MODUL 12

ACCIDENT AND INCIDENT ANALYSIS

MATA KULIAH FAKTOR MANUSIA DALAM K3
DOSEN: PUTRI HANDAYANI, SKM, M.KKK

PENDAHULUAN
Sejarah pemodelan kecelakaan itu sendiri di buat oleh Herbert W
Heinrich, pengarang buku Indutrial Accident Preventing pada 1931, yang
menjadi tuntunan utama pada pemahaman terjadinya kecelakaan.
Heinrich menyatakan bahwa prinsip-prinsip dasar penerapan ilmu untuk
mencegah kecelakaan haruslah :
1. Melalui ide serta keinginan untuk aktif dalam keselamatan
2. Melalui pencarian fakta
3. Mengarah ke tindakan korektif berdasarkan fakta
Serta berusaha untuk memahami faktor berurutan yang menyebabkan
kecelakaan.

1. Teori Heinrich ( Teori Domino)

Teori ini mengatakan bahwa suatu kecelakaan terjadi dari suatu rangkaian
kejadian. Ada lima faktor yang terkait dalam rangkaian kejadian tersebut
yaitu : lingkungan, kesalahan manusia, perbuatan atau kondisi yang tidak
aman, kecelakaan, dan cedera atau kerugian ( Ridley, 1986 ).

2. Teori Multiple Causation

Teori ini berdasarkan pada kenyataan bahwa kemungkinan ada lebih dari
satu penyebab terjadinya kecelakaan. Penyebab ini mewakili perbuatan,
kondisi atau situasi yang tidak aman. Kemungkinan-kemungkinan
penyebab terjadinya kecelakaan kerja tersebut perlu diteliti.

3. Teori Gordon

Menurut Gordon (1949), kecelakaan merupakan akibat dari interaksi

antara korban kecelakaan, perantara terjadinya kecelakaan, dan
lingkungan yang kompleks, yang tidak dapat dijelaskan hanya dengan
mempertimbangkan salah satu dari 3 faktor yang terlibat. Oleh karena itu,
untuk lebih memahami mengenai penyebab-penyebab terjadinya
kecelakaan maka karakteristik dari korban kecelakaan, perantara
terjadinya kecelakaan, dan lingkungan yang mendukung harus dapat
diketahui secara detail.

4. Teori Domino Terbaru

Setelah tahun 1969 sampai sekarang, telah berkembang suatu teori yang
mengatakan bahwa penyebab dasar terjadinya kecelakaan kerja adalah
ketimpangan manajemen. Widnerdan Bird dan Loftus mengembangkan
teori Domino Heinrich untuk memperlihatkan pengaruh manajemen dalam
mengakibatkan terjadinya kecelakaan.

5. Teori Reason

Reason (1995-1997) menggambarkan kecelakaan kerja terjadi akibat

terdapat “lubang” dalam sistem pertahanan. Sistem pertahanan ini dapat
berupa pelatihan-pelatihan, prosedur atau peraturan mengenai
keselamatan kerja.

6. Teori Frank E. Bird Petersen

Penelusuran sumber yang mengakibatkan kecelakaan. Bird mengadakan

modifikasi dengan teori domino Heinrich dengan menggunakan teori
manajemen, yang intinya sebagai berikut:

 Manajemen kurang kontrol.

 Sumber penyebab utama.
 Gejala penyebab langsung (praktek di bawah standar).
 Kontak peristiwa (kondisi di bawah standar).
 Kerugian gangguan (tubuh maupun harta benda).

Teori Domino Heinrich

Model sekuensial kecelakaan pertama dikenal sebagai efek domino
atau teori domino , pemodelan ini berdasarkan asumsi bahwa: “Terjadinya
cidera yang dapat dicegah adalah puncak dari serangkaian peristiwa atau
keadaan, yang selalu terjadi dalam urutan, kecelakaan hanyalah sebuah
link dalam rantai”.
Model ini mengusulkan bahwa faktor kecelakaan dapat dianggap
sebagai barisan seperti kartu domino, Heinrich berpendapat bahwa:
“Kecelakaan adalah satu dari lima faktor dalam urutan yang
mengakibatkan cidera. Cidera selalu disebabkan oleh kecelakaan dan
kecelakaan pada gilirannya selalu merupakan hasil dari faktor yang
mendahului”. Lima faktor heinrich adalah :
 Lingkungan sosial / keturunan
 Kesalahanan manusia
 Tindakan tidak aman, bahaya mekanis dan fisik
 Kecelakaan
 Cidera

Konsep dasar pada model ini adalah:

1. Kecelakaan adalah sebagai suatu hasil dari serangkaian kejadian
yang berurutan. Kecelakaan tidak terjadi dengan sendirinya.
2. Penyebab-penyebab adalah faktor manusia dan faktir fisik.
3. Kecelakaan tergantung kepada lingkungan fisik kerja, dan lingkungan
social kerja.
4. Kecelakaan terjadi karena kesalahan manusia.
Teori ini menyebutkan bahwa pada setiap kecelakaan yang
menimbulkan cidera, terdapat lima faktor secara berurutan yang
digambarkan sebagai lima domino yang berdiri sejajar, yaitu kebiasaan,
kesalahan seseorang, perbuatan, dan kondisi tidak aman (hazard),
kecelakaan, serta cidera. Heinrich mengemukakan, untuk mencegah
terjadinya kecelakaan, kuncinya adalah dengan memutuskan rangkaian
sebab akibat. Misalnya dengan membuang hazard, satu domino
diantaranya.
Faktor penyebab kecelakaan kerja menurut Heinrich (1980) antara
lain:
1. Ancestry dan Social Environment, yaitu faktor keturunan, keras
kepala, gugup, penakut, iri hati, sembrono, tidak sabar, pemarah, tidak
mau bekerjasama, tidak mau menerima pendapat orang lain, dan lain-
lain.
2. Fault of Person, yaitu rangkaian dari faktor keturunan dan lingkungan
yang menjurus pada tindakan yang salah dalam melakukan pekerjaan.
Ada beberapa keadaan yang menyebabkan seseorang melakukan
kesalahan-kesalahan, yaitu:
a. Pendidikan, pengetahuan, dan keterampilan yang rendah
b. Keadaan fisik seseorang yang tidak memenuhi syarat
c. Keadaan mesin atau lingkungan fisik yang tidak memenuhi syarat
3. Unsafe Actions and Unsafe Conditions, yaitu tindakan berbahaya
disertai bahaya mekanik dan fisik yang memudahkan terjadinya
kecelakaan.
4. Accident: Biasanya, kecelakaan yang mengakibatkan cedera dan
disebabkan oleh terjatuh oleh benda yang bergerak.
5. Damage or injury: kerusakan dan cedera fisik.
 Pada domino, kecelakaan dianggap terjadi ketika salah satu dari
domino atau accident factors jatuh, memiliki efek berkelanjutan knock-
down akhirnya menghasilkan kecelakaan. Pada gambar di bawah ini
terlihat batu domino disusun berurutan sesuai dengan faktor-faktor
penyebab kecelakaan yang dimaksud oleh heinrich. Bila batu pertama
atau batu ketiga roboh ke kanan maka semua batu dikanannya akan
roboh. Dengan kata lain bila terdapat suatu kesalahan manusia, maka
akan tercipta tindakan dan kondisi tidak aman, dan kecelakaan serta
kerugian akan timbul. Heinrich mengatakan rantai batu tersebut diputus
pada batu ketiga maka kecelakaan dapat dihindari.

Gambar 1 Domino theory 1

Gambar 2 Domino theory 2

 Gambar 3 Unsafe act and mechanical hazard

Berdasarkan model domino, kecelakaan dapat dicegah dengan

memindahkan salah satu faktor, sehingga mengganggu efek knockdown.
Heinrich mengusulkan bahwa unsafe act dan hazard mekanis merupakan
faktor sentral dalam urutan kecelakaan, menghilangkan faktor sentral
membuat faktor sebelumnya tidak efektif. Heinrich fokus pada human
factor, dimana ia menyebut man failure (kegagalan manusia), sebagai
penyebab dari sebagian besar kecelakaan.
Dari 75000 klaim asuransi, 88 % disebabkan beberapa kecelakaan yang
dapat dicegah (unsafe act of person) dan 10% (unsafe mechanical dan
physical condition), sedangkan 2 % terakhir sebagai hal yang tidak bisa
dicegah .
Menurut Heinrich teori ini mempunyai 2 nilai yaitu: 1. cedera
disebabkan oleh faktor yang mendahuluinya, 2. menghilangkan penyebab
kecelakaan terutama unsafe act dan hazardous di tempat kerja dapat
mencegah kecelakaan. Tidakan tidak aman/unsafe act lebih beresiko
menjadi penyebab kecelakaan dibanding kondisi tidak aman/unsafe
condition. Oleh karena itu pencegahan kecelakaan difokuskan kepada
menghilangkan tindakan tidak aman dan faktor yang terkait yang
menyebabkan kecelakaan.
Penelitian Heinrich ini meletakkan dasar untuk axioma keselamatan
industri yaitu:
1. Cedera terjadi akibat dari serangkaian faktor, salah satunya adalah
kecelakaan itu sendiri.
2. Kecelakaan terjadi akibat dari unsafe act dan atau adanya bahaya fisik
atau mekanis.
3. Sebagian besar kecelakaan adalah hasil perilaku tidak amanyang
dilakukan oleh orang-orang.
4. Sebuah unsafe act atau unsafe condition tidak selalu menghasilkan
kecelakaan dan cedera.
5. Alasan mengapa unsafe act dilakukan dapat menjadi petunjuk
melakukan perbaikan.
6. Kecelakan sebagian terjadi dengan cara kebetulan dan kecelakaan
yang terjadi sebagian besar dapat dicegah.
7. Pencegahan kecelakaan yang terbaik adalah dengan teknikal dan
produktivitas yang baik.
8. Manajemen harus bertanggung jawab untuk keselamatan.
9. Supervisor menjadi orang pertama yang melukan pencegahan
kecelakaan industri.
10. Adanya direct cost maupun indirect cost.
Meurut Heinrich, aksioma ini mencakup dasar pengetahuan yang
harus dipahami untuk mencegah terjadinya kecelakaan.
 MANAGEMENT

Controls
Man Failure
Knowledge – Attitude – Fitness -
Ability

Which Causes or permits

Unsafe acts of persons Unsafe Mechanical

or physical conditions
1. Operating without clearance, 1. Inadequately guarded, guards or
failure to secure or warm improper height, strength, mesh,etc
2. Operating or working at unsafe 2. Unguarded, absense of required
speed guard
3. Marking safety devices 3. Defective,rough,sharp, slippery,
inoperative decayed, cracked,etc
4. Using unsafe equipment unsafely 4. Unsafely designed machines,
88
5. Unsafe loading, tools,etc
%
placing,mixing,combining etc 5. Unsafely arranged,poor-
6. Taking unsafe position or posture housekeeping,congestion, blocked
7. Working on moving or dangerous exit, etc
equipment 6. Inadequately lighted,source of
8. Distracting, glare,etc
teasing,abusing,starding etc 7. Inadequately ventilated,inpure air
9. Failure to use safe attire or source,etc
personal protective devices 8. Unsafely clothed,no goggles,gloves
or masks,wearing high heels, etc
10%

Which cause

Accidents
2% are unpreventable
50% are practicably prevventable
96% are of a preventtable type
Gambar 4. Direct and proximate accident causes according to heinrich
(1931)
Teori Zabetakis
Dr. Michael Zabetakis (dalam Heinrich, 1980) mengembangkan teori
Domino Heinrich yang membagi penyebab kecelakaan menjadi 3 bagian,
yaitu:
11. Penyebab Langsung
Dalam menganalisis sebuah kecelakaan secara detail, haruslah
mempertimbangkan penyebab langsung yang mendasari terjadinya yaitu
pelepasan energi dan atau material yang berbahaya. Orang-orang yang
menyelidiki penyebab terjadinya kecelakaan lebih tertarik pada penyebab
langsung karena sangat memungkinkan untuk memperbaiki dan
memodifikasi peralatan, material dan fasilitas, pelatihan karyawan untuk
lebih sadar terhadap bahaya yang ada disekitar lingkungan kerja,dan
menyediakan alat pelindung diri untuk mencegah kecelakaan.

12. Penyebab Tidak Langsung

Zabetakis menyatakan bahwa kecelakaan yang terjadi tidak
disebabkan langsung oleh Unsafe Acts dan Unsafe Conditions. Mereka
timbul akibat adanya kebijakan manajemen yang lemah, kontrol yang
lemah, kurangnya pengetahuan, assessment yang tidak tepat terhadap
bahaya yang ada, dan faktor personal lainnya.

13. Penyebab Dasar

Banyak teori terdahulu mengenai pencegahan kecelakaan yang
hanya mengidentifikasi dan mengkoreksi perilaku dan kondisi tidak aman
di area kerja. Zabetakis menyatakan bahwa pencegahan kecelakaan
dilakukan dengan mengidentifikasi dan mengkoreksi perilaku yang
menjadi penyebab dasar terjadinya kecelakaan, yang terbagi atas 3
bagian:
a. Kebijakan dan Objekif Manajemen terhadap Keselamatan
Kategori ini merupakan bagian kebijakan manajemen mengenai
komitmen terhadap keselamatan, seperti production and safety
goals, prosedur perekrutan karyawan, dokumentasi, tugas dan
tanggung jawab, pelatihan, penempatan, direksi dan supervisi,
prosedur komunikasi, prosedur inspeksi dan assessment,
peralatan, penawaran, desain fasilitas, purchase and
maintenance, standar operasi prosedur, dan housekeeping.
b. Faktor Personal
Faktor personal, termasuk di dalamnya motivasi, kemampuan,
pengetahuan, pelatihan , kesadaran akan keselamatan kerja dan
lingkungan, tugas dan tanggung jawab, kinerja, fisik dan mental,
respon, dan perhatian.
c. Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan, termasuk di dalamnya temperatur, tekanan,
debu, uap, gas, kelembaban, kebisingan, pencahayaan, arus
 udara, keadaan dan sifat lingkungan fisik sekitar (permukaan yang
licin, halangan/hambatan, bahan-bahan berbahaya).

Gambar 5 Teori Zabetakis

Contoh-Contoh Kecelakaan Kerja dan Lingkungan

Dunia industri minyak dan gas bumi adalah industri yang rawan
terhadap kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan. Sifat
material minyak dan gas bumi yang mudah terbakar dan beracun serta
berbahaya membuat kelalaian sekecil apapun dapat menjadi bencana
lingkungan yang besar. Terjadinya kecelakaan kerja dan lingkungan
didominasi oleh faktor kesalahan manusia karena perilaku tidak aman
dalam bekerja. Contoh-contoh kecelakaan kerja dan lingkungan yang
terjadi adalah sebagai berikut:
1. Tumpahan minyak (Oil Spill)
Tumpahan minyak salah satunya disebabkan oleh pekerja yang tidak
mengikuti Standard Operation Procedure (SOP) dalam bekerja.
Tumpahan minyak ini tidak hanya menyebabkan kerugian pada
pekerja itu sendiri dan peralatan, namun juga menyebabkan
kerusakan pada lingkungan. Kerusakan lingkungan yang disebabkan
 oleh pekerja yang tidak mengikuti SOP berdampak pada timbulnya
pencemaran udara, air dan tanah di lingkungan kerja dan lingkungan
sekitar. Tumpahan minyak selalu terjadi setiap tahunnya di beberapa
perusahaan Migas akibat dari kelalaian pekerja yang tidak mengikuti
SOP.

2. Ledakan
Ledakan di area kerja acap kali terjadi akibat kelalaian pekerja atas
perilaku yang tidak aman dalam bekerja. Ledakan pernah terjadi di
area pengelasan yang disebabkan karena terakumulasinya gas di
dalam tool box tempat penyimpanan lampu potong (cutting torch).
Pada saat peletakkan lampu potong, pekerja tidak menyadari bahwa
tangkai pengangan (handle/valve) lampu potong masih dalam
keadaan terbuka, sehingga tertekan dengan tidak sengaja di dalam
tool box dan terjadilah akumulasi gas. Percikan api dari pengelasan
yang berada di area tool box menyebabkan gas dan api bertemu dan
menimbulkan ledakan di lingkungan kerja.

3. Kebakaran
Kebakaran yang terjadi dalam hal ini tidak hanya berdampak negatif
pada pekerja dan peralatan, tetapi juga pada lingkungan kerja dan
sekitar.

Swiss Cheese Theory

Swiss cheese model adalah suatu model yang digunakan untuk
menganalisis risiko dan manajemen risiko sistem manusia. Model ini
meliputi urutan kegagalan manusia menuju ke arah suatu kecelakaan atau
suatu kesalahan. Hal ini diibaratkan sebagai irisan keju swiss yang
berbadan tegap bersama-sama dan berdampingan. Teori ini dikemukakan
oleh Psikolog Britania bernama James Reason pada tahun 1990. Teori ini
telah tersebar luas dan penggunaan di pelayanan kesehatan, ilmu
penerbangan, keselamatan industri, dan dalam pelayanan organisasi-
organisasi penting.
Swiss cheese model digunakan untuk menganalisis major accident
dan kegagalan sistem yang cenderung terjadi karena beberapa sebab
atau kesalahan-kesalahan kecil yang membawa ke arah bahaya bahkan
kecelakaan. Dalam model swiss cheese, setiap potongan keju
merepresentasikan penghalang keselamatan atau tindakan preventif atas
bahaya. Namun, penghalang yang ada tidaklah bebas dari kesalahan atau
kegagalan. Masing-masing penghalang ini memiliki „lubang‟. Swiss cheese
model berhubungan dengan kegagalan aktif dan kegagalan laten.
Kesalahan aktif terjadi pada saat adanya kontak antara manusia dan
beberapa aspek pada sistem yang lebih luas, contohnya hubungan antara
manusia dengan mesin. Sedangkan kesalahan laten merupakan kondisi
kesalahan yang lebih tidak terlihat ataupun kurang terdeteksi pada
organisasi maupun pada disain yang dapat menyebabkan kerugian.
Reason menjelaskan bahwa terdapat empat tingkatan kesalahan
manusia dan setiap tingkatan mempengaruhi tingkatan-tingkatan
setelahnya. Empat tingkatan kesalahan tersebut, yaitu unsafe acts,
precondition of unsafe acts, unsafe supervision dan organizational
influences.

Gambar 6 Swiss Cheese Model

1. Unsafe acts
Menurut Reason, unsafe acts dapat diklasifikasikan menjadi dua,
yaitu errors dan violations. Errors merupakan gambaran dari suatu
kegiatan fisik dan mental seseorang yang tidak berhasil melakukan
sesuatu yang diinginkan. Errors dibagi menjadi tiga yaitu decision errors,
skill-based errors, dan perceptual errors. Violations menunjukkan adanya
keinginan untuk mengabaikan petunjuk atau aturan yang telah ditetapkan
untuk menyelesaikan suatu tugas tertentu. Violations dibagi menjadi dua
jenis, yaitu rutin dan khusus.
 Gambar 7 Unsafe Act
Dalam penerapan aspek keselamatan di tempat kerja, seringkali pekerja
tanpa sadar melakukan unsafe act salah satunya adalah pada saat
pengambilan keputusan (gambar 3). Seperti dalam menilai risiko, pekerja
seringkali menganggap remeh risiko yang dihadapi selama bekerja
sehingga sering terjadi kecelakaan akibat kelalaian tersebut. Selain itu,
kesalahan dalam penetapan prioritas dalam bekerja, terburu-buru,
menunda-nunda, mengabaikan peringatan, dan kesalahan dalam memilih
tindakan atau perilaku yang akan dilakukan.

Gambar 8 Decision Errors

Kesalahan berikutnya yang sering terjadi di lingkungan kerja berkaitan

dengan unsafe act (gambar 4) adalah kesalahan berdasarkan
keterampilan yang dimiliki oleh pekerja. Contohnya yaitu melakukan
operasi tanpa sengaja, melakukan kesalahan yang berkaitan dengan
daftar pemeriksaan, overcontrol atau undercontrol, terjadi kesalahan
dalam pemindaian visual, dan kesalahan lain.

Gambar 9 Skill Based Errors

Kesalahan dalam memahami situasi di tempat kerja terkadang juga
berdampak pada terjadinya unsafe act (Gambar 5). Dalam konteks ini
contoh unsafe act yang terjadi antara lain kesalahan dalam menilai jarak,
kesalahan dalam bersikap, disorientasi spasial, dan ilusi visual.

Gambar 10 Misperception Errors

Salah satu bentuk Unsafe act yang terjadi di tempat kerja adalah
Violations (Gambar 6) yaitu kelalaian yang dilandasi oleh "kesengajaan" untuk
melanggar. Violations dibagi menjadi dua jenis, yaitu rutin dan khusus.
Violation pada skill-based level merupakan pelanggaran rutin yaitu
pelanggaran yang otomatis telah menjadi bagian dari rutinitas seseorang
bekerja. Violation pada rule-based level merupakan pelanggaran situasi
yaitu pelanggaran dengan meakai berbagai cara untuk mendapatkan
suatu pekerjaan atau penerapan aturan yang salah. Selanjutnya
Exceptional violation merupakan pelanggaran yang kadang-kadang dirasa
cukup serius secara alami.

Gambar 11 Violations
2. Preconditions of unsafe acts
Unsafe acts merupakan penyebab utama terjadinya kecelakaan.
Dalam penyelidikan kecelakaan, perlu dicari dasar atau penyebab
terjadinya unsafe acts tersebut ataupun dapat dikatakan preconditions of
unsafe acts. Precondition of unsafe acts dikategorikan menjadi dua, yaitu
kondisi dari operator yang tidak memenuhi standar dan pekerjaan yang
dilakukan oleh operator yang tidak memenuhi standar. Kondisi dari
operator dibagi lagi menjadi tiga, yaitu keadaan mental dan fisiologis yang
merugikan serta keterbatasan fisik dan mental. Sedangkan pekerjaan
yang tidak memenuhi standar dapat terjadi karena terjadinya pengelolaan
SDM yang tidak baik serta kesiapan personal yang kurang.

Gambar 12 Precondition of Unsafe Act

Dalam sumber lain disebutkan bahwa precondition factor dapat
dikelompokkan menjadi Faktor lingkungan kerja dan faktor personal
pekerja, serta kondisi dari individu (Gambar 8). Faktor lingkungan terdiri
dari Lingkungan fisik dan teknis. Dalam menjelaskan mengenai dasar atau
penyebab terjadinya unsafe act dari sisi faktor lingkungan fisik contohnya
adalah kebisingan, Debu, asap di ruangan kerja, termal stress seperti
temperatur panas atau dingin, dan kondisi lingkungan fisik yang lainnya.

Gambar 13 Physical Environment

Selanjutnya, lingkungan teknologi terdiri dari: Tempat Duduk dan
Pengekangan, Masukan Instrumen dan Sensorik, Batasan Visibilitas,
Kontrol dan Switch, Otomatisasi, Interferensi Peralatan Pribadi,
Komunikasi – Peralatan.

Gambar 14 Technological Environtment

Selanjutnya hal yang termasuk ke dalam penyebab dasar terjadinya
unsafe act adalah factor personal pekerja. Factor koordinasi, komunikasi,
dan perencanaanmenjadi sangat penting dalam lingkungan kerja. Apabila
ke tiga aspek ini tidak berjalan dengan baik, tidak menutup kemungkinan
terjadi kesalahan persepsi pekerja dalam menterjemahkan aspek yang
disampaikan dan direncanakan.

Gambar 15 Coordination Factor

Personal factor lain adalah tekanan diri pekerja seperti perilaku minum
alcohol, factor kebugaran, obat-obatan yang biasa dikonsumsi, nutrisi
pekerja, kurang waktu istirahat, dan kondisi kesehatan pekerja. Hal-hal
tersebut dapat menjadi penyebab dasar seorang pekerja melakukan
unsafe act (gambar 11).
 Gambar 16 Self-imposed Stress

3. Unsafe supervision
Reason (1990) melihat bahwa rantai urutan suatu peristiwa
dilandasi oleh urutan perintah yang dikeluarkan oleh pengawas. Ada
empat komponen dari Unsafe supervision, yaitu pengawasan yang tidak
cukup (inadequate supervision), perencanaan operasi yang tidak tepat
(planned inappropriate operations), kegagalan untuk memperbaiki
masalah yang dikenal (failure to correct a known problem), dan
pelanggaran pengawasan (supervisory violation). Untuk lebih jelasnya,
dapat dilihat pada bagan dibawah ini.

Gambar 17 Unsafe Supervision

a. Pengawasan yang Tidak Sesuai (Inadequate supervision)

Pengawasan yang tidak sesuai dapat terjadi akibat kegagalan
dalam memberikan bimbingan, kegagalan dalam menginformasikan
 prosedur operasional, kegagalan dalam memberikan pelatihan,
kegagalan akibat kualifikasi yang keluar dari jalur, dan kegagalan
dalam performa yang telah ditunjukkan.
b. Perencanaan Operasi yang Tidak Tepat (Planned Inappropriate
Operations)
Perencanaan operasi yang tidak sesuai dapat terjadi akibat
kegagalan dalam menyediakan data yang benar, kegagalan dalam
memperhitungkan waktu, kepemimpin yang tidak sesuai, tujuan
yang tidak sesuai dengan peraturan, dan tidak memberikan
kesempatan kepada pekerja untuk berisitirahat.
c. Kegagalan untuk Memperbaiki Masalah yang Dikenal (Failed to
Correct a Known Problem)
Hal ini dapat terjadi akibat kegagalan untuk memperbaiki kesalahan
dalam dokumen, kegagalan untuk mengidentifikasi risiko, kegagalan
untuk memulai tindakan membenarkan, dan kegagalan dalam
melaporkan hal-hal yang bersifat near miss.
d. Pelanggaran Pengawasan (Supervisory Violation)
Pelanggaran pengawasan dapat terjadi akibat mengesahkan
bahaya yang tidak diperlukan, kegagalan dalam menjalankan
peraturan dan regulasi, dan mengesahkan pekerja yang sebenarnya
tidak memenuhi syarat.

4. Organizational Influence
Pengaruh organisasi merupakan suatu hal yang sering tidak
diperhatikan dalam kegagalan laten. Padahal, pengaruh organisasi yang
berasal dari sumber manajemen, iklim kerja, dan proses organisasi
merupakan akar dari kegagalan yang terjadi di tempat kerja. Hal tersebut
menjadi penting karena keputusan yang dikeluarkan oleh tingkat
manajemen yang lebih tinggi akan berpengaruh dalam melakukan praktek
pengawasan. Di bawah ini akan dibahas mengenai beberapa hal yang
memberikan efek pada organisasi, yaitu :
 Gambar 18 Organizational Influence

a. Sumber Manajemen (Resource Manajement)

Sumber manajemen terdiri dari, sumber daya manusia, sumber
keuangan, dan sumber peralatan atau aset perusahaan. Hal-hal
yang biasa dilakukan dalam memanajemen sumber daya manusia,
yaitu seleksi pekerja, penempatan pekerja, dan pelatihan. Pada
sumber keuangan, manajemennya meliputi pengurangan
pengeluaran dan pemangkasan pengaturan biaya secara besar-
besaran. Sedangkan pada sumber peralatan, dilakukan manajemen
yang berkaitan dengan hal-hal yang dapat mencegah terjadinya
disain yang buruk pada suatu peralatan kerja dan pembelian alat-
alat yang tidak sesuai dengan pekerjaan di tempat kerja.
b. Iklim Organisasi (Organizational Climate)
Iklim organisasi dipengaruhi oleh struktur, kebijakan, dan budaya.
Dalam hal struktur difokuskan dengan membahas hal-hal yang
berhubungan dengan urutan komando dalam tugas tertentu,
pendelegasian kekuasaan kepada bawahan, komunikasi, pelaporan
pertanggujawaban dalam bentuk yang formal. Kebijakan menjadi
hal yang penting untuk diperhatikan karena ini menyangkut masa
depan dari tujuan suatu organisasi. Contoh kebijakan yang
ditetapkan dalam organisasi adalah kebijakan penyewaan,
kebijakan dalam promosi pekerja dan kebijakan perusahaan pada
pekerjanya untuk tidak mengonsumsi obat-obatan dan alkohol.
Kebijakan ini penting untuk budaya kerja yang baik pada suatu
organisasi. Hal-hal yang mencakup dalam budaya yaitu norma,
peraturan, nilai-nilai dan kepercayaan serta keadilan dalam
organisasi.
c. Proses organisasi (Organizational Process)
Proses organisasi meliputi operasi, prosedur, dan kegagalan. Hal-
hal yang berpengaruh dalam operasi adalah kecepatan
operasional, bekerja dibawah tekanan waktu (deadline), jatah
produksi, insentif, dan kurangnya perencanaan dalam suatu
program. Dalam prosedur diperlukan beberapa hal yang
berhubungan dengan standar, dokumentasi, dan instruksi.
Sedangkan dalam kegagalan perlu memperhatikan manajemen
risiko dan program keselamatan.
Referensi :

Heinrich, H.W. (1980). Industrial Accident Prevention: A Asfety

Management Approach. New York: McGraw-Hill Inc.
OHS Body of knowledge , Models of causation : Safety , institute of
Australia Ltd, 2012
Ramadhani, D. A. (2012). Hubungan Kesadaran Lingkungan, Program
Behaviour Based Safety, Faktor Eksternal dengan Perilaku Pekerja. Tesis:
Universitas Indonesia
Sumber : http://www.hse-info.com/teori-kecelakaan-kerja/