Di dunia K3 tentunya sudah tidak asing lagi mendengar kata

accident atau incident. Accident adalah suatu kejadian yang tidak

direncanakan dan diinginkan yang dapat mengganggu proses kerja dan
berpotensi untuk menimbulkan cedera, bahaya, atau kerusakan/ kerugian
pada orang atau alat. Accident dapat terjadi karena banyak faktor, dapat
ditimbulkan karena unsafe person atau unsafe condition atau hal
lainnya. Hal ini sesuai dengan pandangan Herbert W. Heinrich dimana
penyebab utama pada kecelakaan di tempat kerja lebih dikarenakan
individu pekerjanya daripada kondisi kerjanya. Hasil dari penelitian
Heinrich, terdapat 75.000 kasus kecelakaan dimana 88% kecelakaan
diakibatkan

oleh

unsafe

acts,

10%

diakibatkan

oleh

unsafe

condition dan 2% merupakan ketentuan atau takdir Tuhan.

Tidak ada sesuatu yang kebetulan, termasuk kecelakaan. Setiap
kecelakaan dapat dijelaskan, diprediksi, dan dikendalikan sesuai teori.
Pada tahun 1931 terdapat teori Domino yang dipelopori oleh Heinrich.
Teori ini dicetuskan melalui bukunya yang berjudul Industrial Accident
Prevention. Pada buku tersebut, Heinrich melihat bahwa ada sejumlah
faktor yang pada akhirnya menimbulkan efek domino.

Sumber 1
Domino teori dari Heinrich tentang model penyebab, di mana suatu kecelakaan
digambarkan salah satu dari lima faktor dalam suatu urutan yang mengakibatkan
suatu luka- luka/kerugian. Perilaku tentang faktor-faktor yang terlibat adalah
serupa dengan robohnya kartu domino ketika diganggu. Jika yang satu jatuh, yang
lainnya akan jatuh juga. Heinrich mempunyai lima kartu domino di dalam
modelnya yaitu: jalur keluarga dan lingkungan sosial, kesalahan orang, tindakan
tidak aman dan/atau mekanik atau resiko fisik, kecelakaan, dan lukaluka/kerugian. Model domino ini mengusulkan bahwa melalui pembawaan atau
sifat buruk yang diperoleh, orang-orang dapat melaku-kan tindakan tak aman atau
menyebabkan timbulnya resiko phisik atau mekanik, yang mana pada gilirannya
menyebabkan kecelakaan yang berbahaya. Teori Heinrich dapat diringkas di
dalam dua poin yaitu: orang-orang yang menjadi pokok kecelakaan, dan
manajemen yang

mempunyai kemampuan dan yang bertanggungjawab untuk

pencegahan kecelakaan (Petersen, 1982). Sebagian pandangan Heinrich ini

dikritik karena sangat menyederhanakan kendali tingkah laku manusia di dalam
menyebabkan kecelakaan, dan karena beberapa statistik yang memberi kontribusi
tentang tindakan tak aman (Zeller, 1986 dalam Abdulhamed, 2000). Meskipun
begitu, teorinya menjadi pondasi untuk banyak orang yang lain.
Teori domino ini kemudian diperbaharui dengan suatu penekanan pada
manajemen sebagai suatu penyebab utama dalam kecelakaan, dan menghasilkan
model yang diberi label sebagai model-manajemen atau model domino yang
dibaharui. Dalam model manajemen, manajemen bertanggungjawab terhadap
penyebab kecelakaan, dan model berusaha untuk mengidentifikasi kegagalan di
(dalam) sistem manajemen. Contoh: model diperbaharui oleh Bird (1974), urutan
diperbaharui oleh Adam (1976), dan Weaver memperbarui kartu domino. (Weaver,
1971 dalam Abdulhamed, 2000).

Sumber 2

Menurut Teori Domino oleh Heinrich (1920), kecelakaan adalah hasil dari lima hal
yang saling berkaitan satu dengan lainnya seperti layaknya kartu domino. Kelima hal
tersebut yakni lingkungan sosial, kecerobohan manusia, tindakan tidak aman atau kondisi
tidak aman, kecelakaan, dan cedera. Dari kelima hal tersebut, Heinrich menyimpulkan
bahwa 88% dari kecelakaan disebabkan oleh pekerja, 10% disebabkan oleh pekerjaan, dan
2% karena takdir Tuhan. Kontrol terhadap tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman
dapat menjadi kunci utama untuk mengurangi tingkat kecelakaan. Dalam banyak kasus,
kontrol atas kondisi tidak aman dapat dilakukan sejak tahap desain maupun dengan rekayasa
teknologi. Sementara itu, kontrol atas tindakan tidak aman terdiri atas pendidikan,
keterlibatan personel dalam keselamatan kerja, dan faktor tidak terukur lainnya (Woodside
and Kocurek, 1997).

Pelatihan keselamatan dan kesehatan kerja merupakan salah satu faktor yang
menjadi kontrol atas tindakan tidak aman yang dilakukan

oleh

pekerja. Akan

tetapi,

segi
pelatihan terlihat tidak memiliki peranan penting dalam penerapan keselamatan dan

kesehatan kerja di lapangan.

The majority of engineers do not take courses on safety in school nor do they attend
safety seminars or conferences after they graduate.(Stemmer, 2002).

Penelitian Stemmer menunjukkan bahwa mayoritas enjinir tidak mengikuti

pelatihan keselamatan kerja baik selama mereka menempuh pendidikan maupun setelah
lulus. Penelitian mengenai hubungan antara pelatihan keselamatan kerja yang diperoleh
pekerja dengan perilaku kerja aman di lingkungan kerja yang dapat menyebabkan
kecelakaan kerja masih harus dilakukan. Diharapkan melalui penelitian ini, pentingnya
aspek pelatihan keselamatan dan kesehatan kerja pada fase pendidikan formal rekayasa
dapat dipertimbangkan.

Sumber 3

http://safetysign.co.id/news/159/fakta-Mengejutkan-Teori-Domino-Heinrich-TentangKecelakaan-Kerja

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Heinrich, 98 persen kecelakaan disebabkan oleh
tindakan tidak aman. Maka dari itu, Heinrich menyatakan, kunci untuk mencegah kecelakaan
adalah dengan menghilangkan tindakan tidak aman sebagai penyebab kecelakaan.
Teori Domino Heinrich oleh H.W. Heinrich, salah satu teori ternama yang menjelaskan
terjadinya kecelakaan kerja. Dalam Teori Domino Heinrich terdapat lima penyebab
kecelakaan, di antaranya:
1. Hereditas
Hereditas mencakup latar belakang seseorang, seperti pengetahuan yang kurang atau
mencakup sifat seseorang, seperti keras kepala.
2. Kesalahan manusia

Kelalaian manusia meliputi, motivasi rendah, stres, konflik, masalah yang berkaitan dengan
fisik pekerja, keahlian yang tidak sesuai, dan lain-lain.
3. Sikap dan kondisi tidak aman
Sikap/ tindakan tidak aman, seperti kecerobohan, tidak mematuhi prosedur kerja, tidak
menggunakan alat pelindung diri (APD), tidak mematuhi rambu-rambu di tempat kerja, tidak
mengurus izin kerja berbahaya sebelum memulai pekerjaan dengan risiko tinggi, dan
sebagainya.
Sedangkan, kondisi tidak aman, meliputi pencahayaan yang kurang, alat kerja kurang layak
pakai, tidak ada rambu-rambu keselamatan kerja, atau tidak tersedianya APD yang lengkap.
4. Kecelakaan kerja
Kecelakaan kerja, seperti terpeleset, luka bakar, tertimpa benda di tempat kerja terjadi karena
adanya kontak dengan sumber bahaya.
5. Dampak kerugian
Dampak kerugian bisa berupa:

Pekerja: cedera, cacat, atau meninggal dunia

Pengusaha: biaya langsung dan tidak langsung

Konsumen: ketersediaan produk

Kelima faktor penyebab kecelakaan ini tersusun layaknya kartu domino yang di berdirikan.
Hal ini berarti, jika satu kartu jatuh, maka akan menimpa kartu lainnya.

Menurut Heinrich, kunci untuk mencegah kecelakaan kerja adalah menghilangkan sikap dan
kondisi tidak aman (kartu ketiga). Sesuai dengan analogi efek domino, jika kartu ketiga tidak
ada lagi, seandainya kartu kesatu dan kedua jatuh, ini tidak akan menyebabkan jatuhnya
semua kartu.
Adanya Gap atau jarak dari kartu kedua dengan kartu keempat, jika kartu kedua jatuh, ini
tidak akan sampai meruntuhkan kartu keempat. Pada akhirnya, kecelakaan (kartu keempat)
dan dampak kerugian (kartu kelima) dapat dicegah.
Untuk menguatkan Teori Domino Heinrich, konsep Piramida Kecelakaan juga menjelaskan
hal yang sama.

Tercatat kontribusi terbesar penyebab kecelakaan kerja adalah berasal dari sikap dan kondisi
tidak aman. Maka dari itu, untuk mengurangi kecelakaan kerja dan risikonya bisa dilakukan
pencegahan dengan meminimalisasi tindakan dan kondisi tidak aman di tempat kerja, dengan
cara:
1. Mengatur kondisi kerja sesuai peraturan perundangan
2. Standarisasi, terkait syarat-syarat keselamatan, seperti pemasangan rambu-rambu
keselamatan.
3. Pengawasan agar peraturan dipatuhi
4. Pelatihan terkait keselamatan untuk karyawan
5. Laporan mengenai kecelakaan kerja, meliputi jenis kecelakaan kerja, jumlah
kecelakaan kerja, kerugian akibat kecelakaan kerja, dan sebagainya
6. Program penghargaan atas prestasi karyawan dalam meminimalisasi kecelakaan kerja
7. Asuransi
8. Membuat program K3 di tingkat perusahaan
Sumber 4
Dalam buku Industrial Safety, David Colling, mendefiniskan kecelakaan kerja (selanjutnya
akan ditulis kecelakaan saja) sebagai berikut:
Kejadian tak terkontrol atau tak direncanakan yang disebabkan oleh faktor manusia,
situasi, atau lingkungan, yang membuat terganggunya proses kerja dengan atau tanpa
berakibat pada cedera, sakit, kematian, atau kerusakan properti kerja.
Ada beberapa teori yang berkembang untuk menjelaskan terjadinya kecelakaan ini. Salah satu
yang ternama adalah yang diusulkan oleh H.W. Heinrich dengan teorinya yang dikenal
sebagai Teori Domino Heinrich. Dalam Teori Domino Heinrich, kecelakaan terdiri atas lima
faktor yang saling berhubungan:
1. Kondisi kerja;
2. Kelalaian manusia;
3. Tindakan tidak aman;
4. Kecelakaan;

5. Cedera.
Kelima faktor ini tersusun layaknya kartu domino yang diberdirikan. Jika satu kartu jatuh,
maka kartu ini akan menimpa kartu lain hingga kelimanya akan roboh secara
bersama.Ilustrasi ini mirip dengan efek domino yang telah kita kenal sebelumnya, jika satu
bangunan roboh, kejadian ini akan memicu peristiwa beruntun yang menyebabkan robohnya
bangunan lain.
Menurut Heinrich, kunci untuk mencegah kecelakaan adalah dengan menghilangkan tindakan
tidak aman sebagai poin ketiga dari lima faktor penyebab kecelakaan. Menurut penelitian
yang dilakukannya, tindakan tidak aman ini menyumbang 98% penyebab kecelakaan.
Terus bagaimana penjelasan dengan menghilangkan tindakan tidak aman ini dapat mencegah
kecelakaan? Kembali ke analogi kartu domino tadi, jika kartu nomer 3 tidak ada lagi,
seandainya kartu nomor 1 dan 2 jatuh, ini tidak akan menyebabkan jatuhnya semua kartu.
Dengan adanya gap/jarak antara kartu kedua dengan kartu keempat, pun jika kartu kedua
terjatuh, ini tidak akan sampai menimpa kartu nomer 4. Akhirnya, kecelakaan (poin 4) dan
cedera (poin 5) dapat dicegah.
Dengan penjelasannya ini, Teori Domino Heinrich menjadi teori ilmiah pertama yang
menjelaskan terjadinya kecelakaan kerja. Kecelakaan tidak lagi dianggap sebagai sekedar
nasib sial atau karena peristiwa kebetulan.
http://www.pusdiklatk3.com/2014/04/teori-domino-heinrich-teori-ilmiah.html
sumber 5

A. TEORI DOMINO OLEH HEINRICH

Teori domino menyebutkan bahwa pada setiap kecelakaan yang
menimbulkan cedera, terdapat lima faktor secara berurutan yang
menyebabkannya dan dapat digambarkan seperti lima domino yang
berdiri sejajar, yaitu: kebiasaan, kesalahan seseorang, perbuatan, kondisi
tidak aman (hazard), kecelakaan, dan cedera. Heinrich berpendapat
bahwa untuk mencegah terjadinya kecelakaan kuncinya yaitu dengan
memutus rangkaian sebab akibat dari efek faktor domino. Misalnya
dengan membuang salah satu faktor penyebeb kecelakaan seperti unsafe
act, maka kecelakaan dan cedera tidak terjadi.
Faktor penyebab kecelakaan menurut Heinrich antara lain:
1. Ancestry and Social Environment

Faktor keturunan atau asal muasal karakter sifat seseorang yang

menjadikannya berperilaku tidak aman seperti keras kepala, gugup,
penakut, tidak sabar, iri hati, tidak mau bekerjasama, pemarah, atau
tidak mau menerima pendapat orang lain, dan lain-lain. Sedangkan
lingkungan sosial yang mempengaruhi terbangunnya karakter sifat
tersebut.
2. Fault of person
Rangkaian dari faktor keturunan dan lingkungan sosial yang menjurus
pada tindakan yang salah atau kepribadian buruk seseorang dalam
melakukan pekerjaan sehingga terciptanya hazard. Beberapa hal yang
memungkinkan seseorang melakukan kesalahan:

Pendidikan, pengetahuan, keterampilan.

Keadaan fisik yang tidak memenuhi syarat.

Keadaan alat atau lingkungan fisik yang tidak memenuhi syarat.

3. Unsafe actions and mechanical or physical

Tindakan berbahaya atau tidak aman yang dilakukan seseorang disertai
bahaya mekanik dan fisik yang memudahkan terjadinya kecelakaan.
4. Accident
Kejadian yang tidak diharapkan serta tidak diduga yang mengakibatkan
kerugian dan menyebabkan cedera.
5. Injury
Hasil atau akibat dari kecelakaan yang menyebabkan kerusakan atau
luka pada seseorang.
Timeline

Gambar. Teori Domino Heinrich

Berdasarkan gambar tersebut, dapat dilihat bahwa kelima faktor ini

tersusun seperti domino yang diberdirikan. Apabila satu domino tersebut
jatuh, maka domino ini akan menimpa domino lainnya

sehingga

menyebabkan seluruh domino terjatuh.

Gambar. Ilustrasi Pencegahan Kecelakaan berdasarkan Teori Domino

Heinrich
Heinrich mengemukakan, untuk mencegah terjadinya kecelakaan,
maka salah satu domino harud diangkat untuk menghentikan rangkaian
kecelakaan. Domino yang paling mudah dan efektif untuk dihilangkan
adalah domino tengah (yang ke-3) yaitu unsafe act and/or mechanical or
physical hazard. Apabila domino tengah sudah diangkat maka terjadi
jarak antara kartu ke-2 dengan kartu ke-4. Apabila domino kedua terjatuh
maka tidak akan sampai menimpa kartu nomor 4. Akhirnya, kecelakaan
(poin 4) dan cedera (poin 5) dapat dicegah.
B. KEKURANGAN DAN KELEBIHAN TEORI DOMINO
Kekurangan
Menyalahkan manusia sebagai

Kelebihan
Cukup jelas dan praktis

penyebab utama terjadinya

sebagai pendekatan kontrol

kecelakaan (blame the

terhadap kerugian.

people).
Accident hanya dapat dicegah

Jika salah satu faktor dapat

dengan meminimalisir terjadinya

teratasi, maka injury tidak

unsafe act or unsafe condition .

akan terjadi.

Pada kenyataannya tidak hanya

itu yang dapat dilakukan.

C. IMPLEMENTASI TEORI DOMINO DI TEMPAT KERJA
Contoh kasus kecelakaan yang akan dianalisis berdasarkan teori
domino yaitu Pekerja Terjun dari Lantai 20 Apartemen Panghegar,
Rabu 23 Maret 2011. Berikut contoh kasusnya yang ditulis oleh Erick
P.H.
TEMPO Interaktif, Bandung - Seorang pekerja bangunan tewas
setelah terjun bebas dari ketinggian lantai 20 proyek pembangunan
Apartemen Panghegar, Jalan Merdeka, Kota Bandung, Rabu (23/3). Korban
bernama Agus Iding, 35 tahun, warga Jalan Cikuda RT 02 RW 11, Cibiru,
Kota Bandung.
Menurut Leman (20), peristiwa terjadi saat korban bekerja sesuai
tugasnya sebagai leader mekanik konstruksi lift. "Saat itu saya dan dia
(korban) kerja bareng di lantai 20. Waktu itu lift-nya sendiri sedang ada di
lantai dasar. Tiba-tiba ada suara pintu lift tertutup. Dia sudah jatuh ke
bawah. Itu sekitar jam dua siang (jam 14.00) tadi," tuturnya di Rumah
Sakit Bungsu, Kota Bandung, Rabu malam.
Agus terjun dan terkapar di area yang disebut lantai GF. Area itu
terletak antara lantai 1 dan basement 1 apartemen. "Meninggal seketika
di tempat jatuhnya. Kakinya patah, badannya memar-memar, mukanya
sobek dekat mulut. Lalu langsung dibawa ke Rumah Sakit Bungsu,"
katanya. Dadang, famili korban, mengatakan, keluarga menerima kabar
peristiwa yang menimpa korban sekitar pukul 15.00. "Saya sendiri baru
diberitahu sekitar jam 4," katanya.
Menurut Dadang, Agus sejatinya sudah berpengalaman bekerja di
bidang konstruksi, termasuk konstruksi lift. "Makanya dia jadi leader,
sudah pengalaman. Tapi kalau sudah takdirnya kan mau gimana," katany.
Kepolisian baru mengendus terjadinya peristiwa jatuhnya Agus
sekitar pukul 17.30. Hingga kini polisi masih meminta keterangan para
saksi di Satuan Reserse Kriminal Polrestabes Bandung.
Sempat disemayamkan di Rumah Sakit Bungsu, Jalan Veteran,
sekitar 200 meter di selatan Hotel Panghegar, jasad korban akhirnya
dibawa pulang keluarganya sekitar pukul 19.40.

Tahap kecelakaan berdasarkan teori domino Heinrich:

1. Ancestry and Social Environment
Pada kasus ini, kondisi kerja yang menimbulkan risiko terjadinya
kecelakaan yaitu working at high. Korban berada pada lantai 20
(estimasi 1 lantai = 2 m), maka korban diperkirakan berada pada
ketinggian 40 meter.
2. Fault of person
Kesalahan yang dilakukan korban yaitu sikap ketidak hati-hatian
pada kondisi lingkungan yang ada, sehingga korban merasa dirinya
sudah aman. Hal ini terlihat ketika korban memasuki box-lift tanpa
melihat lagi apakah ada atau tidaknya box lift.
3. Unsafe actions and mechanical or physical
Selain kondisi yang tidak aman karena korban berada pada ketinggian
yang

berisiko

menimbulkan

kecelakaan,

korban

juga

tidak

menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) seperti yang telah diatur

dalam UU dimana apabila bekerja pada ketinggian >1,8 meter maka
harus menggunakan APD yang berupa body harness/full body
harness.
4. Accident
Tiga faktor yang sudah terjadi tersebut pada akhirnya menimbulkan
korban terjatuh dari lantai 20 ke dasar.
5. Injury
Dampak dari terjatuh tersebut menimbulkan kerugian langsung dan
tidak langsung. Kerugian langsung tersebut yaitu meninggalnya
korban yang seorang mekanik leader dalam proyek pembangunan
hotel tersebut. Sedangkan kerugian tidak langsung yaitu kerugian jam
kerja, kerugian sosial, citra perusahaan buruk, kepercayaan pelanggan
berkurang.