BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Gambaran Kasus
Kelompok melakukan pengkajian pada tanggal 17 Juni 2019. Klien
dirawat di ruang rawat inap dahlia RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau karena
mengalami luka bakar grade II, III dan mulai di rawat tanggal 07 Juni 2019.

B. Hasil Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. “M”
Umur : 28 Tahun
Tanggal Lahir : 01-01-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Melayu
Tanggal Masuk : 07 Juni 2019
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2019
Diagnosa Medis : Luka Bakar
No Medical Record : 01016695
2. Keluhan Utama
Saat ini klien mengeluhkan nyeri pada seluruh bagian tubuhnya
terutama bagian yang terkena luka bakar, nyeri dirasakan terus menerus.
Klien juga mengatakan tubuhnya sulit untuk digerakkan, aktifitasnya
menjadi terbatas termasuk aktifitas eliminasi (BAB). Ekspresi klien
meringis dan merintih, terlihat kaku dan gelisah.
3. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Klien mengalami luka bakar ketika bekerja membuka tenda setelah
selesai acara pesta. Klien tidak mengetahui bahwa di atas tenda tersebut
terdapat arus listrik dengan daya 40 volt. Kejadian terjadi sekitar pukul
02.00 WIB. Saat kejadian klien bekerja sendiri, dan tidak ada orang di
lingkungan sekitar. Saat kejadian klien kaget dan terjatuh dari ketinggian
sekitar 6 M, namun tidak terdapat cidera. Setelah kejadian klien lemas dan

38
 kemudian berusaha mencari minum dan akhirnya berhasil
mendapatkannya. Sekitar 2 jam setelah kajadian baru datang teman yang
menolong klien dan melihat tangan klien sudah bengkak dan langsung
membawa klien ke rumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit degeneratif seperti hipertensi maupun
diabetes mellitus dalam keluarga
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien lemah, dan klien tampak gelisah dan
merintih kesakitan.
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 123/53 mmHg
Nadi : 120 x/m
Pernapasan : 22 x/m
Suhu : 36,8 ⁰ C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg

Depan Belakang

a. Kepala dan maksiolofasial

39
 Bentuk kepela mesosepal, bersih, tidak ada benjolan/massa,
rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk
rambut ikal, warna rambut hitam
b. Mata
Konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih terdapat
gambaran tipis pembuluh darah, pupil isocor.
c. Hidung
Perdarahan tidak ada, sinusitis tidak ada, gangguan penciuman
tidak ada, tidak terpasang NGT
d. Mulut
Mulut bersih, sedikit kotor, tidak terpasang ETT maupun gudel,
perdarahan tidak terjadi, lidah tidak kotor, tidak ada masalah gangguan
pengecapan
e. Gigi
Gigi terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis
maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak
ada oedema.
f. Telinga
Telinga bersih, cerumen ada, tidak ada perdarahan, infeksi tidak
ada, tidak terpasang alat bantu dengar
g. Leher dan vertebra servikalis
Tidak ada kaku kuduk, perdarahan (-), Lesi (-)
h. Thorak
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara jantung sonor
Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)
Paru paru
Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
i. Tangan
Kedua tangan utuh, terdapat luka bakar pada kedua tangan,
sianosis tidak ada, CRT 3 detik
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).
Perkusi : Tympani.
Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.

40
 k. Kaki
Kedua kaki utuh, terdapat luka bakar pada kedua kaki, sianosis
tidak ada, edema tidak ada CRT 3 detik
l. Punggung
Tidak ada kelainan pada tulang punggung, luka decubitus tidak
ada

6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

( 14 Juni 2019)
- Hemoglobin : 10,0 [gr/dL]
- Leukosit : 15,88 [10^3/uL]
- Trombosit : 360 [10^3/uL]
- Eritrosit : 3,61 [10^6/uL]
- Hematoktrit : 30,7 [%]
- NEUT : 95,0 [%]
- LYMPH : 2,1 [%]
- MONO : 2, 9 [%]
- EO : 0,0 [%]
- BASO : 0,0 [%]
- Pneumonia (+)

Medikasi
a. IVFD asering 500 cc/jam
b. Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
c. Inj. Gentamicin 3 x 80 gr
d. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
e. Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
f. Inj. Vit C 3 x 1 gr

C. Analisa Data
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

41
1. DS : Kerusakan Kulit
 Klien mengatakan Nyeri akut
nyeri pada bagian Kerusakan Syaraf
yang terkena luka Perifer
bakar
 Pasien mengatakan Pengeluaran Zat
lukanya terasa sakit Neurotransmitter
 Skala nyeri 7-8.
DO : Korteks Serebri
 Luka bakar derajat II,
III dengan luas Medula Spinalis
sekitar 76%
 TD : 123/53 mmHg SSP
 RR : 22 x/menit
Nyeri
 N : 120 x/menit
 T : 36,8 oC
2. DS : Kerusakan Luka Bakar
 Klien mengatakan Integritas Kulit 
terkena luka bakar Kerusakan kulit
saat bekerja 
DO : Kerusakan
 Terdapat kerusakan integritas kuli
jaringan akibat luka
bakar (Combustio)

3. DS : -
DO : Resiko Infeksi Kerusakan Kulit
 Terdapat luka bakar (luka bakar)
derajat II, III dengan
luas sekitar 76% Adanya ruang
 Luka terbalut perban untuk kuman
elastis Masuk
 TD : 123/53 mmHg
 RR : 22 x/menit Resiko Infeksi
 N : 120 x/menit
 T : 36,8 oC
 Hb 10,0 gr/Dl
 Leukosit 15,88
[10^3/uL]
4. DS : Hambatan nyeri
 Klien mengatakan Mobilitas Fisik
malas untuk Pergerakan
menggerakkan Terbatas
tubuhnya karena
sakit Proses
DO : metabolisme

42
  Terdapat kerusakan 
jaringan akibat luka Energi berkurang
bakar (Combustio) 
Keterbatasan
mobilitas fisisk

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka bakar.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d gangguan sirkulasi seluler
3. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka bakar
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka.
5. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan
6. Gangguan citra tubuh b.d koping individu tidak adekuat

E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Noc) Intervensi (Nic)
Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tidakan 1. O
dengan agen cidera fisik : keperawatan selama 3 x bservasi TTV klien.
luka bakar.. 24 jam nyeri klien 2. O
berkurang dengan kriteria bservasi derajat nyeri
hasil : klien.
1. Derajat nyeri 3 – 3. L
4 dengan 10 paling akukan pembersihan
tinggi. luka dengan prinsip
2. Klien merasa asptik.
nyaman dengan 4. A
lukanya. jarkan klien tekhnik
3. TTV klien dalam relaksasi.
rentang normal. 5. B
erikan kenyamanan
pada klien.

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tidakan 1. Kaji/catat ukuran,

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x warna, kedalaman

43
24 jam klien dapat luka, perhatikan
Memunjukkan regenerasi jaringan nekrotik dan
jaringan dengan kriteria kondisi sekitar luka.
hasil : Mencapai 2. Lakukan perawatan
penyembuhan tepat luka bakar yang tepat
waktu pada area luka dan tindakan kontrol
bakar infeksi.
3. Pertahankan
penutupan luka
sesuai indikasi.
4. Tinggikan area graft
bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi
yang diinginkan dan
imobilisasi area bila
diindikasikan.
5. Pertahankan balutan
diatas area graft baru
dan/atau sisi donor
sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan
sabun ringan, cuci,
dan minyaki dengan
krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah
balutan dilepas dan
penyembuhan
selesai.
7. Lakukan program
kolaborasi : Siapkan /
bantu prosedur
bedah/balutan

44

Resiko Infeksi Setelah dilakukan tidakan
berhubungan dengan keperawatan, resiko
adanya luka terbuka tinggi terjadinya infeksi
pada klien berkurang
dengan kriteria hasil :
1. Luka klien sudah
tertutup dalam keadaan 4. Berikan salep
bersih.
2. Luka tidak lagi
terpapar dengan
lingkungan.
3. TTV klien dalam
rentang normal.
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan
b.d gangguan pergerakan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam,
hambatan mobilitas fisik
berkurang dengan kriteria
hasil :
1. Klien mengatakan
pergerakan mulai
tidak kaku
2. Mampu melakukan
pergerakan minimal
45
biologis.
1. Observasi TTV klien.
2. Lakukan perawatan
luka dengan prinsip
aseptic.
3. Tutup luka klien
dengan kasa lembab.
livertran, supaya luka
cepat kering dan
tidak terjadi infeksi.
5. Observasi ulang
derajat nyeri klien.
1. Bantu pasien
mendapatkan posisi
yang tepat dan
mobilitas luka bakar
2. Lihat keluarga dalam
pemberian tindakan
keperawatan
3. Ajarkan latihan
ROM akrif dan pasif
4. Ambulasi pasien jika
memungkinkan
5. Ubah posisi setiap 2
jam
6. Berikan analgetik
sebelum aktivitas
F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tgl & Jam No Implementasi Evaluasi
Diagnosa
18 Juni 2019 1 1. Merapikan / membersihkan tempat tidur dan S :
lingkungan klien  klien mengatakan nyeri masih ada
2. Memonitor skala nyari, intensitas serta
 Skala nyeri 5-6
karakteristik nyeri
3. Mengukur tanda tanda vital, TD 120/60 mmHg, O :
Suhu 36,5 ° C, Nadi 105 x/mnt, RR 20 x/mnt.  TTV klien : TD : 120/60 mmHg, RR 20
4. Mengatur klien pada posisi semifowler x/menit, Nadi 105 x/menit, suhu 36,5 oC
5. Menjelaskan pada klien tentang tehnik relaksasi
 Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.
untuk mengurangi nyeri
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik  Klien nyaman dengan posisi telentang.
ketorolac 1 amp A : Masalah nyeri terkontrol
P : Intervensi dipertahankan
- Latihan mandiri teknik relaksasi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi
- Kaji ulang skala nyeri

2 1. Melakukan perawatan luka S:

40
 2. Mengkaji dan menilai kondisi luka
3. Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
melakukan prosedur perawatan luka
3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
3. Menjelaskan pada klien tentang upaya untuk O :
mencegah infeksi
4. Mengukur tanda tanda vital TD 120/60 mmHg,
Suhu 36,5 ° C, Nadi 105 x/mnt, RR 20 x/mnt.
4 1. Mengatur posisi pasien dalam posisi semifowler
2. Mengajarkan latihan ROM akrif
41
O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
teratasi
P : Intervensi dipertahankan
Lakukan perawatan luka setiap hari
S : klien mengatakan paham cara mencegah
infeksi
 TTV klien : TD : 120/60 mmHg, RR 20
x/menit, Nadi 105 x/menit, suhu 36,5 oC
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap
tindakan
- Monitor tanda-tanda infeksi
S:
O:
 3. mengubah posisi pasien setiap 2 jam  Klien masih takut untuk bergerak
 Klien tampak meringis
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Latihan ROM ulang
 Ubah posisi setiap 2 jam
19 Juni 2019 1 1. Merapikan / membersihkan tempat tidur dan S :
lingkungan klien  klien mengatakan nyeri masih ada
2. Membatasi pengunjung pasien agar lebih tenang
3. Memonitor skala nyari, intensitas serta  Skala nyeri 5-6

karakteristik nyeri
4. Melaksanakan observasi tensi 110/70 mmHg,
Suhu 36,7 ° C, Nadi 108 x/mnt, RR 22 x/mnt.
5. Mengajarkan klien tehnik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
O:
 TTV klien : TD : 110/70 mmHg, RR 22
x/menit, Nadi 108 x/menit, suhu 36,7° C
 Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.
 Klien nyaman dengan posisi telentang.
A : Masalah nyeri terkontrol
P : Intervensi dipertahankan
- Latihan mandiri teknik relaksasi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi

42

2 1. Melakukan perawatan luka
2. Mengkaji dan menilai kondisi luka
3. Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
melakukan prosedur perawatan luka
3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang O :
upaya untuk mencegah infeksi
4. Mangajarkan teknik cuci tangan yang benar
5. Melaksanakan observasi tensi 110/70 mmHg,
Suhu 36,7 ° C, Nadi 107 x/mnt, RR 22 x/mnt.
4 1. Mengatur posisi pasien dalam posisi semifowler
2. Mengajarkan latihan gerak sendi
43
- Kaji ulang skala nyeri
S:
O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
teratasi
P : Intervensi dipertahankan
Lakukan perawatan luka setiap hari
S : klien mengatakan paham cara mencegah
infeksi
 TTV klien : TD : 110/70 mmHg, RR 22
x/menit, Nadi 107 x/menit, suhu 36,7 oC
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap
tindakan
- Monitor tanda-tanda infeksi
S:
O:
 3. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
20 Juni 2019 1 1. Merapikan / membersihkan tempat tidur dan S :
lingkungan klien
2. Memonitor skala nyari, intensitas serta
karakteristik nyeri
3. Melaksanakan observasi tensi 110/70 mmHg, O :
Suhu 36,7 ° C, Nadi 108 x/mnt, RR 22 x/mnt.
4. Mereview ulang kemampuan klien tentang tehnik
relaksasi untuk mengurangi nyeri
5. Mengatur klien dalam posisi semifowler
 Klien masih takut untuk bergerak
 Klien tampak meringis
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Latihan ROM ulang
 Ubah posisi setiap 2 jam
 klien mengatakan nyeri masih ada
 Skala nyeri 5-6
 TTV klien : TD : 110/70 mmHg, RR 22
x/menit, Nadi 108 x/menit, suhu 36,7° C
 Klien bisa teknik relaksasi.
 Klien nyaman dengan posisi semifowler.
A : Masalah nyeri terkontrol
P : Intervensi dipertahankan
- Latihan mandiri teknik relaksasi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi

44

2 1. Melakukan perawatan luka
2. Mengkaji dan menilai kondisi luka
3. Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
melakukan prosedur perawatan luka
3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
3. Melaksanakan observasi tensi 110/70 mmHg,
Suhu 36,7 ° C, Nadi 107 x/mnt, RR 22 x/mnt.
4 1. Mengatur posisi pasien dalam posisi semifowler
2. Mengajarkan latihan gerak sendi
3. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
45
- Kaji ulang skala nyeri
S:
O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
teratasi
P : Intervensi dipertahankan
Lakukan perawatan luka setiap hari
S:
O:
 TTV klien : TD : 110/70 mmHg, RR 22
x/menit, Nadi 107 x/menit, suhu 36,7 oC
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap
tindakan
- Monitor tanda-tanda infeksi
S:
O:
 Klien masih takut untuk bergerak
  Klien tampak meringis
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Latihan ROM ulang
 Ubah posisi setiap 2 jam

46