Asuhan Keperawatan Pada Pasien Luka Bakar

Di Ruangan Dahlia RSUD Arifin Achmad

Provinsi Riau.

DISUSUN OLEH
Kelompok 11

Maylani Gusda
Nunuk Wijayanti
Rahmadani Fitria
Latar Belakang

Luka bakar adalah penyebab utama keempat trauma dan penyebab paling umum kecacatan dan kematian di
seluruh dunia dan merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur (Ardabili, dkk.,
2016). World Health Organization (WHO) tahun (2014) menyatakan bahwa luka bakar merupakan masalah kesehatan
yang sangat serius, diperkirakan setiap tahunnya 300.000 kematian terjadi akibat luka bakar dan terbanyak disebabkan
oleh air panas, listrik, kimia dan jenis lainnya.
Ardabili, dkk. (2016) juga melaporkan bahwa insiden total luka bakar diperkirakan sekitar 2,4 juta kasus dan
75.000 di antaranya memerlukan perawatan segera dan rawat inap. Menurut penelitian Hatta, Pamungkas dan Nugraha
(2015) jumlah penderita luka bakar yang dirawat di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru pada tahun 2011 – 2013 adalah
sebanyak 237 pasien. Berdasarkan data di ruang Dahlia RSUD Arifin Achmad pasien luka bakar yang dirawat dengan luka
bakar periode bulan april – agustus 2019 adalah sebanyak 18 orang, 1 dari 18 pasien meninggal dunia karena mengalami
luka bakar berat yaitu derajat II dan III dengan luas 56%.
Angka kematian akibat luka bakar di Indonesia juga masih tinggi sekitar 40%, terutama diakibatkan oleh luka bakar
berat. Luka bakar berat masih merupakan suatu jenis trauma dengan berbagai problematika yang berat, diantaranya biaya
penanganan yang tinggi, perawatan dan rehabilitasi yang sukar dan lama, serta diperlukannya tenaga medis yang terlatih
dan terampil. Hal ini tentunya sangat berpengaruh pada prognosis pasien dan jika tidak ditangani secara tepat maka akan
muncul berbagai komplikasi yang fatal diantaranya kondisi shock, infeksi, ketidakseimbangan elektrolit (imbalance
electrolyte), masalah distress pernapasan, hingga kematian (David, 2008).
Berdasarkan uraian diatas, dengan tingginya angka kematian akibat luka bakar dan banyaknya permasalahan yang
terjadi pada pasien luka bakar, sehingga kelompok tertarik untuk mengetahui bagaimana “Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Luka Bakar Di Ruangan Dahlia RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau”.
Tujuan Umum
Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami tentang
asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar.

Tujuan Khusus
•Melaksanakan pengkajian luka bakar
•Menganalisa data pasien dengan luka bakar
•Menyusun intervensi keperawatan pasien luka bakar
•Melaksanakan implementasi keperawatan pasien luka bakar
•Melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien luka bakar
TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN
TEORI

Asuhan Keperawatan
Konsep Luka Bakar Pada Pasien Dengan
Luka Bakar
 KASUS
• Keluhan Utama
Klien mengalami luka bakar grade II, III dengan
•Hasil Pengkajian luas 25%. Bagian yang terkena adalah tangan kiri
•Identitas Pasien 9%, tangan kanan 4,5%, paha kanan bagian belakang
Nama Pasien : Tn. “M” 4%, bawah lutut kiri 1%, bawah aksila 2% dan
Umur : 28 Tahun bokong 4,5%.
Tanggal Lahir : 01-01-1991 Saat ini klien mengeluhkan nyeri pada seluruh
Jenis Kelamin : Laki-laki bagian tubuhnya terutama bagian yang terkena luka
Suku Bangsa : Melayu bakar, nyeri dirasakan terus menerus, seperti rasa
Tanggal Masuk : 07 Juni 19 panas/perih, skala nyeri 7, ekspresi klien meringis
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 19 dan merintih, terlihat kaku dan gelisah. Setelah
Diagnosa Medis: Luka Bakar 25% dilakukan pengukuran tanda-tanda vital didapatkan
grade II, III tekanan darah 123/53 mmHg, nadi 120 x/m,
No Medical Record : 01016695 pernapasan 22 x/m dan suhu 38,20C. Hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa
leukosit 15,88 [10^3/uL]
Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Klien mengalami luka bakar ketika bekerja
membuka tenda setelah selesai acara pesta. Klien
tidak mengetahui bahwa di atas tenda tersebut
terdapat arus listrik dengan daya 40 volt. Kejadian Riwayat Kesehatan Keluarga
terjadi sekitar pukul 02.00 WIB. Saat kejadian klien Tidak ada riwayat penyakit
bekerja sendiri, dan tidak ada orang di lingkungan degeneratif seperti hipertensi
sekitar. Saat kejadian klien kaget dan terjatuh dari maupun diabetes mellitus dalam
ketinggian sekitar 6 meter, namun tidak terdapat keluarga
cidera. Setelah kejadian klien lemas dan kemudian
berusaha mencari minum dan akhirnya berhasil
mendapatkannya. Sekitar 2 jam setelah kajadian
baru datang teman yang menolong klien dan
melihat tangan klien sudah bengkak dan langsung
membawa klien ke rumah sakit.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Gambar Luka Bakar
Klien lemah, dan klien tampak
gelisah dan merintih kesakitan.
• Tingkat kesadaran :
Compos Mentis
• Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah: 123/53 mmHg
Nadi : 120 x/m
Pernapasan : 22 x/m
Suhu : 38,2 ⁰ C
• Tinggi Badan : 165 cm
• Berat Badan : 50 kg
 • Thorak
• Kepala dan maksiolofasial Jantung
Bentuk kepela mesosepal, bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.
terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
warna rambut hitam Perkusi : Suara jantung sonor
Masalah keperawatan : tidak ada Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)
• Mata • Paru paru
Konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih terdapat gambaran Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.
tipis pembuluh darah, pupil isocor. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
Masalah keperawatan : tidak ada Perkusi : Suara paru sonor
• Hidung Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Perdarahan tidak ada, sinusitis tidak ada, gangguan penciuman tidak Masalah keperawatan : tidak ada
ada, tidak terpasang NGT • Tangan
Masalah keperawatan : tidak ada Terdapat luka bakar pada kedua tangan, tangan kiri 9% dan tangan kanan 4,5%,
• Mulut terasa nyeri dan panas, sianosis tidak ada, CRT 3 detik
Mulut bersih, sedikit kotor, tidak terpasang ETT maupun gudel, Masalah keperawatan : nyeri akut, kerusakan integritas kulit, resiko infeksi
perdarahan tidak terjadi, lidah tidak kotor, tidak ada masalah gangguan • Abdomen
pengecapan Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
Masalah keperawatan : tidak ada Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).
• Gigi Perkusi : Tympani.
Gigi terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.
aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema. Masalah keperawatan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada • Kaki
• Telinga Terdapat luka bakar pada kedua kaki, bagian paha kanan belakang 4%, bawah lutut
Telinga bersih, cerumen ada, tidak ada perdarahan, infeksi tidak ada, kiri 1%, terasa nyeri dan panas, sianosis tidak ada, edema tidak ada CRT 3 detik
tidak terpasang alat bantu dengar Masalah keperawatan : nyeri akut, kerusakan integritas kulit, resiko infeksi
Masalah keperawatan : tidak ada • Punggung
• Leher dan vertebra servikalis Terdapat luka bakar pada bagian punggung (di bawah aksila) dengan luas 2%, tidak
Tidak ada kaku kuduk, perdarahan (-), Lesi (-) ada kelainan pada tulang punggung, luka decubitus tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada Masalah keperawatan : nyeri akut, kerusakan integritas kulit, resiko infeksi
Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

• ( 14 Juni 2019)
• Hemoglobin : 10,0 [gr/dL]
• Leukosit : 15,88 [10^3/uL]
• Trombosit : 360 [10^3/uL]
• Eritrosit : 3,61 [10^6/uL]
• Hematoktrit : 30,7 [%]
• NEUT : 95,0 [%]
• LYMPH : 2,1 [%]
• MONO : 2, 9 [%]
• EO : 0,0 [%]
• BASO : 0,0 [%]
• Pneumonia (+)
 MEDIKASI

• IVFD asering 500 cc/jam

• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
• Inj. Gentamicin 3 x 80 gr
• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
• Inj. Vit C 3 x 1 gr
• Paracetamol 1 gr k/p
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Kerusakan Kulit Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri pada bagian yang terkena luka 
bakar Kerusakan Syaraf Perifer
 Klien mengatakan lukanya terasa sakit, rasa sakit yang 
seperti rasa panas/perih dan rasa sakit dirasakan secara Pengeluaran Zat Neurotransmitter
terus menerus 
 Skala nyeri 7 Korteks Serebri
DO : 
 Luka bakar derajat II, III dengan luas 25 % Medula Spinalis
 TD : 123/53 mmHg 
 RR : 22 x/menit SSP
 N : 120 x/menit 
 T : 38,2 oC Nyeri

2 DS : Luka Bakar Kerusakan Integritas Kulit

 Klien mengatakan terkena luka bakar saat bekerja 
membuka tenda Kerusakan kulit
DO : 
 Terdapat kerusakan jaringan akibat luka bakar Kerusakan integritas kulit
(Combustio) derajat II, III dengan luas 25%
 Kondisi luka
3. DS : -
DO : Kerusakan Kulit (luka bakar) Resiko Penyebaran Infeksi
 Terdapat luka bakar derajat II, III dengan luas sekitar 
76% Adanya ruang untuk kuman Masuk
 Luka terbalut perban elastis 
 T : 38,2 oC Resiko Penyebaran Infeksi
 Leukosit 15,88 [10^3/uL]
 Diagnosa Keperawatan

• Nyeri akut b.d agen cidera fisik : luka bakar.

• Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka bakar
• Resiko penyebaran infeksi b.d adanya luka
terbuka.
 INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Noc) Intervensi (Nic)

Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik : luka bakar..
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri 1. Observasi TTV klien.
klien berkurang dengan kriteria hasil : 2. Observasi derajat nyeri klien.
1. Derajat nyeri 3 – 4 dengan 10 paling tinggi. 3. Lakukan pembersihan luka dengan prinsip asptik.
2. Klien merasa nyaman dengan lukanya. 4. Ajarkan klien tekhnik relaksasi.
3. TTV klien dalam rentang normal. 5. Berikan kenyamanan pada klien.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien
dapat Memunjukkan regenerasi jaringan dengan kriteria hasil :
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan
posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila
diindikasikan.
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi
donor sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan
krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
7. Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur
bedah/balutan biologis.

Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, resiko 1. Observasi TTV klien.
tinggi terjadinya infeksi pada klien berkurang dengan kriteria hasil : 2. Lakukan perawatan luka dengan prinsip aseptic.
1.Luka klien sudah tertutup dalam keadaan bersih. 3. Tutup luka klien dengan kasa lembab.
2.Luka tidak lagi terpapar dengan lingkungan. 4. Berikan salep livertran, supaya luka cepat kering dan
3.TTV klien dalam rentang normal. tidak terjadi infeksi.
5. Observasi ulang derajat nyeri klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (SOAP)
Tgl & Jam No Implementasi Evaluasi
Diagnosa

18 Juni 2019 1 1. Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien S:

2. Memonitor skala nyari, intensitas serta karakteristik nyeri  Klien mengatakan nyeri masih ada
3. Mengukur tanda tanda vital, TD 123/53 mmHg, Suhu 38,2 ° C, Nadi 120 x/mnt,  Skala nyeri 5-6
RR 22 x/mnt. O:
4. Mengatur klien pada posisi semifowler  TTV klien : TD : 120/60 mmHg, RR 20 x/menit, Nadi 105 x/menit, suhu
5. Menjelaskan pada klien tentang tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri 380C
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik ketorolac 1 amp  Skala nyeri 5-6
 Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.
 Klien nyaman dengan posisi telentang.
A : Masalah nyeri terkontrol
P : Intervensi dipertahankan
 Latihan mandiri teknik relaksasi
 Kolaborasi dalam pemberian terapi
 Kaji ulang skala nyeri
 Pantau tanda tanda vital
2 Melakukan perawatan luka S:
Mengkaji dan menilai kondisi luka O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama melakukan prosedur perawatan luka A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan
Lakukan perawatan luka setiap hari
Lakukan teknik asepsis dalam setiap tindakan
Lanjutkan terapi antibiotik sesuai anjuran
3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi S : klien mengatakan paham cara mencegah infeksi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril O:
3. Menjelaskan pada klien tentang upaya untuk mencegah infeksi  Suhu klien 38 0C
4. Mengukur suhu 38 ° C  Tampak adanya tanda-tanda infeksi yaitu demam dan jumlah leuksoit
yang tinggi
A : Masalah resiko penyebaran infeksi belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap tindakan
- Monitor ulang tanda-tanda infeksi
- Pantau perubahan suhu tubuh
- Ajarkan klien dan keluargan tentang teknik mencuci tangan yang benar
19 Juni 2019 1 Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien S:
Membatasi pengunjung pasien agar lebih tenang  klien mengatakan nyeri masih ada
Memonitor skala nyari, intensitas serta karakteristik nyeri  Skala nyeri 5-6
Melaksanakan observasi tensi 110/70 mmHg, Suhu 38° C, Nadi 108 O :
x/mnt, RR 22 x/mnt.  TTV klien : TD : 118/63 mmHg, RR 20 x/menit, Nadi 98
Mengajarkan klien tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri x/menit, suhu 37,8° C
 Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.
 Klien nyaman dengan posisi telentang.
 Skala nyeri 5-6
A : Masalah nyeri terkontrol
P : Intervensi dipertahankan
 Latihan mandiri teknik relaksasi
 Kolaborasi dalam pemberian terapi analegetik
 Pantau tanda –tanda vital
 Pastikan kondisi lingkungan aman dan nyaman bagi klien
2 1. Melakukan perawatan luka S:
2. Mengkaji dan menilai kondisi luka O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
3. Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama melakukan A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
prosedur perawatan luka P : Intervensi dipertahankan
 Lakukan perawatan luka setiap hari
 Pantau perekembangan dan kondisi luka
 Lanjutkan terapi antibiotik sesuai anjuran
3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi S : klien mengatakan paham cara mencegah infeksi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril O:
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang upaya untuk  Suhu 37,80C
mencegah infeksi  Tampak adanya tanda-tanda infeksi yaitu demam dan
4. Mangajarkan teknik cuci tangan yang benar jumlah leuksoit yang tinggi
5. Melaksanakan observasi suhu 38 ° C A : Masalah resiko penyebaran infeksi belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap tindakan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pantau peningkatan suhu tubuh
- Evaluasi teknik cuci tangan yang sudah diaarkan pada
klien dan keluarga
20 Juni 2019 1 Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien S:
Memonitor skala nyari, intensitas serta karakteristik nyeri  klien mengatakan nyeri masih ada
Melaksanakan observasi tensi 110/70 mmHg, Suhu 38,1 ° C, Nadi 95  Skala nyeri 5-6
x/mnt, RR 22 x/mnt. O:
Mereview ulang kemampuan klien tentang tehnik relaksasi untuk  TTV klien : TD : 116/73 mmHg, RR 20 x/menit, Nadi 93
mengurangi nyeri x/menit, suhu 37,9° C
Mengatur klien dalam posisi semifowler  Klien bisa teknik relaksasi.
 Klien nyaman dengan posisi semifowler.
A : Masalah nyeri terkontrol
P : Intervensi dipertahankan
- Latihan mandiri teknik relaksasi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi
- Kaji ulang skala nyeri
- Pantau tanda-tanda vital

2 1. Melakukan perawatan luka S:

2. Mengkaji dan menilai kondisi luka O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
3. Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama melakukan A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
prosedur perawatan luka P : Intervensi dipertahankan
Lakukan perawatan luka setiap hari
Pantau perekembangan dan kondisi luka
Lanjutkan terapi antibiotik sesuai anjuran

3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi S:

2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril O:
3. Melaksanakan observasi suhu 37,9 ° C  Suhu 37,90C
 Tampak adanya tanda-tanda infeksi yaitu demam yang naik
turun dan jumlah leuksoit yang tinggi
A : Masalah resiko penyebaran infeksi belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap tindakan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pantau peningkatan suhu tubuh
 PEMBAHASAN
• Kelompok menggunakan metode wawancara dan observasi secara langsung kepada pasien, serta melihat data sekunder dari
medical records. Data pengkajian yang telah dikumpulkan adalah tentang identitas pasien, kondisi pasien saat ini, dan pemeriksaan
fisik pada pasien.
• Hasil pengkajian didapatkan bahwa klien masuk kerumah sakit pada tanggal 07 juni 2019. Kelompok melakukan pengkajian kepada
klien pada tanggal 17 juni 2019 hasil pada pengkajian didapatkan, Klien mengalami luka bakar grade II, III dengan luas 25%. Bagian
yang terkena adalah tangan kiri 9%, tangan kanan 4,5%, paha kanan bagian belakang 4%, bawah lutut kiri 1%, bawah aksila 2% dan
bokong 4,5%. Saat ini klien mengeluhkan nyeri pada seluruh bagian tubuhnya terutama bagian yang terkena luka bakar, nyeri
dirasakan terus menerus, seperti rasa panas/perih, skala nyeri 7, ekspresi klien meringis dan merintih, terlihat kaku dan gelisah.
Setelah dilakukan pengukuran tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 123/53 mmHg, nadi 120 x/m, pernapasan 22 x/m dan
suhu 38,20C. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa leukosit 15,88 [10^3/uL]
• Hasil temuan ini sesuai dengan pendapat Amin Hardi (2015), tanda yang terjadi pada luka bakar grade II adalah Nyeri, hiperestesia,
sensitif terhadap udara yang dingin. Menurut Brunner & Suddarth’s (2012) tanda dan gejala yang terjadi pada luka bakar grade II
adalah kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema subkutan, luka merah dan basah, mengkilap, sangat
nyeri, sembuh dalam 21 – 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
• Diagnosa yang didapatkan pada Tn. M setelah kelompok lakukan pengkajian yaitu ada 3 diagnosa yaitu Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik : luka bakar, kerusakan integritas kulit b.d adanya luka bakar serta resiko infeksi berhubungan dengan
adanya luka terbuka.
• NANDA (2015) menyebutkan bahwa diagnosa untuk klien dengan luka bakar adalah kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
adanya luka bakar. Wong (2011) juga menyebutkan diagnosa untuk klien luka bakar adalah nyeri akut berhubungan dengan trauma
luka bakar. Effendi, C (1999) menyebutkan diagnosa untuk klien luka bakar adalah resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
kerusakan barier kulit.
• Dari penjabaran diatas maka dapat disimpulkan bahwa terdapat persamaan antara teori dan konsep dengan hasil pengkajian di
lapangan. Dari tiga teori diatas semua diagnosanya sama dengan yang kelompok temukan pada pasien kelolan
TERIMA KASIH