BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Gambaran Kasus
Kelompok melakukan pengkajian pada tanggal 17 Juni 2019. Klien
dirawat di ruang rawat inap dahlia RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
karena mengalami luka bakar grade II, III dengan luas luka bakar 25% dan
mulai di rawat tanggal 07 Juni 2019.

B. Hasil Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. “M”
Umur : 28 Tahun
Tanggal Lahir : 01-01-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Melayu
Tanggal Masuk : 07 Juni 2019
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2019
Diagnosa Medis : Luka Bakar 25% grade II, III
No Medical Record : 01016695
2. Keluhan Utama
Klien mengalami luka bakar grade II, III dengan luas 25%. Bagian
yang terkena adalah tangan kiri 9%, tangan kanan 4,5%, paha kanan bagian
belakang 4%, bawah lutut kiri 1%, bawah aksila 2% dan bokong 4,5%.
Saat ini klien mengeluhkan nyeri pada seluruh bagian tubuhnya
terutama bagian yang terkena luka bakar, nyeri dirasakan terus menerus,
seperti rasa panas/perih, skala nyeri 7, ekspresi klien meringis dan merintih,
terlihat kaku dan gelisah. Setelah dilakukan pengukuran tanda-tanda vital
didapatkan tekanan darah 123/53 mmHg, nadi 120 x/m, pernapasan 22 x/m
dan suhu 38,20C. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa
leukosit 15,88 [10^3/uL]

38
3. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Klien mengalami luka bakar ketika bekerja membuka tenda setelah
selesai acara pesta. Klien tidak mengetahui bahwa di atas tenda tersebut
terdapat arus listrik dengan daya 40.000 volt. Kejadian terjadi sekitar pukul
02.00 WIB. Saat kejadian klien bekerja sendiri, dan tidak ada orang di
lingkungan sekitar. Saat kejadian klien kaget dan terjatuh dari ketinggian
sekitar 6 meter, namun tidak terdapat cidera. Setelah kejadian klien lemas
dan kemudian berusaha mencari minum dan akhirnya berhasil
mendapatkannya. Sekitar 2 jam setelah kajadian baru datang teman yang
menolong klien dan melihat tangan klien sudah bengkak dan langsung
membawa klien ke rumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit degeneratif seperti hipertensi maupun
diabetes mellitus dalam keluarga
Genogram :

os
Ket : Perempuan
Laki-laki
os Klien

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien lemah, dan klien tampak gelisah dan
merintih kesakitan.
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 123/53 mmHg
Nadi : 120 x/m

39
 Pernapasan : 22 x/m
Suhu : 38,2 ⁰ C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg

Depan Belakang

Bawah aksila 2% Tangan Tangan kiri 9%

kanan
4,5%

Bokong 4,5%
Paha kanan 4%

Bawah lutut kiri 1%

a. Kepala dan maksiolofasial

Bentuk kepela mesosepal, bersih, tidak ada benjolan/massa,
rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk
rambut lurus, warna rambut hitam
Masalah keperawatan : tidak ada
b. Mata
Konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih terdapat
gambaran tipis pembuluh darah, pupil isocor.
Masalah keperawatan : tidak ada
c. Hidung
Perdarahan tidak ada, sinusitis tidak ada, gangguan penciuman
tidak ada, tidak terpasang NGT
Masalah keperawatan : tidak ada

40
d. Mulut
Mulut bersih, sedikit kotor, tidak terpasang ETT maupun gudel,
perdarahan tidak terjadi, lidah tidak kotor, tidak ada masalah gangguan
pengecapan
Masalah keperawatan : tidak ada
e. Gigi
Gigi terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis
maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak
ada oedema.
Masalah keperawatan : tidak ada
f. Telinga
Telinga bersih, cerumen ada, tidak ada perdarahan, infeksi
tidak ada, tidak terpasang alat bantu dengar
Masalah keperawatan : tidak ada
g. Leher dan vertebra servikalis
Tidak ada kaku kuduk, perdarahan (-), Lesi (-)
Masalah keperawatan : tidak ada
h. Thorak
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara jantung sonor
Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)
Paru paru
Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Masalah keperawatan : tidak ada

41
 i. Tangan
Terdapat luka bakar pada kedua tangan, tangan kiri 9% dan
tangan kanan 4,5%, terasa nyeri dan panas, sianosis tidak ada, CRT 3
detik
Masalah keperawatan : nyeri akut, kerusakan integritas kulit,
resiko infeksi
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).
Perkusi : Tympani.
Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.
Masalah keperawatan : tidak ada
k. Kaki
Terdapat luka bakar pada kedua kaki, bagian paha kanan
belakang 4%, bawah lutut kiri 1%, terasa nyeri dan panas, sianosis
tidak ada, edema tidak ada CRT 3 detik
Masalah keperawatan : nyeri akut, kerusakan integritas kulit,
resiko infeksi
l. Punggung
Terdapat luka bakar pada bagian punggung (di bawah aksila)
dengan luas 2%, tidak ada kelainan pada tulang punggung, luka
decubitus tidak ada
Masalah keperawatan : nyeri akut, kerusakan integritas kulit,
resiko infeksi
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik
( 14 Juni 2019)
- Hemoglobin : 10,0 [gr/dL]
- Leukosit : 15,88 [10^3/uL]
- Trombosit : 360 [10^3/uL]
- Eritrosit : 3,61 [10^6/uL]

42
 - Hematoktrit : 30,7 [%]
- NEUT : 95,0 [%]
- LYMPH : 2,1 [%]
- MONO : 2, 9 [%]
- EO : 0,0 [%]
- BASO : 0,0 [%]
- Pneumonia (+)
Medikasi
a. IVFD asering 500 cc/jam
b. Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
c. Inj. Gentamicin 3 x 80 gr
d. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
e. Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
f. Inj. Vit C 3 x 1 gr
g. Paracetamol 1 gr k/p

C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Kerusakan Kulit Nyeri akut
 Klien mengatakan
nyeri pada bagian Kerusakan Syaraf
yang terkena luka Perifer
bakar
 Klien mengatakan Pengeluaran Zat
lukanya terasa sakit, Neurotransmitter
rasa sakit yang
seperti rasa Korteks Serebri
panas/perih dan rasa
sakit dirasakan Medula Spinalis
secara terus
menerus SSP
 Skala nyeri 7
Nyeri
DO :
 Luka bakar derajat
II, III dengan luas 25
%
 TD : 123/53 mmHg
 RR : 22 x/menit

43
  N : 120 x/menit
 T : 38,2 oC
2. DS : Luka Bakar Kerusakan
 Klien mengatakan  Integritas Kulit
terkena luka bakar Kerusakan kulit
saat bekerja 
membuka tenda Kerusakan
DO : integritas kulit
 Terdapat kerusakan
jaringan akibat luka
bakar (Combustio)
derajat II, III dengan
luas 25%
 Kondisi luka
3. DS : -
DO : Kerusakan Kulit Resiko
 Terdapat luka bakar (luka bakar) Penyebaran
derajat II, III dengan Infeksi
luas sekitar 76% Adanya ruang
 Luka terbalut perban untuk kuman
elastis Masuk
 T : 38,2 oC
 Leukosit 15,88 Resiko Penyebaran
[10^3/uL] Infeksi

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : luka bakar.
2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka bakar
3. Resiko penyebaran infeksi b.d adanya luka terbuka.

E. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan
dengan agen cidera fisik :
luka bakar
Tujuan (Noc)
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 3 x
24 jam nyeri klien
berkurang dengan kriteria
hasil :
1. Derajat nyeri 3 – 4
dengan 10 paling
Intervensi (Nic)
1. Observasi TTV klien.
2. Observasi derajat
nyeri klien.
3. Lakukan
pembersihan luka
dengan prinsip asptik.
4. Ajarkan klien tekhnik

44
 tinggi. relaksasi.
2. Klien merasa nyaman 5. Berikan kenyamanan
dengan lukanya. pada klien.
3. TTV klien dalam
rentang normal.
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tidakan 1. Kaji/catat ukuran,
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x warna, kedalaman
24 jam klien dapat luka, perhatikan
Memunjukkan regenerasi jaringan nekrotik dan
jaringan dengan kriteria kondisi sekitar luka.
hasil : Mencapai 2. Lakukan perawatan
penyembuhan tepat luka bakar yang tepat
waktu pada area luka dan tindakan kontrol
bakar infeksi.
3. Pertahankan
penutupan luka
sesuai indikasi.
4. Tinggikan area graft
bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi
yang diinginkan dan
imobilisasi area bila
diindikasikan.
5. Pertahankan balutan
diatas area graft baru
dan/atau sisi donor
sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan
sabun ringan, cuci,
dan minyaki dengan
krim, beberapa
waktu dalam sehari,

45
 setelah balutan
dilepas dan
penyembuhan
selesai.
7. Lakukan program
kolaborasi : Siapkan
/ bantu prosedur
bedah/balutan
biologis.
Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
berhubungan dengan tindakan keperawatan klien.
adanya luka terbuka selama 3 x 24 jam, resiko 2. Lakukan perawatan
tinggi terjadinya infeksi luka dengan prinsip
pada klien berkurang aseptic.
dengan kriteria hasil : 3. Tutup luka klien
1. Luka klien sudah dengan kasa lembab.
tertutup dalam keadaan 4. Berikan salep
bersih. livertran, supaya luka
2. Luka tidak lagi cepat kering dan
terpapar dengan tidak terjadi infeksi.
lingkungan. 5. Observasi ulang
3. TTV klien dalam derajat nyeri klien.
rentang normal.

46
F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tgl & Jam No Implementasi Evaluasi
Diagnosa
18 Juni 2019 1 1. Merapikan / membersihkan tempat tidur dan S :
lingkungan klien  Klien mengatakan nyeri masih ada
2. Memonitor skala nyari, intensitas serta  Skala nyeri 5-6
karakteristik nyeri O:
3. Mengukur tanda tanda vital, TD 123/53 mmHg,  TTV klien : TD : 120/60 mmHg, RR 20
Suhu 38,2 ° C, Nadi 120 x/mnt, RR 22 x/mnt. x/menit, Nadi 105 x/menit, suhu 380C
4. Mengatur klien pada posisi semifowler  Skala nyeri 5-6
5. Menjelaskan pada klien tentang tehnik relaksasi  Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.
untuk mengurangi nyeri  Klien nyaman dengan posisi telentang.
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik A : Masalah nyeri terkontrol
ketorolac 1 amp P : Intervensi dipertahankan
 Latihan mandiri teknik relaksasi
 Kolaborasi dalam pemberian terapi
 Kaji ulang skala nyeri
 Pantau tanda tanda vital

47
2 1. Melakukan perawatan luka S:
2. Mengkaji dan menilai kondisi luka O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
3. Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
melakukan prosedur perawatan luka teratasi
P : Intervensi dipertahankan
 Lakukan perawatan luka setiap hari
 Lakukan teknik asepsis dalam setiap
tindakan
 Lanjutkan terapi antibiotik sesuai anjuran
3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi S : klien mengatakan paham cara mencegah
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril infeksi
3. Menjelaskan pada klien tentang upaya untuk O :
mencegah infeksi  Suhu klien 38 0C
4. Mengukur suhu 38 ° C  Tampak adanya tanda-tanda infeksi yaitu
5. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik demam dan jumlah leuksoit yang tinggi
ceftriaxone 1 gram A : Masalah resiko penyebaran infeksi belum
teratasi

48
 P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap
tindakan
- Monitor ulang tanda-tanda infeksi
- Pantau perubahan suhu tubuh
- Ajarkan klien dan keluargan tentang teknik
mencuci tangan yang benar
19 Juni 2019 1 1. Merapikan / membersihkan tempat tidur dan S :
lingkungan klien  klien mengatakan nyeri masih ada
2. Membatasi pengunjung pasien agar lebih tenang  Skala nyeri 5-6
3. Memonitor skala nyari, intensitas serta O :
karakteristik nyeri  TTV klien : TD : 118/63 mmHg, RR 20
4. Melaksanakan observasi tensi 110/70 mmHg, x/menit, Nadi 98 x/menit, suhu 37,8° C
Suhu 38° C, Nadi 108 x/mnt, RR 22 x/mnt.  Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.
5. Mengajarkan klien tehnik relaksasi untuk  Klien nyaman dengan posisi telentang.
mengurangi nyeri  Skala nyeri 5-6
A : Masalah nyeri terkontrol
P : Intervensi dipertahankan

49

2 1. Melakukan perawatan luka
2. Mengkaji dan menilai kondisi luka
3. Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
melakukan prosedur perawatan luka
3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang O :
upaya untuk mencegah infeksi
50
 Latihan mandiri teknik relaksasi
 Kolaborasi dalam pemberian terapi
analegetik
 Pantau tanda –tanda vital
 Pastikan kondisi lingkungan aman dan
nyaman bagi klien
S:
O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
teratasi
P : Intervensi dipertahankan
 Lakukan perawatan luka setiap hari
 Pantau perekembangan dan kondisi luka
 Lanjutkan terapi antibiotik sesuai anjuran
S : klien mengatakan paham cara mencegah
infeksi
 Suhu 37,80C
 4. Mangajarkan teknik cuci tangan yang benar  Tampak adanya tanda-tanda infeksi yaitu
5. Melaksanakan observasi suhu 38 ° C demam dan jumlah leuksoit yang tinggi
6. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik A : Masalah resiko penyebaran infeksi belum
ceftriaxone 1 gram teratasi
P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap
tindakan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pantau peningkatan suhu tubuh
- Evaluasi teknik cuci tangan yang sudah
diaarkan pada klien dan keluarga
20 Juni 2019 1 1. Merapikan / membersihkan tempat tidur dan S :
lingkungan klien  klien mengatakan nyeri masih ada
2. Memonitor skala nyari, intensitas serta  Skala nyeri 5-6
karakteristik nyeri O:
3. Melaksanakan observasi tensi 110/70 mmHg,  TTV klien : TD : 116/73 mmHg, RR 20
Suhu 38,1 ° C, Nadi 95 x/mnt, RR 22 x/mnt. x/menit, Nadi 93 x/menit, suhu 37,9° C
4. Mereview ulang kemampuan klien tentang tehnik  Klien bisa teknik relaksasi.
relaksasi untuk mengurangi nyeri

51
 5. Mengatur klien dalam posisi semifowler
2 1. Melakukan perawatan luka
2. Mengkaji dan menilai kondisi luka
3. Mempertahankan teknik aseptic serta steril selama A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
melakukan prosedur perawatan luka
3 1. Mengkaji tanda tanda infeksi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
3. Melaksanakan observasi suhu 37,9 ° C
52
 Klien nyaman dengan posisi semifowler.
A : Masalah nyeri terkontrol
P : Intervensi dipertahankan
- Latihan mandiri teknik relaksasi
- Kolaborasi dalam pemberian terapi
- Kaji ulang skala nyeri
- Pantau tanda-tanda vital
S:
O : Luka bersih dan pertumbuhan jaringan bagus
teratasi
P : Intervensi dipertahankan
 Lakukan perawatan luka setiap hari
 Pantau perekembangan dan kondisi luka
 Lanjutkan terapi antibiotik sesuai anjuran
S:
O:
 Suhu 37,90C
4. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik  Tampak adanya tanda-tanda infeksi yaitu
ceftriaxone 1 gram demam yang naik turun dan jumlah leuksoit
yang tinggi
A : Masalah resiko penyebaran infeksi belum
teratasi
P : Intervensi dipertahankan
- Lakukan teknik asepsis dalam setiap
tindakan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pantau peningkatan suhu tubuh

53