ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK + DM TIPE II DI RUANG

UNIT STROKE RSUD Dr. SOEDONO MADIUN

Tgl pengkajian : 16 Januari 2019 Jam pengkajian : 10.00 WIB

Tgl MRS : 15 Januari 2019 No. Registrasi : 6759506
Ruang : Unit Stroke Diagnosa Masuk : CVA Infark + DM tipe II

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K Penanggung jawab pasien
Umur : 70 tahun Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 43 tahun
Agama : Islam Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pensiunan Pekerjaan : PNS
Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia Status hub : Anak pasien
Alamat : Madiun Alamat : Magetan.
Status perkawinan : Menikah

B. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan bicaranya yang kini pelo

Riwayat pengkajian sekarang :

Pada tanggal 15 januari 2019 pukul 23.00 WIB pasien dibawa ke RSUD Dr. Soedono
Madiun dengan keluhan tiba-tiba pelo, kaki dan tangan kiri lemas setelah jatuh dari kamar
mandi. Di IGD pasien mendapatkan terapi infuse natrium clorida 20 tpm, citicolin 500 mg.
Lalu pada pukul 01.00 WIB pasien dipindahkan ke unit stroke. Pada saat dilakukan
pengkajian pada pukul 10.00 WIB pasien mengeluh bicaranya pelo, namun tangan dan kaki
kiri sudah tidak lemas.

Riwayat penyakit terdahulu :

1. Pernah dirawat : Pasien pernah opname kurang lebih 2 tahun lalu
Diagnosa : Diabetes Melitus tipe II
2. Riwayat penyakit kronik dan menular :Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM
Riwayat kontrol : Pasien mengatakan rutin kontrol di pusksmas
Riwayat penggunaan obat : Novorapid
Riwayat operasi : Pasien tidak pernah menjalani operasi apapun
Riwayat alergi : Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan
ataupun obat apapun
3. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak terdapat keluarga yang menderita
hipertensi, DM, maupun stroke.
4. Genogram :
 Ket : : Laki-laki
: Perempuan
: Garis menikah
------- : Garis tinggal satu rumah
: Garis keturunan
: Pasien

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150/100 mmHg RR : 22 kali/menit
Nadi : 96 kali/ menit Suhu : 36,4 c
Kesadaran : Composmentis
2. Pengkajian Pernafasan (B1)
Keluhan : Tidak terdapat keluhan
Batuk : Pasien tidak batuk
Sekret : tidak terdapat secret
Warna :-
Konsistensi :-
Bau : -
Inspeksi
Irama nafas : Reguler
Kedalaman : Sedang
Kesimetrisan : Simetris
Cuping hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Jenis pernafasan : Eupnue
Penggunaan otot bantu nafas : Tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
WSD : Jumlah cairan yang keluar : - Warna : -
Penggunaan alat bantu nafas : Nasal canul 3Lpm
Palpasi
Fokal fremitus : Kiri dan kanan teraba sama
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
Suara paru-paru : Sonor
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

3. Pengkajian Sirkulasi/ Kardiovaskular (B2)

Keluhan : Tidak terdapat keluhan
CRT, Akral : Langsung kembali (<2 detik ), Akral Hangat
Pengukuran JVP/CVP: - Nilai : -
Inspeksi
Pergerakan dada : Reguler
Kesimetrisan : Simetris
Auskultasi
Irama, Suara jantung : Reguler, S1/S2 tunggal, tidak terdapat mur-mur dan gallop
Palpasi
Pembesaran vena jugulari : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
4. Pengkajian Neuro Sensori/ Persyarafan (B3)
GCS :E4V5M6
Keluhan pusing : Pasien tidak mengeluh pusing
Pupil : Isokor, reflek cahaya +
Sclera : putih (normal)
Konjunctiva : Merah muda (normal)
N. Olfaktorius : Pasien mampu membedakan aroma minyak kayu putih & sabun
N. Optikus : Lapang pandang pasien 80˚ dengan jarak terdekat +/- 40cm
N.Okulomotorius : Pupil mengecil saat disinari
N. Troklearis : Bola mata mampu mengikuti gerakan tangan pemeriksa
N. Trigeminus : Pasien mampu menggigit dan mengunyah
N. Abdusen : Pasien mampu menggerakkan bola mata kesamping, atas, bawah
N. Facialis : Wajah simetris, pada saat diangkat alis simetris, senyum simetris
N. Vestibulotroklearis: Pendengaran pasien berespon normal
N. Glasofaringous : Pasien mampu membedakan rasa asin dan manis
N. Vagus : Pasien mampu menelan, tidak ada nyeri telan
N. Assesorious : Pasien mampu menggerakkan bahu dengan tahanan
N. Hipoglosus : Pasien mampu menjulurkan lidah dan menariknya kembali, lidah
jatuh ke kiri
Reflek Fisiologi
Patella : Pada saat tendon patella (tempurung lutut) diketuk dengan
Hummer kaki pasien menendang (kiri + dan kanan +)
Triceps : Pada saat tendon triceps brachii diketuk, lengan tanmpak
ekstensi (kiri+ dan kanan+)
Biceps : Pada saat tendon biceps brachii diketuk dengan hummer, lengan
Pasien fleksi (kiri + dan kanan +)
Refleks Patologis
Babinski : Pada saat telapak kaki kiri dan kanan digores dari arah tumit ke
Ibu jari. Jari-jari kaki mekar (depan belakang)
Kernig : Pasien dapat mengangkat tungkai hingga 90’
Brudzinski : Pada saat kaki kiri diangkat, kaki kanan tetap diam
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

5. Pengkajian Eleminasi/ Bladder dan (B4)

Keluhan miksi : Tidak terdapat keluhan
Alat bantu kateter : Terpasang
Terpasang sejak : Tanggal 15 Januari 2019
Frekuensi miksi : -
Produksi urine : 2400 ml / 24 jam
Warna : Kekuningan
Bau :-
Intake cairan : Oral  kurang lebih 800 ml / 24 jam
Parental  1500 ml / 24 jam
Inspeksi
Kebersihan : bersih
Lesi : Tidak terdapat lesi
Palpasi
Kandung kemih : Tidak terdapat lesi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Ginjal : Tidak terdapat nyeri tekan
 Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

6. Pengkajian Makanan dan Cairan/ Pencernaan/ Abdomen (B5)

Kebersihan mulut : Bersih
Mukosa : Lembab
Tenggorokan : Tidak terdapat nyeri telan
Terpasang NGT : Tidak terpasang NGT
Terpasang sejak : -
Diit makanan : Lunak Jenis diit : MLDM
Nafsu makan : Baik
Frekuensi makan : Tiga kali sehari
Porsi makan : Tersisa kurang lebih 3 sendok
Frekuensi BAB : Satu kali sehari
Terakhir BAB : Tadi pagi jam 06.000 WIB
Konsistensi BAB : Lunak
Warna : Kuning kecoklatan
Gangguan : Tidak terdapat gangguan
Inspeksi dan Palpasi
Area perianal : Tidak terdapat hemoroid pada area perianal
Inspeksi
Luka operasi : Tidak terdapat luka operasi
Tanggal operasi : -
Keadaan : -
Drain :- Jumlah : - Warna : -
Kondisi area luka : -
Auskultasi
Peristaltik : 11 kali / menit
Perkusi
Suara abdomen : Tympani
Palpasi
Hepar : Tidak terdapat nyeri tekan
Limpa : Tidak terdapat nyeri tekan
Nyeri tekan : - -
- -
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

7. Pengkajian Muskulokeletal dan Integumen (B6)

Pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kelainan ekstremitas : Tidak terdapat kelainan ekstremitas
Kelainan tulang belakang: Tidak terdapat kelainan tulang belakang seperti lordosis,
kifosis, dan skoliosis
Fraktur : Tidak terdapat fraktur
Traksi/ spalk/ gips : Tidak terpasang traksi/spalk/gips
Kompartemen syndrome : Tidak terdapat komprtemet syndrom
Warna kulit : Tidak terdapat sianosis
Turgor : Elastis
Jenis luka : Tidak terdapat luka
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
 8. Pengkajian Organ Genetalia
Keluhan : Tidak terdapat keluhan
Kelainan : Tidak terdapat kelainan
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

9. Pengkajian Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Hipoglikemia : Tidak terdapat hipoglikemia
Hiperglikemia : GDP = 271 mg/dL 2 jam PP = 325 MG//dL
Luka gangren : Tidak terdapat luka gangren
Lokasi :-
Masalah Keperawatan : Ketidakstabilan kadar gula darah

10. Personal Hygiene dan Kebiasaan

Mandi : Selama 2 hari pasien hanya disibin dua kali sehari
Keramas : Selama 2 hari pasien belum keramas
Memotong kuku : Selama 2 hari pasien belum memotong kuku
Ganti pakaian : Selama 2 hari pasien ganti baju dua kali sehari
Menggosok gigi : Selama 2 ari pasien belum menggosok gigi
Merokok : Pasien tidak merokok
Alkohol : Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

11. Pengkajian Psikososial

Persepsi klien terhadap sakit yang diderita : Pasien menganggap sakit yang dialaminya
merupakan cobaan dari tuhan
Ekspresi perilaku klien terhadap penyakit yang diderita :
Reaksi saat interaksi : Kooperatif
Gangguan konsep diri: Tidak terdapat gangguan konsep diri
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

12. Pengkajian Spiritual

Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit : Pasien rutin beribadah lima waktu dalam sehari
Selama sakit : Pasien hanya berdo’a supaya cepat sembuh
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

C. TERAPI OBAT
Tanggal 15 dan 16 Januari 2019
Obat Dosis Rute
Citicolin 2 x 500 mg IV
Natrium Clorida (PZ) 20 tpm / 24 jam IV
Lavemir 1 x 12 unit SC
Novorapid 3 x 6 unit SC
Clopidrogel 1 x 75 mg Oral
Atroovastatin 1 x 20 mg Oral
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 15 Januari 2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,3 g/dL 13,4-17,7
Hitung Leukosit 8,03 10³/ɱL 4,3-10,3
Trombosit 238 10³/ɱL 142-424
Hematokrit 51,3 % 40-47
Hitung Eritrosit 6,08 10³/ɱL 4,0-5,5
MCV 84,4 FL 80-93
MCH 26,9 pg 27-31
MCHC 21,9 g/dL 32-36
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil (%) 4,6 % 0-3
Basofil (%) 1,3 % 0-1
Neutrofil (%) 46,6 % 50-62
Limfosit (%) 39,6 % 25-40
Monosit (%) 7,9 % 3-7
KIMIA KLINIK
SGOT 12 U/L 8-31
SGPT 13 U/L 6-40
BUN 12,0 mg/dL 10-20
Creatinin 1,26 mg/dL 0,6-1,1
GDS 504 mg/dl
Natrium Darah 134 mmol/L 136-145
Kalium Darah 3,40 mmol/L 3,5-5,1
Calsium IDN 1,09 mmol/L 1,12-1,32

Tanggal 16 Januari 2019

Cholesterol Total 255 mg/dl <200
Cholesterol HDL Direct 44,1 mg/dl 40-60
LDL Direct 184,00 mg/dl <150
Trigliserida 176 mg/dl <200
Asam Urat 3,93 mg/dl 2,6-6,0

CT Scan tanggal 15 Januari 2019

Hasil pemeriksaan MSCT Scan kepala tanpa kontras
 Tampak lesi hipodens pada cortex temporal sinistra
 Sistem ventrikel dalam batas normal
 Tak tampak midline shift sruktur
 Sulcus dan gyrus dala
Kesimpulan :
Brain atropy
Infark tipis pada cortex temporal sinistra
 ANALISA DATA
…………………………………………………………………………………………………
Tanggal Data Etiologi Masalah
16 DS : Thrombus Ketidakefektifan
Januari Pasien mengatakan tiba-tiba pelo sejak perfusi jaringan
2019 kemarin setelah jatuh dari kamar mandi Sumbatan aliran darah serebral
DO : dan 02 pada serebral
 Kesadaran composmentis
 GCS (456) Aliran darah serebral
 Pasien tampak pelo
Suplai nutrisi (O2 &
 Artikulasi saat pasien bicara tidak
glukosa) keserebral
jelas
 Pasien tampak bicara berulang- Perubahan metabolism
ulang untuk memperjelas maksud aerob menjadi anaerob
pembicaraannya
 Pada saat menjulurkan lidah, lidah Hipoksia
tampak jatu kesisi kiri
 Pasien tampak gelisah Ketidakefektifan
 Hasil CT Scan : infark tipis pada perfusi jaringan
cortex temporal sinistra serebral
 TD : 150/100 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,4ºC
 MAP (Mean Arterial
Pressure) :
MAP = (2xtekanan darah diastolik)
+ sistolik
3
(2x100) + 150 = 117 mmHg
3
16 DS : Faktor resiko (genetic, Ketidakstabilan
Januari Keluarga pasien mengatakan bahwa sering makan manis, gula Darah
2019 pasien menderita DM sejak kurang tidak pernah olahraga)
lebih 2 tahun lalu
Sel b pancreas
DO: terganggu
 GDP : 271 mg/dL
 GDS : 325 MG/dL Produsi insulin
 Pasien sering minta
minum karena haus (pilidpsi) Glikogen
 Pasien tampak gelisah
Hiperglikemi

Tubuh gagal meregulasi

hiperglikemi

Ketidakstabilan gula
Darah
Prioritas Diagnosa Keperawatan yang Muncul
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran nutrisi
(O2 dan glukosa) pada otak.
2. Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan penurunan produksi insulin
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa dan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Rabu/ 16 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan “Monitoring Neurologic”
Januari Penurunan aliran nutrisi (O2 dan glukosa) pada otak 1. Monitoring TTV
2019 2. Monitoring status neurologis secara berkala,
Tujuan : seperti :
NOC  Ukuran, kesimetrisan, dan reaksi pupil
Circulation status  GCS
Neurologic status 3. Tinggikan kepala 30’
Tissue : prefusion : cerebral 4. Tingkatkan istirahat pasien
Setelah dilakukan tindakan asuan keperawatan selama 3x24 5. Kolaborasi pemberian terapi
jam diharapkan perfusi jaringan serebral pasien kembali efektif, Neuroprotektan
dengan kriteria hasil : Trombolisis
 TTV dalam batas normal (120/80 mmHg-140/90mmHg,
 Suhu 36 c, nadi 60-100 x/menit, RR 18-24 x/menit) Tidak
ada ortostatik hipertensi
 Pasien tidak gelisah
 Verbalisasi baik
 Pupil seimbang dan reaktif
 Pasien tidak mengalami nyeri kepala
2 Rabu/15 Ketidakstabilan gula darah (hiperglikemia) berhubungan “Hyperglikemia Management”
Januari dengan 1. Monitoring kadar gula darah
2019 Penurunan produksi urine 2. Monitoring tanda dan gejala hiperglikemia
seperti, poliuria, polidipsia, dan polifagia.
Tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meminimalisir konsumsi
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 makanan dan minuman yang mengandung
jam diharapkan gula darah pasien kembali efektif, dengan tinnggi gula.
kriteria hasil : 4. Ajarkan pada keluarga pasien tentang
 GDS dalam batas normal pemberian insulin secara mandiri
 Pasien tidak poliuria, polifagia, dan polidipsia 5. Kolaborasi tentang pemberian terapi
Lavemir 1x12 unit, Novorapid 3x6 unit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Dx Keperawatan Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Ketidakefektifan 16/01/19 09.00 1. Memonitor TTV pasien 13.00 S : Pasien mengatakan masih
perfusi 09.15 2. Memonitor status neurologis Pelo
Jaringan serebral  Ukuran, kesimetrisan, dan reaksi O : Bicara pelo
berhu- 09.25 pupil Pupil isokor, reflek cahaya+
bungan dengan 10.00  GCS GCS 456
penuru- 3. Meninggikan kepala pasien 30’ Pasien tampak gelisah
nan aliran nutrisi 10.15 4. Meningkatkan istirahat pasien Pasien tidak pusing
(O2 & 5. Melalukan kolaborasi dalam pemberian TD 150/100 mmHg
glukosa) pada otak Terapi citicolin 500 mg N : 92 x/menit
CPG 75 mg S : 36,2ºC
RR : 21 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi nomor
1, 2, 3, 4, 5
17/01/19 16.00 1. Memonitor TTV pasien 18.30 S : Pasien mengatakan masih
16.30 2. Memonitor status neurologis Pelo
 Ukuran, kesimetrisan, dan reaksi O : Bicara pelo
pupil Pasien tidak pusing
16.40  GCS Pupil isokor, reflek cahaya+
3. Meninggikan kepala pasien 30’ GCS 456
20.00 4. Meningkatkan istirahat pasien Pasien sudah tidak gelisah
5. Melalukan kolaborasi dalam pemberian TD 150/100 mmHg, nadi
Terapi citicolin 500 mg 89x/menit, suhu 36,4’c, RR
20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan, pasien
pindah ruang dengan indikasi
keadaan membaik
Ketidakstabilan gula 16/01/19 1. Memonitor kadar gula darah
darah berhubungan 09.30 2. Memonitor tanda dan gejala
de- hiperglikemia seperti, poliuria,
ngan penurunan 11.00 polidipsia, dan polifagia.
produksi 3. Menganjurkan pasien dan keluarga
insulin untuk meminimalisir konsumsi
11.30 makanan dan minuman yang
mengandung tinnggi gula.
11.30 4. Mengajarkan pada keluarga pasien
tentang pemberian insulin secara
mandiri
5. Melakukan kolaborasi tentang
pemberian terapi
Novorapid 3x6 unit
17/01/19 1. Memonitor kadar gula darah
15.00 2. Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia seperti, poliuria,
17.00 polidipsia, dan polifagia.
3. Melakukan kolaborasi tentang
pemberian terapi
Novorapid 3x6 unit
13.00 S : Keluarga pasien mengatakan
sudah paham tentang menu
diit DM serta cara pemberian
insulin secara mandiri.
O : GDS 325 mg/Dl
Pasien polidipsia
Pasien gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lnjutkan intervensi nomor
1,2, dan 5
18.00 S : -
O : GDS 225 mg/dL
Pasien tidak gelisah
Pasien sudah tidak sering
minta minum
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan, pasien
pindah ruang dengan indikasi
membaik