ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR DIGIT PADA NN.

N
DI RUANG PESONA ALAM 1 RUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO

Dosen Pembimbing : Budi Antoro.S.Kep.Ns.M.Kep

Pembimbing Lahan Praktik :
Disusun Oleh : Ayu Desfira

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MITRA INDONESIA

TAHUN AJARAN 2022/2023

 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (PPKMB)
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA

Tanggal Masuk : 07/11/2022 Tanggal Pengkajian : 07/11/2022

No Register : 654527 Ruangan : Pesona Alam 1
Diagnosa Medis : Fraktur Digit

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.N
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL (Usia) : 17 Agustus 2005
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Parikesit No.31 Kec.Tanjung Karang Kota Bandar Lampung

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri
b. Kronologis Keluhan : Pada hari senin tanggal 7 November 2022 klien post operasi jam
14.00 kembali keruangan setelah operasi, klien mengatakan nyeri post op, rasanya seperti
tertusuk tusuk terus menerus, di bagian tangan kiri pada jari manis, skala nyeri 5 dari skala
nyeri (1-10) nyeri dirasakan saat terjatuh dan mengalami luka robek pada jari manis tangan
kiri. Klien mengatakan seluruh tubuh terasa nyeri setelah dilakukanya operasi .

2. Riwayat Kesehatan Masalalu

a. Riwayat Alergi (Obat,Makanan,Binatang,Lingkungan) : Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan : Ada pada tanggal 4
c. Riwayat Dirawat Dirumah ,Sakit : Tdak ada
d. Penyakit yang pernah di alami : Tidak ada
e. Riwayat kebiasaan : Klien tidak mengkonsumsi alcohol & obat-obattan terlarang
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram Dan Keterangan) :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien

X : Meninggal

: Garis perkawinan
: Garis keturunan
--------- : Garis serumah
3. PENGKAJIAN BERDASARKAN RESPON
1. Kesadaran : Compos mentis, GCS : E : 4 M : 6 V : 5
2. Keadaaan umum : - Pasien dengan keadaan lemah dan cemas
3. Tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmhg
N : 74 x/m
S : 36,5 °C
RR : 21 x/m

4. Pemeriksaan cepalo kaudal

a. Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut hitam dan agak tipis, kulit kepala bersih dari
ketombe, tidak ada nyeri tekan, wajah lonjong, dan tidak ada nodul.
 b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak
ada lesi disekitar mata
c. Telinga
Bentuk simetris, sejajar dengan mata, tidak ada benjolan maupun lesi
d. Mulut dan Tenggorokan
Kemampuan bicara baik, mukosa bibir kering, tidak menggunakan gigi palsu
e. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung
f. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
g. Kelenjar Limfe
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening ditubuh seperti dileher,
ketiak, dan lipatan paha yang dirasakan pasien
h. Paru-paru
inspeksi : dada tampak simetris, tidak ada luka, benjolan dan memar
palpasi tidak ada benjolan dan nyeri tekan
perkusi : tidak ada bunyi dalnes atau hipersonor
auskultasi : suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing/ronchi
i. Jantung
inspeksi : permukaan dada simetris
palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan perkusi : saat diperkusi bunyi pekak
auskultasi : bunyi jantung normal (s1 dan s2)
j. Abdomen
inspeksi : tampak simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi
auskultasi : bising usus peristaltic 12x/m
perkusi : timpani
palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian epigastrium skala 4, (pqrst)
k. Ekstremitas atas
Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, terpasang infuse RL 20 tpm
l. Ekstremitas bawah
Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan.
m. Kulit (integument)
Tidak ada lesi atau gangguan kulit yang tampak pada pasien, kulit tampak kering
n. Genetalia/Reproduksi
Pada genetalia pasien tidak terpasang kateter. Pasien mengatakan tidak ada keluhan
pada daerah genetalia

5. Oksigenasi : Klien tidak memakai oksigen

6. Nutisi
1. Keluhan
Klien mengatakan nafsu makan menurun, terkadang makan hanya 3 - 4 sendok dari
porsi yang di sediakan
2. Kebiasaan :
Klien mengatakan pola makan sebelum sakit 3x sehari, dan saat sakit nafsu untuk
makan berkurang.
1. Pengkajian nutrisi :
a. Mulut :
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa tidak terdapat siaonosis,
tidak terdapat luka, tidak terlihat benjolan, tidak terdapat stomatitis, dan sedikit
bau karena tidak sikat gigi, mukosa bibir lembab.
b. Gigi :
Setelah dilakukan tindakan pengkajian klien mengatakan terdapat gigi berlubang
akan tetapi tidak terasa nyeri, gigi lengkap, terdapat caries gigi.
c. Lidah :
Setelah dilakukan pengkajian tidak terdapat benjolan, lidah tidak terlihat kotor,
klien mengatakan lidah tidak terasa nyeri.
d. Esophagus :
Setelah dilakukan tindakan pengkajian klien mengatakan saat menelan tidak
terasa nyeri.
e. Tenggorokan :
Setelah dilakukan tindakan pengkajian tenggorokan tidak terdapat kemerahan di
sekitar tenggorokan.
f. Abdomen :
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa bentuk abdomen
datar,tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan atau massa, bising usus 7x/m,
terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen bawah, tidak terdapat pembesaran
hepar dan ginjal, setelah di auskultasi suara bising usus tympani.
g. Gangguan sal. Cerna :
Setelah dilakukan tindakan pengkajian klien mengatakan nyeri, skala nyeri 4
h. Intake nutrisi :
Setelah dilakukan pengkajian didapatkab BB=50 KG, TB=155 CM, BMI=20,1
(KATEGORI : berat badan normal), klien terlihat tidak meggunakan selang
NGT)

2. Berat badan :
Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan
3. Penyakit :
Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit
7. Eliminasi
1. Keluhan :
Klien mengatakan tidak sakit ketika BAK
2. Kebiasaan :
Frekuensi buang air kecil (BAK) 3-4 x/ hari
Frekuensi buang air besar (BAB) : 1x/hari
1. Pengkajian eliminasi
a. BAK : Warna kuning jernih,
b. BAB : Warna coklat, konsistensi keras terkadang cair, jumlah hanya sedikit
tanpa alat bantu.

8. Personal Hygiene
1. Kebiasaan
a. Mandi : Klien mandi
b. Cuci rambut : Klien mengatakan cuci rambut 1 x/hari
c. Sikat gigi : klien mengatakan sikat gigi 2 kali dalam sehari

9. Aktivitas
1. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan ketika beraktivitas klien dibantu dengan keluarga karena badan
terasa lemas
Pengkajian system musculoskeletal
a. Berjalan :
Klien tampak saat berjalan klien perlu pengawasan
b. Lokasi :
Klien mengatakan kedua kaki terasa lemah
c. Aktivitas
Klien mengatakan saat aktivitas klien minta di bantu keluarga
d. Gangguan pergerakan
Klien terlihat edema, tidak ada tumor dan tidak terdapat luka.
e. Alat ambulatory
Klien tidak menggunakan tongkat, klien hanya menggunakan kursi roda
f. Kekuatan otot

5555 5555
5555 5555

10.Tidur dan isrirahat

1. Keluhan :
Klien mengatakan saat malam hari klien sulit tidur.
 a. Tidur : klien mengatakan saat siang tidur jarang, saat malam hari klien tidur hanya
3-4 jam

11. Keamanan & Kenyamanan

1. Nyeri/Tidak nyaman
Klien mengatakan badan terasa lemas dan nyeri seperti tidak ada daya tahan
tubuh,klien merasa tidak nyaman dengan keadaanya sekarang dan klien merasa
cemas akan kondisi klien.
2. Kesehatan mulut
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa tidak terdapat benjolan pada
sekitar mulut, terdapat caries gigi, tidak terdapat nyeri pada sekitar area mulut dan gigi.
3. Intergritas kulit
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa tidak terdapat lesi, tidak ada
oedema, tidak terdapat hematom, terdapat luka post op pada tangan kiri bagian jari
manis.
4.Luka
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa terdapat luka post op pada
tangan kiri bagian jari manis. Klien mengatakan gatal dan ada kemerahan disekitar
luka yang di operasi.
5.Decubitus
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa tidak terdapat decubitus
12. Psikososial
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa Pasien dapat berkomunikasi
dengan perawat maupun orang lain sangat baik dan lancar serta menjawab pertanyaan
yang diajukan oleh perawat. Pasien mengatakan tidak tahu atas penyakit yang di
alaminya sekarang . Orang yang paling dekat dengan pasien adalah ibunya. Ekspresi
pasien terhadap penyakitnya sedikit khawatir. Klien mengatakan kurang bisa mencari
tahu tentang penyaki yang sedang di alaminya sekarang. Pasien mengatakan interaksi
dengan orang lain baik dan tidak ada masalah. Reaksi dan interaksi pasien tampak
kooperatif dan tidak ada gangguan konsep diri. Dalam pengkajian spiritual pada
pasien, pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu beribadah sholat lima
waktu. Selama di rumah sakit pasien masih selalu melaksanakan ibadahnya yaitu
sholat lima waktu

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboraturium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

07 November 2022 RAPID TEST Negatif Negatif
HB 13.3 L 13- 16 P 12 – 15
LEKOSIT 12.530 5 – 10 RIBU SEL/UL
 BASOFIL 0.9 0–1%
EOSINOFIL 1.4 1–3%
NETROFIL 0 2–5%
BATANG
NETROFIL 69.9 50 – 70 %
SEGMEN
LIMFOSIT 20.3 20 – 40 %
MONOSIT 7.5 2–8%
HEMATOKRIT 39.0 L 40 – 48 % P 37- 43
%
TROMBOSIT 253.000 150.000 – 400.000
SEL/UL
MASA 3 1-6 MENIT
PERDARAHAN
MASA 5 1-6 MENIT
PEMBEKUAN
07 November 2022 GULA DARAH 85 <200 mg/Dl
SEWAKTU
SGOT 21 P: 37U/L W: 37U/L
SGPT 12 P: 42U/L W: 32U/L
UREUM 20 10 – 50 mg/Dl
KREATININ 0.7 0,6 – 1,1 mg/Dl
HBSAG Negative NEGATIF
NATRIUM 140 136 – 146 mmol / L
KALIUM 4.2 3,5 -5.0 mmol / L
CALCIUM 2.31 2.30 – 2.58mEq/ L
CHLORIDA 111 98 – 106 mmol / L
2. Terapi Medik
1). Propofol
2). Dexketoprofen
3). Aspilet
4). Tetagam
 A. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Nyeri akut Agen pencedera
1.
fisik
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian
jari manis tangan sebelah kiri
2. Klien mengatakan seluruh badan nyeri
setelah dilakukanya operasi
DO :
1. Luka post operasi
2. Klien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri
3. Skala nyeri 5
DS : Resiko infeksi Efek procedure
2.
invasif
1. Klien mengatakan gatal pada daerah
luka
2. Klien mengatakan ada kemerahan pada
luka
DO :
1. Luka klien tampak basah
2. Leukosit : 12.530
DS : Defisit Kurang Terpapar
3.
pengetahuan Informasi
1. Klien mengatakan tidak tahu penyakit
yang dideritanya
2. Klien mengatakan kurang bisa mencari
tahu tentang penyakit yang di alaminya
DO:
1. Klien tidak bisa menjawab tetntang
penyakityang dideritanya
2. Klien berusia 17 tahun

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Langkah 2 : Prioritas DX Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiolohis
2. Resiko infeksi b.d efek procedure invasif
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
LANGKAH 3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nn.N Ruangan : Pesona Alam 1

Umur : 17 Tahun Dx Medis : Fraktur Digit
Jenis Kelamin : Perempuan No.Register : 654527
No dx SLKI SIKI Rasional
1. Setelah dilakukan Tindakan 1. Identifikasi skala nyeri 1. Agar mengetahui dimana
keperawatan selama 3x 24 jam 2. Identifikasi lokasi, lokasi nyeri
diharapkan nyeri menurun dengan karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Untuk mengetahui tingkatan
kualitas,intensitas nyeri. nyeri
kriteria hasil :
3. Berikan teknik nonfarmakologis 3. Ajarkan tekhnik relaksasi
1. Keluhan nyeri menurun untuk mengurangi rasa nyeri nafas dalam untuk meredakan
4. Pertimbangan jenis dan nyeri
2. Melaporkan nyeri terkontrol
sumber nyeri dalam 4. Beri posisi nyaman
meningkat pemiihan strategi 5. Pengobatan lebih lanjut untuk
3. Meringis menurun meredakan nyeri meredakan nyeri Agar
4. Penggunaan analgetic menurun 5. Anjurkan tekhnik mengetahui perkembangan
5. Tekanan darah membaik nonfarmakologi untuk pergerakkan
mengurangi rasa nyeri 6. Agar klien bisa terbantu segala
aktivitasnya
6. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Setelah dilakukan Tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
1. Mengecek tanda gejala infeksi
keperawatan selama 3x 24 jam lokal dan sistemik
diharapkan derajat infeksi menurun 2. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Memberitahu kepada keuarga
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi tanda dan gejala yang dapat
dengan kriteria hasil :
luka atau luka operasi dialami Ketika infeksi
1. Tidak demam 4. Anjurkan tingkatkan asupan 3. Beri tahu cara memeriksa
2. Tidak adanya kemerahan nutrisi kondisi luka
3. Berkurangnya nyeri 5. Anjurkan tingkatkan cairan
4. Beri penkes agar klien dapat
4. Tidak ada bengkak meningkatkan asupan
5. Tekanan darah membaik makanan dan cairan
3. Setelah dilakukan Tindakan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Kontrak waktu untuk
keperawatan selama 3x 24 jam kemampuan menerima informasi menyiapkan penkes terhadap
diharapkan pengetahuan meningkat 2. Sediakan materi dan media keluarga
pendidikn kesehatan 2. Menjelaskan dengan Bahasa
dengan kriteria hasil :
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan yang mudah dimengerti
1. Perilaku sesuai anjuran sesuai kesepakatan keluarga dan klien
4. Berikan kesempatan untuk 3. Menjelaskan factor resiko dari
menigkat
bertanya penyakit yang di alami
2. Kemampuan menjelaskan 5. Jelaskan faktor resiko yang
pengetahuan tentang suatu dapat mempengaruhi kesehatan
topicmengingkat
3. Pertanyaan tentang masalah
dihadapi menurun
4. Persepsi keliru terhadap
masalah menurun
LANGKAH 4 ( IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ) DAY 1
Nama : Nn.N Ruangan : Pesona Alam 1
Umur : 17 Tahun Dx Medis : Fraktur Digit
Jenis Kelamin : Perempuan No.Register : 654527

Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tgl& Paraf Tgl& jam Paraf
Jam
DX 1 DX1 S:
07/11/22
1. Mengidentifikasi skala nyeri 07/11/22
14.00 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 14.00 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian jari
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas manis tangan sebelah kiri
nyeri. 2. Klien mengatakan badan terasa nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologis setelah dilakukan operasi
untuk mengurangi rasa nyeri O:
4. Mempertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam pemiihan 1. Klien post op
strategimeredakan nyeri 2. Klien tampak meringis
5. Menganjurkan tekhnik 3. Skala nyeri 5
nonfarmakologi untuk mengurangi 4. TD : 120/80 MmHg
rasa nyeri S : 36,6°C
6. Berkolaborasi pemberian analgetik RR : 20 X/menit
N : 80x/menit
A : Masalah belum teratasi
1. Nyeri akut
P : lanjutkan intervensi
1. Memoitor k/u klien
2. Beri posisi nyaman
3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dengan dokter
 DX 2 07/11/22 S :
07/11/22 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal 15.30
15.30 dan sistemik 1. Klien mengatakan gatal pada daerah
2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi luka
3. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka 2. Klien mengatakan ada kemerahan pada
atau luka operasi luka
4. Menganjurkan tingkatkan asupan nutrisi O:
5. Menganjurkan tingkatkan cairan
1. Luka klien tampak basah
2. Menjelaskan tanda gejala resiko infeksi
3. Leukosit 12.530
4. TD : 120/80 MmHg
S : 36,6°C
RR : 20 X/menit
N : 80x/menit

A : Masalah belum teratasi

1. Resiko infeksi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor keadaan umum klien
2. Beri posisi nyaman
3. Monitor ttv
4. Kolaborasi dengan doker

1. Mengidentifikasi kesiapan dan S:

DX3 DX3
07/11/22 kemampuan menerima informasi 07/11/22
2. Menyediakan materi dan media pendidikn 1. Klien mengatakan tidak terlalu paham
18.00 18.00 tentang penyakit yang di alami
kesehatan
3. Menjadwalkan pendidikan kesehatan 2. Klien kurang bisa mencari tahu tentang
sesuai kesepakatan penyakitnya
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya O:
5. Menjelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan 1. Klien masih berumur 17 tahun
2. Memberikan penkes tetang penyakit
yang sedang di alami oleh klien terhadap
keluarga dan klien
3. TD : 120/80 MmHg
S : 36,6°C
RR : 20 X/menit
N : 80x/menit

A : Masalah belum teratasi

1. Defisit pengetahuan

P : Intervensi di lanjutkan

1. Monitor keadaan umum klien

2. Menjelaskan factor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
3. Monitor ttv
4. Kolaborasi dengan dokter
LANGKAH 4 ( IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ) DAY 2
Nama : Nn.N Ruangan : Pesona Alam 1
Umur : 17 Tahun Dx Medis : Fraktur Digit
Jenis Kelamin : Perempuan No.Register : 654527

Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tgl& Paraf Tgl& jam Paraf
Jam
DX 1 DX1 S:
08/11/22
1. Mengidentifikasi skala nyeri 08/11/22
22.00 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 22.00 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian jari
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas manis tangan sebelah kiri berkurang
nyeri. 2. Klien mengatakan badan tidak seberapa
3. Memberikan teknik nonfarmakologis terasa nyeri lagi
untuk mengurangi rasa nyeri O:
4. Mempertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam pemiihan 1.
Klien post op
strategimeredakan nyeri 2.
Klien tampak sedikit tenang
5. Menganjurkan tekhnik 3.
Skala nyeri 4 (1-10)
nonfarmakologi untuk mengurangi 4.
TD : 110/70 MmHg
rasa nyeri S : 36,2°C
6. Berkolaborasi pemberian analgetik RR : 20 X/menit
N : 84x/menit
A : Masalah belum teratasi
1. Nyeri akut
P : lanjutkan intervensi
1. Memoitor k/u klien
2. Beri posisi nyaman
3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dengan dokter
 DX 2 DX2 S:
08/11/22 1. Mengidentifikasi skala nyeri 08/11/22
23.30 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal 23.30 1. Klien mengatakan gatal mulai berkurang
dan sistemik 2. Klien mengatakan kemerahan pada luka
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi membaik
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka O:
atau luka operasi
5. Menganjurkan tingkatkan asupan nutrisi 1. Luka klien sudah sedikit sedikit
6. Menganjurkan tingkatkan cairan mengering
2. Mengajarkan memeriksa kondisi luka
operasi
3. Leukosit 10.250
4. TD : 110/70 MmHg
S : 36,2°C
RR : 20 X/menit
N : 84x/menit

A : Masalah belum teratasi

1. Resiko infeksi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor keadaan umum klien
2. Beri posisi nyaman
3. Monitor ttv
4. Kolaborasi dengan doker

DX 3 1. Mengidentifikasi kesiapan dan DX3

09/11/22 09/11/22 S :
kemampuan menerima informasi
06.00 06.00
2. Menyediakan materi dan media pendidikn 1. Klien dan keluarga mengatakan sudah
kesehatan paham tentang penyakit yang di alami
3. Menjadwalkan pendidikan kesehatan 2. Klien sudah bisa mencari tahu tentang
sesuai kesepakatan penyakitnya
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya O:
5. Menjelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan 1. Klien sudah mengerti dan paham tentang
penyakitnya
2. Kondisi klien mulai membaik
3. TD : 110/70 MmHg
S : 36,2°C
RR : 20 X/menit
N : 84x/menit

A : Masalah belum teratasi

1. Defisit pengetahuan

P : Intervensi di lanjutkan

1. Monitor keadaan umum klien

2. Anjurkan istirahat yang cukup
3. Monitor ttv
4. Kolaborasi dengan dokter
LANGKAH 4 ( IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ) DAY 3
Nama : Nn.N Ruangan : Pesona Alam 1
Umur : 17 Tahun Dx Medis : Fraktur Digit
Jenis Kelamin : Perempuan No.Register : 654527

Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tgl& Paraf Tgl& jam Paraf
Jam
DX1 DX1 S :
1. Mengidentifikasi skala nyeri
09/11/22 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 09/12/22
22.00 22.00 1. Klien mengatakan sudah tidak seberapa
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas nyeri lagi
nyeri. 2. Klien mengataka nyeri di tubuh sudah
3. Memberikan teknik nonfarmakologis membaik
untuk mengurangi rasa nyeri O:
4. Mempertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam pemiihan 1. Klien sudah tampak tenang
strategimeredakan nyeri 2. Skala nyeri 2 (1-10)
5. Menganjurkan tekhnik 3. Klien BLPL
nonfarmakologi untuk mengurangi 4. TD : 120/70 MmHg
rasa nyeri S : 36,4°C
6. Berkolaborasi pemberian analgetik RR : 20 X/menit
N : 86x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan

DX 2 DX2
09/11/22 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S:
dan sistemik 09/11/22
23.30 23.30 1. Klien mengatakan sudah tidak gatal lagi
2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka 2. Klien mengatakan sudah tidak
atau luka operasi kemerahan lagi
4. Menganjurkan tingkatkan asupan nutrisi
 5. Menganjurkan tingkatkan cairan O:

5. Luka sudah membaik

6. Leukosit 9.630
7. TD : 120/70 MmHg
S : 36,4°C
RR : 20 X/menit
N : 86x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di hentikan

DX 3 DX3 S :
10/11/22 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
10/11/22
06.00 kemampuan menerima informasi 1. Klien mengatakan paham tentang
2. Menyediakan materi dan media pendidikn 06.00 penyakitnya dan tidak cemas
kesehatan O:
3. Menjadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan 2. Keadaan klien baik
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya 3. Klien BLPL
5. Menjelaskan faktor resiko yang dapat 4. TD : 120/70 MmHg
mempengaruhi kesehatan S : 36,4°C
RR : 20 X/menit
N : 86x/menit

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan