REKAYASA KEBAKARAN

FLIXBOROUGH CASE
GROUP 3
AIZIZIYAH PUTRI .A. 031911077
ASPRIYANI WAHYU A.N.A 031911019
IKHSAN JUWANDA NUR .F. 031911056
NI PUTU AULIA DEVANSA. W
031911036
RISKA NURFITRIA 031911055
SELA AYU JUITA 031911054

(C19A1)
 KRONOLOGI
pada I Juni 1974 Sekitar pukul 16.53, Pabrik kimia milik Nypro UK yang
memproduksi kaprolaktum, bahan kimia yang digunakan dalam pembuatan nilon
& semua bangunan di sekitarnya (dalam jarak 600m) rusak parah akibat ledakan
besar terjadi ledakan besar yang menyebabkan kerusakan parah & memicu banyak
kebakaran di lokasi. Sekitar 89 orang terluka: 36 onsite & 53 offsit dan 28
kematian terjadi di ruang kontrol sebagai akibat dari jendela pecah & runtuhnya
atap, Deflagrasi terdengar hingga 50 km jauhnya, kebakaran berikutnya berkobar
selama 10 hari
Reaktor 5 ditemukan bocor saat infeksi
menunjukan ada lubang vertical dalam struktur
baja stainlees. Lalu dibuat keputusan untuk
melepaskan reaktor 5 agar dapat diperbaiki. Agar
dapat beroperasi, reaktor 4 di hubungkan ke
reaktor 6 menggunakan pipa dengan desain awal
28 inchi diganti dengan pipa 20 inchi.
1. IMMEDIATE CAUSE
Penyebab langsung dari ledakan utama adalah pecahnya perakitan bypass 20 inchi
antara reaktor 4 dan reaktor 6. Sebanyak 40 hingga 60 ton sikloheksana lolos dan
dinyalakan 30 detik setelahnya oleh menara reformasi yang membentuk awan
berdiameter 200 meter dan setinggi 100 meter.

2. ROOT CAUSED
● Sebelum ledakan ini, pada 27 Maret, ditemukan retakan vertikal di reaktor 5 yang
menyebabkan kebocoran sikloheksana.
● Masalah serius teridentifikasi, jadi reaktor ini dipindahkan & diganti dengan by-
pass sederhana antara reaktor 4 dan 6 untuk melanjutkan produksi.
 PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK

1. DESAIN FASILITAS

Tempat & struktur ruang kontrol harus dipilih dengan cermat. Solusi terbaik adalah
berada sejauh mungkin dari unit yang lebih berbahaya & meminimalkan jumlah produk
berbahaya di lokasi.

2. MODIFIKASI PROSES
Untuk proses berbahaya, setiap perubahan kecil harus mengikuti standar yang
sama. Praktik industri yang baik mensyaratkan bahwa modifikasi tidak boleh dilakukan
tanpa dilakukantinjauan keselamatan, rekayasa dan teknis.
3. PERENCANAAN PEMELIHARAAN
Sangat penting untuk membuat perencanaan untuk mengantisipasi masalah. Jika
terjadi masalah, perbaikan sementara bukanlah solusi, terutama jika tetap di tempat 2 bulan
(seperti yang terjadi). Pengaktifan unit setelah masalah hanya boleh dilakukan setelah
mengidentifikasi penyebabnya.

4. ANALISIS MANUSIA
Karyawan bertanggung jawab untuk mengetahui tentang sistem, risiko & cara
menemukan dokumen dasar jika terjadimasalah apapun (dokumen teknis,
spesifikasi desain, SOP...dst). Orang yang berpengalaman mungkin mengenali
prekursor kecelakaan
 KESIMPULAN
1. Tidak ada pertimbangan yang tepat tentang kebutuhan dukungan, tidak ada
pengujian keselamatan, tidak ada standar acuan.
2. Pada peristiwa ini jumlah korban tidak banyak karena kejadian saat akhir
pekan atau tidak saat jam kerja normal.
3. Ledakan berikutnya benar-benar menghancurkan pabrik, yang tidak pernah
dibangun kembali.
4. Terdapat 28 pekerja tewas, 18 orang meninggal.
 SARAN

01 Melakukan inspeksi pada peralatan

secara rutin 05 Melakukan investigasi kecelakaan

02 Pekerja mendapatkan pelatihan khusus

terkait pekerjaan tersebut
06 Memberikan alarm tanda bahaya bila terjadi
bahaya

03 Melakukan perawatan rutin pada mesin

produksi

Memberikan safety talk kepada pekerja

04 sebelum aktivitas pekerjaan dimulai
TERIMA KASIH!