FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

(Informed Consent)
Saya yang bernama Rizan Rayi Wandeka adalah mahasiswa Program
Studi DIV Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kementrian
Kesehatan Bandung. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan proses belajar mengajar pada program Diploma IV Jurusan
Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Bandung
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Gambaran Pengetahuan,
Sikap Dan Perilaku Masyarakat Terhadap Pencegahan Penyakit Avian Influenza
(AI). Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk
menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika
Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai
bukti kesukarelaan Bapak/Ibu/Saudara/i.
Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi
yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/i
berhak untuk ikut atau tidak ikut berpartisipan tanpa ada sanksi dan konsekuensi
buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami Bapak/Ibu/Saudara/i
dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini
saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2017

Peneliti Partisipan

(Rizan Rayi W.) ( )