ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI RUANG BEDAH PLASTIK / RB D A.Pengkajian 1.

Identitas Pasien Penangung Jawab

Nama

: Tuan M Ny N

Umur

: 40 tahun 35 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Petani Wiraswasta

Status pernikahah

: Menikah Menikah

Alamat

: Muara Enim Muara Enim

Dx Medik

: Luka bakar

Tanggal masuk RS

: 25 nopember 2011

Tanggal pengkajian

: 29 nopember 2011

Pengkajian

Alasan utama datang ke RS : Luka Bakar

Riwayat penyakit saat ini (P, Q, R, S, T) : Luka bakar sejak 3 hari yang lalu akibat terkena tegangan listrik dengan kedalaman luka bakar yang mengenai jaringan epidermis. Muka 3%, dada 3%, punggung 5% lengan kiri 4%, tungkai kanan 1%, tungkai kiri 7% = total 23%.

Keluhan utama (Saat Pengkajian) : Klien luka bakar di muka, dada punggung, lengan kiri, tungkai kanan, tungkai kiri, karena akibat terkena tegangan listrik.

Riwayat kesehatan lalu : Klien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit dan tidak pernah menderita penyakit kronis apapun.

Riwayat Kesehatan keluarga : Keluarga mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis.

Riwayat Pengobatan dan alergi : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, tidak ada alergi pada obat ataupun pada makanan tertentu, dan tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu

Masalah keperawatan : Gangguan integritas kulit. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum

Sakit /Nyeri: tidak nyeri (0) ringan (1-3) sedang (4-6) berat (7-9)

nyeri sangat berat

BB : 60 kg

TB : 1,7 m

Status Gisi : Normal (BB Ideal) Gemuk (BB>100% ideal)

Kurus (BB <10% Ideal) Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri

Personal hygiene : - Mandi : 2 x /hari

- Kuku : hitam bersih

- Rambut : kotor bersih

- kulit : kotor bersih

Lain-lain : -

Masalah keperawatan : nyeri

2. Data Sistematik 1. Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran : Normal kerusakan ka/ki tuli ka/ki

Alat bantu dengar tinitus

Penglihatan Normal kaca mata lensa kontak

Kerusakan ka/ki kabutaan ka/ki katarak ka/ki

Pengecap, penghidup : normal gangguan indera pengecap

Gangguan indera penghidu

Peraba : Normal gangguan indera peraba

Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : tidak ada

b. Sistem penglihatan

Nyeri tekan : ada OD/OS tidak OD/OS

TIO : mmHg, Visus : VOD : , VOS .. Lapangan pandang : normal Hemianopia kuandrantanopia

Skotoma

Kesimterisan mata : simetris tidak simetris eksoftalmus OD/OS

Ensoftalmus OD/OS

Alis : pertumbuhan rambut : sempurna Tidak, disebabkan

oleh...

Kelopak mata : normal ptsosi Kemerahan Lesi Krusta

Pembengkakan entropion ekstropion trikiasis madorisis

Konjungtiva : palbebra : Normal (merah muda dan mengkilat)

Kemerahan pembengkakan

Benjolan : folikel papil litiasis

Konjungtiva : Bulbi : normal Pembengkakan edema (kimosis)

Sklera : warna : putih OD/OS kekuningan OD/OS

Kornea : normal

Kekeruhan : infitrat sikatrik : nebula makula

Leukoma

Reflek : ada OD/OS tidak OD/OS

Pupil : isokor aniskoor

Diameter : normal (2-6 mm) Kontruksi OD/OS (<2 mm) dilatasi

OD/OS(>6 mm).

Respon cahaya : ada OD/OS tidak OD/OS

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

3. Sistem pernafasan

Frekuensi : 18 x/menit, Kualitas : normal dangkal cepat

Batuk : tidak suaran napas : bersih ronchi; basah/kering

Bunyi napas : vasikular bronko-vesikuler sutridor wheezing

Bronkeal trakeal

Sumbatan jalan nafas sputum lendir darah

Lain-lain :

Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

3. Sistem muskuloskeletal

Rentangan gerak : penuh terbatas

Keseimbangan dan cara jalan : tegap tidak tegap

Kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari : mandiri

Dibantu sebagian dibantu sepenuhnya menggunakan alat

Bantu berupa .

Genggam tangan : sama kuat lemah kanan/kiri

Otot kaki : sama kuat lemah kanan/kiri

Akral : hangat dingin

Fraktur : tidak ada ada, gambarkan.

Lain-lain : klien takut bergerak

Masalah keperawatan : keterbatasan mobilitas fisik

3. Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah : 120/80 MmHg

Denyut nadi : 80 x/menit, Irama : Teratur Tidak teratur

Bunyi jantung : normal tambahan

Kekuatan : kuat lemah, Akral : hangat dingin

Pengisian kapiler :

3 detik

3 detik

Edema : tidak ada ada di

Lain-lain :-

Masalah keperawatan : TAK

ANALISA DATA

Nama pasien : Tuan M Diagnosa Meds :

Jenis Kelamin: Laki-laki No. Med Rec :29-01-08

No. Kamar / Bed : Masalah Keperawatan Gangguan integritas kulit

NO

Data Senjang

Etiologi

DS

:Klien

mengatakan Inkontuinitas jaringan

mengatakan luka bakar. DO :Luka pada muka 3%, punggung 5%, lengan kiri

4%,

tungkai kanan 1%,

tungkai kiri 7% DS 2 :Klien mengatakan Karena adanya produksi sputum Bersihkan jalan

susah bernafas DO : Frekuensi 27x/menit kualitas tidak normal,

nafas tidak efektif

adanya sumbatan jalan nafas DS:Klien mengatakan takut bergerak 3. DO:Beraktifitas di bantu oleh keluarga dan perawat.
y

Keterbatasan Nyeri mobilitas fisik

Rentang terbatas.

gerak

Keseimbangan tidak tegak.

Keseimbangan dibantu.

DS:Klien 4.

mengatakan Kehilangan Nyeri

nyeri pada area luka. DO:Skala nyeri : 4-6 (sedang) kulit

PRIORITAS MASALAH No 1 DP ke DP 1 Pengertian Gangguan integritas kulit berhubungan dengan inkontunuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka dan tampak adanya luka pada muka 3%, punggung 5%, lengan kiri 9%, tungkai kanan 1%, tungkai kiri 7%.

DP 2

Keterbatasan mobilitas fisik sehubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan takut bergerak serta berktifitas di bantu oleh keluarga dan perawat

DP 3

Bersihan jalan nafas tidak efaktif berhubungan dengan produksi sputum, data ditandai klien susah bernafas serta adanya sumbatan

jalan nafas.

DP 4

Nyeri berhubungan dengan kehilamgam kulit ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada area luka tampak skana nyeri 4-6 (sedang).

PLANNING KEPERAWATAN

Nama pasien : Tuan M Diagnosa Meds : Jenis Kelamin: Laki-laki No. Med Rec : No. Kamar / Bed : - Tgl/Hari : 03-02-08
Rencana Rasionalis No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Keperawata asi n paraf & Nama

Rencana Rasionalis No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Keperawata asi n

Nama & paraf

Gangguan berhubungan

integritas

kulit dengan

Tupan :

Kaji / catat ukuran,

Memberik an informasi dasar tentang kebutuhan penanama n kulit dan kemungki nan petunjuk

inkontunuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka dan tampak adanya luka pada muka 3%, punggung 5%, lengan kiri 9%, tungkai kanan 1%, tungkai kiri 7%.

Dalam 5

x 24 jam

warna kedalaman luka, perhatikan jaringan nerkotik dan

integritas kulit teratasi

Tupen :

kondisi sekitar luka

Tidak ada lagi gangguan integritas kulit dan luka tentang pada muka 0%, sirkulasi punggung 0%, lengan kiri 0%, tungkai kanan 0%, tungkai kiri 0%. Berikan pada area perawatan grofet luka yang bakar menunjuk tepat kan dan tindakan jaringan kontrol untuk infeksi penanama - Kolaburasi Keterbatasan mobilitas fisik Tupan dokter untuk dalam 3x / 24 jam nyeri obat. infeksi an resiko dengan tim n dan

menurunk

2.

sehubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien

Rencana Rasionalis No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Keperawata asi n

Nama & paraf

mengatakan takut bergerak serta berktifitas di bantu oleh keluarga dan perawat

dapat teratasi - Kolaburasi Tupen : dengan ahli gizi Klien mengatakan tidak takut bergerak lagi dan untuk

kegagalan graft.

diet TKTP.

Bersihan jalan nafas tidak efaktif

beraktifitas normal

secara

3.

berhubungan

dengan

produksi

sputum, data ditandai klien susah bernafas serta adanya sumbatan

Pertahankan posisi tubuh tepat dengan

jalan nafas. dukungan atau Tupan Khususnya Dalam 3 x 24 jam untuk luka fungsional pada ektrimtas dan mencegah kotnrak tur yang lebih Tupan : mungki dapat bernafas diatas sendi. belat. Meningkat kan posisi

sumbatan sputum dapat teratasi

bakar diatas sendi

klien

dengan normal dan tidak ada lagi sumbatan jalan napas.

Rencana Rasionalis No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Keperawata asi n

Nama & paraf

Nyeri

berhubungan

dengan

kehilamgam kulit ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada area luka tampak skana nyeri 4-6 (sedang). Tupan : Tinggikan kepala ketika akan tidur dalam 2 x 24 jam nyeri optimal dapat teratasi. fungsi Tupen : 3 pernafasan Hindari . Klien tidak merasakan nyeri pada area luka dan skala nyeri 0 (normal). penggunaan kepala bantal bawah terbakar, kepala sesuai indikasi. Bantal dapat menghamb at pernapasa n, menyebab kan nekrosis pada di leher Bila / Meningkat kan eksponsi paru

Rencana Rasionalis No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Keperawata asi n

Nama & paraf

kartilogo telinganya terbakar.

Suhu

berubah dan - Tutup luka gerakam sesegera udara mungkin dapat kecuali menyebab perawatan kan nyeri luka 4 metode penajanan pemajanan ujung pada udara syaraf. terbuka . tinggikan Peninggia ekstremitas n mungkin luka secara pada awal periodik. untuk bakar diperlukan bakar hebat pada

Rencana Rasionalis No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Keperawata asi n

Nama & paraf

menurunk Berikan an pembentuk an edema : sesuai indikasi. setelah perubahan posisi dan peninggian menurunk an ketidak nyamanan serta resiko kontraktur sendi.

tempat tidur ayunan

Peninggia n dari dinen luka

membantu menurunk an nyeri.

Rencana Rasionalis No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Keperawata asi n

Nama & paraf

Rencana Rasionalis No Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan (SMART) Keperawata asi n

Nama & paraf