Instrument Pengumpul Data Penyakit ISPA dan TB Paru, Keadaan

Kesehatan Lingkungan, Pengetahuan dan Pemeliharaan Sarana yang

Mempengaruhi Kesehatan Lingkungan

Laporan

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Sanitasi Pemukiman

Disusun Oleh :

Nita Shinta Wati

Fanny Setiawan

Ervina Marliani

Rizan Rayi Wandeka

Siti Yudiani Purnamasari

Chintia Wardany

Derry Sholihin Dharmansyah N.

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
BANDUNG
2017
 INSTRUMEN PENGUMPUL DATA
PENYAKIT ISPA
I. Identitas Responden
1. Nama : .......
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Alamat : .......
4. Umur : ......... tahun
5. Pekerjaan : .........
6. Sejak kapan menderita penyakit : ………
II. Lembar Observasi Terhadap Kualitas Fisik Udara

No
Pernyataan Ya Tidak Keterangan
.
1 Udara lembab
2 Dinding lembab (berair, berjamur)
3 Cahaya alami tidak masuk ke ruangan
4 Suhu ruangan tidak panas

III.Pengetahuan Tentang Penyakit ISPA, Faktor Kualitas Udara, dan Faktor yang
Mempengaruhi
1. Apa yang dimaksud dengan penyakit ISPA?
a. Merupakan penyakit infeksi saluran pernafasan yang disebabkan oleh bakteri
b. Merupakan penyakit infeksi saluran pencernaan
2. Faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya penyakit ISPA?
a. Kualitas fisik, kimia, bakteriologi di udara dan kepadatan hunian
b. Kualitas udara yang bersih
3. Faktor yang mempengaruhi kualitas udara didalam rumah yang menyebabkan
penyakit ISPA?
a. Ventilasi, bahan bangunan dan kepadatan hunian
b. Radiasi, pH, kebisingan dan getaran
4. Bagaimana suhu yang baik di dalam ruangan?
a. Sejuk dan tidak panas
b. Sangat panas
5. Berapa pencahayaan alami yang baik di dalam ruangan?
 a. Sinar matahari masuk ke ruangan
b. Gelap
7. Berapa jumlah hunian yang baik dalam satu kamar?
a. Satu kamar kurang dari dua orang
b. Satu kamar Lebih dari dua orang
8. Bagaimana konstruksi bagunan yang baik?
a. Permanen (beton, batu bata, dan batako)
b. Bilik/papan
9. Bagaimana cara pengendalian suhu di ruangan?
a. Membuka jendela dan memasang kipas angin/AC
b. Membersihkan jendela
10. Bagaiamana cara pengendalian pencahayaan alami (sinar matahari) di ruangan?
a. Mengatur sinar matahari masuk kedalam ruangan
b. Membersihkan jendela
11. Bagaimana cara pengendalian kepadatan hunian ?
a. Menata ruangan
b. Membersihkan ruangan
13. Bagaimana cara pemeliharaan ventilasi yang baik?
a. Dibersihkan setiap hari
b. Selalu ditutup

IV. Pemeliharaan Sarana yang Mempengaruhi Kualitas Udara

No Indikator Pemeliharaan Ya Tidak Keterangan

1 Ventilasi (jalusi) tidak berdebu

2 Exhaust fan tidak berdebu
3 Kipas angin/AC tidak berdebu
4 Dinding tidak berdebu
5 Lantai tidak berdebu
6 Langit-langit tidak berdebu
 INSTRUMEN PENGUMPUL DATA
PENYAKIT TB Paru
I. Identitas Responden
1. Nama : .......
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Alamat : .......
4. Umur : ......... tahun
5. Pekerjaan : .........
6. Sejak kapan menderita penyakit : ………
II. Lembar Observasi Terhadap Kualitas Fisik Udara

No
Pernyataan Ya Tidak Keterangan
.
1 Udara lembab
2 Dinding lembab (berair, berjamur)
3 Cahaya alami tidak masuk ke ruangan
4 Suhu ruangan tidak panas

III.Pengetahuan Tentang Penyakit TB Paru, Faktor Kualitas Udara, dan Faktor

yang Mempengaruhi
1. Apa yang dimaksud dengan penyakit TB Paru?
a. Merupakan penyakit infeksi saluran pernafasan yang disebabkan oleh mikroba
b. Merupakan penyakit infeksi saluran pencernaan
2. Siapa orang yang rentan penyakit TB Paru?
a. Orang yang tidak memiliki kondisi rumah baik
b. Orang yang sering berpergian
3. Faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya penyakit TB Paru?
a. Kualitas udara fisik, kimia, bakteriologi, dan kepadatan hunian
b. Kualitas udara yang bersih
4. Faktor yang mempengaruhi kualitas udara didalam rumah yang menyebabkan
penyakit TB Paru?
a. Suhu,kelembaban, pencahayaan, kepadatan hunian
b. Radiasi, pH, kebisingan dan getaran
 5. Bagaimana suhu yang baik di dalam ruangan?
a. Sejuk dan tidak panas
b. Sangat panas
6. Berapa pencahayaan alami yang baik di dalam ruangan?
a. Sinar matahari masuk ke ruangan
b. Gelap
7. Berapa jumlah hunian yang baik dalam satu kamar?
a. Satu kamar kurang dari dua orang
b. Satu kamar Lebih dari dua orang
8. Bagaimana konstruksi bagunan yang baik?
a. Permanen (beton, batu bata, dan batako)
b. Bilik/papan
9. Bagaimana cara pengendalian suhu di ruangan?
a. Membuka jendela dan memasang kipas angin/AC
b. Membersihkan jendela
10. Bagaiamana cara pengendalian pencahayaan alami (sinar matahari) di ruangan?
a. Mengatur sinar matahari masuk kedalam ruangan
b. Membersihkan jendela
11. Bagaimana cara pengendalian kepadatan hunian ?
a. Menata ruangan
b. Membersihkan ruangan
14. Bagaimana cara pemeliharaan ventilasi yang baik?
a. Dibersihkan setiap hari
b. Selalu ditutup

IV. Pemeliharaan Sarana yang Mempengaruhi Kualitas Udara

No Indikator Pemeliharaan Ya Tidak Keterangan

1 Ventilasi (jalusi) tidak berdebu

2 Exhaust fan tidak berdebu
3 Kipas angin/AC tidak berdebu
4 Dinding tidak berdebu
5 Lantai tidak berdebu
6 Langit-langit tidak berdebu