlangga, Jakarta.

Suraji, Akhmad. 2001. Incorporating Constructability Factors into Design for a

Safe Construction Process.

Syah, Mahendra Sultan. 2004. Manajemen Proyek: Kiat Sukses Mengelola

Proyek. Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Yusra, Dhoni. 2005.Pentingnya Implementasi K3 dalam

Perusahaan.http://www.indonusa.ac.id/home/index.php? optionItemid=56.

Zakki, Ahmad Fauzan. 2004. Hubungan Antara Manajemen, Keselamatan

dalam Lingkup Sistem Keselamatan pada Sebuah Perusahaan. Penerbit
Majalah Kapal, Semarang.

http://safetysign.co.id/news/159/Fakta-Mengejutkan-Teori
Domino-Heinrich-Tentang-Kecelakaan-Kerja. tanggal 29 November 2021

15