ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN DIAGNOSA KASUS

ULKUS DIABETIKUM DI RUANGAN C
Dosen Pengampu : Bapak Iwan.S.Kep.Ns.M.Kes

DI SUSUN OLEH :

NAMA : NI MADE SINDI ASIH

NIM : P07120319042
TINGKAT : III A
MK : KEPERAWATAN LUKA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PALU

TAHUN AJARAN 2021/2022

 ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 09 April 2022
Jam Masuk : 10.00 WITA
Ruangan :C
No. Register :-
Dx. Medis : Ulkus Diabetikum
Tanggal Pengkajian : 10 April 2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Nangka
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Nangka
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Masuk RS
Klien mengatakan merasa nyeri dibagian kaki sebelah kanan (luka klien)
2. Riwayat Keluhan Utama
 Klien dibawa oleh keluarga ke RSUD Undata pada tanggal 08 April 2022
pada pukul 15.00 WITA dengan keluhan nyeri dibagian kaki sebelah kanan
(luka klien). Tindakan yang telah dilakukan selama di IGD yaitu
pemeriksaan TTV ( TD : 130/68 mmHg, N : 92x/m, S : 36,2℃, R : 20x/m),
Kesadaran compos mentis. GCS : 15, E : 4, V : 5, M :6, pemasangan Ivfn
RL 20 tpm.
P : Akibat luka/ulkus yang berada di kaki sebelah kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti nyut-nyutan
R : Di bagian kaki sebelah kanan
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan terus menerus
3. Keluhan Lain Yang Menyertai
Klien mengatakan lemas dan mudah lelah, klien mengatakan nyeri jika kaki
sebelah kanan digerakkan, klien mengeluh mual, klien mengatakan susah
tidur, klien mengatakan pusing, klien mengatakan aktivitas dibantu
keluarga, klien mengatakan sulit untuk berjalan.
4. Riwayat Keluhan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit seperti yang klien derita ataupun penyakit menurun seperti
hipertensi, TBC, dll.
6. Riwayat Alergi Obat dan Makanan
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – Tanda Vital
TD : 130/68 mmHg
 N : 92x/m
S : 36,2℃
R : 20x/m
2. Keadaan Umum
Klien nampak meringis, nampak terpasang Ivfn NaCl 15 tpm, nampak
aktivitas klien dibantu keluarga, klien nampak sulit berjalan.
3. Pemeriksaan Integumen
CRT≤3 detik, klien terlihat pucat, akral teraba dingin, turgor kulit kurang.
4. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
Pada pemeriksaan kaki kanan ditemukan ulkus atau luka terbuka di bagian
pedis, luas luka ± 6 cm dengan diameter 4-5 cm. Luka klien berwarna
kekuning-kuningan, terdapat pes dan memiliki bau khas. Warna kulit
disekitar luka/tepi luka menghitam. Derajat luka III sampai menembus
tendon/tulang.
D. Klasifikasi Data
Ds :
1. Klien mengatakan merasa nyeri di bagian kaki sebelah kanan
2. Klien mengatakan nyeri akibat luka/ulkus yang berada di kaki sebelah
kanan.
3. Klien mengatakan nyeri seperti nyut-nyutan.
4. Klien mengatakan nyeri dirasakan terus-menerus.
5. Klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kanan bertambah jika
digerakkan.
6. Klien mengatakan lemas dan mudah lelah.
7. Klien mengatakan susah tidur.
8. Klien mengatakan pusing.
9. Klien mengeluh mual.
10. Klien mengeluh sulit berjalan.
11. Klien mengatakan aktivitas dibatu keluarga.
Do :
1. Klien nampak meringis
2. Klien nampak sulit berjalan
3. Nampak terpasang Ivfn Nacl 15 tpm di tangan sebelah kiri
4. Klien nampak gelisah
5. Skala nyeri 6
6. Nampak aktivitas klien dibantu keluarga
 7. Terdapat ulkus di kaki sebelah kanan
8. Luas luka ±6 cm dengan diameter 4-5 cm
9. Warna luka kekuning-kuningan
10. Warna kulit disekitar/tepi luka menghitam
11. Derajat III luka
12. TTV :
TD : 130/68 mmHg
N : 92x/m
S : 36,2℃
R : 20x/m
13. Kesadaran : compos mentis
14. GCS:15. E : 4, V : 5, M : 6

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. B
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Ketidakseimbangan Gangguan Integritas
1. Klien mengatakan produksi insulin Kulit
merasa nyeri di
bagian kaki sebelah
kanan
2. Klien mengatakan Gula dalam darah tidak
nyeriakibat dapat dibawa masuk
luka/ulkus yang dalam sel
berada di kaki
sebelah kanan.
3. Klien mengatakan Anabolisme protein
nyeri seperti nyut- menurun
nyutan.
4. Klien mengatakan
nyeri dirasakan Kerusakan pada
terus-menerus. antibodi
5. Klien mengatakan
nyeri di kaki sebelah
kanan bertambah jika Kekebalan tubuh
digerakkan. menurun
Do :
1. Skala nyeri 6
2. Klien nampak
meringis Neuropati Perifer
3. Terdapat ulkus
dikaki sebelah kanan.
4. Luas luka ±6 cm
dengan diameter 4-5
cm
5.Warnaluka
kekuning-kuningan
6. Warna kulit
disekitar/tepi luka
menghitam
7. TTV :
TD : 130/68 mmHg
N : 92x/m
S : 36,2℃
R : 20x/m

2. Ds : Intoleransi Aktivitas
1. Klien mengatakan Glukosuria
lemas dan mudah
lelah
2. Klien mengatakan Kehilangan kalori
pusing
3. Klien mengeluh
sulit berjalan Sel kekurangan bahan
4. Klien mengatakan untuk metabolisme
aktivitas dibantu
keluarga
Do : Protein lemak dibakar
1. Klien nampak sulit
berjalan
Kelemahan
2. Klien nampak
gelisah
3. Nampak aktivitas
klien dibantu
keluarga
4. Luka klien derajat
III
5. TTV :
TD : 130/68 mmHg
N : 92x/m
S : 36,2℃
R : 20x/m
 RENCANA KEPERAWATAN
No Rencana Keperawatan Rasional
Diagnosa
Tujuan Intervensi

1. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.14564) 1. Untuk mengetahui tanda-
kulit b.d neuropati keperawatan selama2x24 jam, 1. Monitor TTV tanda vital klien.
perifer diharapkan integritas kulit dan 2. Monitor karakteristik luka 2. Untuk mengetahui
Ds : jaringan (L.14125) meningkat. 3, Lepaskan balutan dan plester secra karakteristik luka
1. Klien mengatakan Dengan kriteria hasil : perlahan 3. Prosedur untuk
merasa nyeri di 1. Kerusakan jaringan 4. Bersihkan dengan cairan NaCl membersihkan luka
bagian kaki sebelah menurun 5. Pasang balutan sesuai jenis luka 4. Untuk memberi atau
kanan 2. Kerusakan lapisan kulit 6.Ajarkan prosedur perawatan luka mengajarkan prosedur
2. Klien mengatakan menurun secara mandiri perawatan luka secara
nyeriakibat 3. Nyeri menurun dari 6 7. Kolaborasi prosedur debridement mandiri
luka/ulkus yang menjadi 0 5. Untuk melakukan
berada di kaki 4. Nekrosis menurun perawatan luka secara
sebelah kanan. debridement.
3. Klien mengatakan
nyeri seperti nyut-
nyutan.
4. Klien mengatakan
nyeri dirasakan terus-
menerus.
5. Klien mengatakan
nyeri di kaki sebelah
kanan bertambah jika
digerakkan.
 Do :
1. Skala nyeri 6
2. Klien nampak
meringis
3. Terdapat ulkus
dikaki sebelah kanan.
4. Luas luka ±6 cm
dengan diameter 4-5
cm
5.Warnaluka
kekuning-kuningan
6. Warna kulit
disekitar/tepi luka
menghitam
7. TTV :
TD : 130/68 mmHg
N : 92x/m
S : 36,2℃
R : 20x/m

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas (I.05186) 1. Untuk mengetahui defisit
b.d kelemahan keperawatan selama 1x24 jam, 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas aktivitas klien
Ds : diharapkan intoleransi aktivitas 2. Fasilitasi aktivitas fisik rutin 2. Untuk melatih aktivitas
1. Klien mengatakan (L.05047) meningkat. 3. Libatkan keluarga dalam aktivitas, fisik rutin klien
lemas dan mudah Dengan kriteria hasil : jika perlu 3. Agar klien lebih mudah
lelah 1. Kemudahan dalam 4. Ajarkan cara melakukan aktivitas melakukan aktivitas
2. Klien mengatakan melakukan aktivitas yang dipilih 4. Untuk membantu klien
pusing sehari-hari meningkat melakukan aktifitas.
3. Klien mengeluh 2. Jarak berjalan meningkat
sulit berjalan 3. Kelelahan menurun
4. Klien mengatakan
aktivitas dibantu
keluarga
Do :
1. Klien nampak sulit
berjalan
2. Klien nampak
gelisah
3. Nampak aktivitas
klien dibantu
keluarga
4. Luka klien derajat
III
5. TTV :
TD : 130/68 mmHg
N : 92x/m
S : 36,2℃
R : 20x/m

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI :
N Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
O Tanggal Keperawatan
1. Senin, 10 Gangguan integritas 08.00 1. Memonitor TTV S:
April kulit b.d neuropati Hasil : Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah
2022 perifer TD : 120/70 mmHg kanan yang terdapat luka mulai berkurang.
N : 80x/m O:
S : 37,0℃ -Ekspresi wajah klien nampak tenang
R : 20x/m -Skala nyeri 3(3-0)
2. Memonitor karakteristik luka - TTV :
Hasil : TD : 120/70 mmHg
-Luas luka ±6 cm dengan diameter 4-5 N : 80x/m
cm S : 37,0℃
- Warna luka kekuning-kuningan R : 20x/m
- Luka mengeluarkan bau khas A:
3. Melepaskan balutan dan plester Masalah belum teratasi
secara perlahan P:
4. Membersihkan dengan cairan NaCl 1. Monitor TTV
5. Memasang balutan kembali 2. Monitor karakteristik luka
6. Mengajarkan prosedur perawatan 3. Lepaskan balutan dan plester secara
luka secara mandiri. perlahan
Hasil : 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
Klien nampak mengerti dengan yang 5. Pasang balutan dan plester sesuai jenis
telah diajarkan. luka.
7. Mengkolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
2. Selasa, 11 Gangguan integritas 14.00 1. Memonitor TTV S:
April kulit b.d neuropati Hasil : Klien mengatakan nyeri pada ulkus/luka
2022 perifer TD : 120/60 mmHg di kaki sebelah kanan mulai mereda
N : 90x/m O:
S : 36,5℃ Skala nyeri 1 (1-0)
R : 20x/m TTV :
2. Memonitor karakteristik luka TD : 120/60 mmHg
Hasil : N : 90x/m
-Luas luka ±6 cm dengan diameter 4-5 S : 36,5℃
cm R : 20x/m
- Warna luka kekuning-kuningan A:
- Luka mengeluarkan bau khas Masalah teratasi
3. Melepaskan balutan dan plester P:
secara perlahan Intervensi dihentikan
4. Membersihkan dengan cairan NaCl
5. Memasang balutan kembali
1. Senin, 10 Intoleransi aktivitas 08.00 1. Mengidentifikasi defisit tingkat S:
April b.d kelemahan aktivitas Klien mengatakan sudah dapat
2022 Hasil : meningkatkan jarak berjalan
Klien mengatakan bahwa ia memahami O:
tingkat aktivitas yang ia bisa lakukan Nampak klien sudah mampu melakukan
2. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin aktivitas tanpa bantuan keluarga
3. Melibatkan keluarga dalam aktivitas, A:
jika perlu Masalah teratasi
Hasil : P:
Keluarga klien selalu membantu Intervensi dihentikan
aktivitas fisik klien
4. Mengajarkan cara melakukan
aktivitas fisik yang di pilih.
Hasil :
Klien nampak mengerti dengan apa
yang telah diajarkan