RESUME KEPERAWATAN

PADA AN. A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

VULUS LASERATUM

DIRUANG IGD

DISUSUN OLEH

REKA HANDAYANI

1830702045

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

1. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An. A
2. Tempat tanggal lahir : 8 agustus 2016 / 5 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status perkawinan : Belum menikah
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : Belum bersekolah
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : JL. Mulawarman RT 17 NO 77 karang anyar pantai.
9. Tanggal masuk RS : 18 maret 2021
10. Tanggal pengkajian : 18 maret 2021
11. Diagnosa medik : vulus laseratum.
12. Golongan darah :B
13. Rencana therapy : Heating.
14. Jenis operasi :-

B. IDENTITAS PENANGGUNG
1. Nama : Ny D
2. Tempat tanggal lahir : 32 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Hubungan dengan klien : Tante
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : Karang anyar

C. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluarga klien mengatakan pada pagi pukul 10 klien bermain main, pada saat asyik
bermain, dagu klien tersebut mengalami benturan keras di lantai dan terkena benda
tumpul. Pada saat itu tante klien membawa An A ke puskesmas karang rejo dan klien
dirujuk ke RSUKT.
 D. KELUHAN UTAMA
Nyeri

E. KATEGORI TRIAGE PASIEN.

Klien berada di kategori triage prioritas 3 ( Ringan )

F. MEKANISME KEJADIAN
Keluarga klien mengatakan pada pagi jam 10 klien bermain main sendiri dan ditengah
asyik bermain dagu klien terbentur keras dilantai dan terkena benda tumpul, yang
mengakibatkan luka sobek di dagu sepanjang 3 cm, dan lebar 1cm dalam luka 0,5 cm.

2. PENGKAJIAN
1) Data primer
Airway ( jalan napas )
- Tidak ada sumbatan jalan napas
- Respirasi = 23 x/menit

Brething ( pernafasan )

- Tidak ada pernafasan cuping hidung

- Tidak ada bunyi nafas tambahan
- Tidak menggunakan otot bantuan dalam bernafas
- Saturasi oksigen = 98 %

Sirlkulasi

- Nadi 100x/menit
- Tekanan darah 90/100 mmhg
- Cappilary rate, kembali dalam 2 detik
- Turgo kulit, lembab
- Terdapat perdarahan eksternal di dagu
 Status neurologis

- GCS = ( E 4, M 5, V 6 )

2) Data sekunder
Full vital sign
Tekanan darah : 90/100 mmhg
Frekuensi nadi : 101 x/menit
Frekuensi pernapasan : 23x/menit
Suhu : 36,8 derajat celcius
SpO2 : 98 %

3. Pemeriksaan fisik head to toe

Kepala dan leher
Inspeksi
- Rambut pendek dan berwarna hitam, rambut bersih dan tidak kotor.
- Wajah simetris,
- hidung simetris, tidak terdapat sekret ( lendir )
- telinga kiri dan kanan simetris, telingan tampak bersih.
- Mata, terdapat kelopak mata, bulu mata lentik dan tebal, alis tipis
- Bibir, lembab dan berwarna pink
- Leher , tidak ada benjolan tyroid.

Inspeksi dada

- Pengembangan dada normal kiri dan kanan seimbang

- Pernafasan normal = 23x/menit

Auskultasi dada

- Tidak ada bunyi nafas tambahan

- Bunyi jantung dup dup
 Inspeksi abdomen

- Terdapat tanda lahir di abdomen kuadran kiri bawah

Auskultasi abdomen

- Peristaltik usus 5x/menit

Perkusi abdomen.

- Tidak ada nyeri tekan

- Tidak ada benjolan
- Tidak ada penumpukkan cairan diabdomen.

Palpasi

- Tidak ada pembengkakan pada hati.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

5. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS Agen pencedera fisik Nyeri akut
Keluarga klien mengatakan
klien mengalami benturan
keras dilantai, dan terkena
benda tumpul.

DO
Klien tampak menangis
Klien tampak tegang / takut.
DS Faktor mekanis Gangguan integritas kulit /
Keluarga klien mengatakan jaringan
dagu klien terkena benturan
keras di lantai dan terkena
benda tumpul. Yang
mengakibatkan luka sobek
didagu.

DO
- Terdapat luka sobek
dengan
Panjang : 3 cm
Lebar : 1 cm
Kedalaman luka : 0,5 cm

Klien tampak meringis

6. PERUMUSAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
2. Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan faktor mekanis.

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O KEPERAWATAN SOAP
1. Nyeri akut 1. Menganjurkan klien S :
berhubungan untuk melakukan Klien dan keluarganya
dengan agen teknik manajemen mengatakan memahami
pencedera fisik nyeri. Dengan apa yang di ajari
melakukan relaksasi perawat.
nafas dalam
O:
2.Membantu klien Klien Tampak lebih
untuk rileks
mengidentifikasi Keluarga klien dapat
faktor pencetus nyeri. memahami edukasi dari
perawat.
 A:
Masalah nyeri belum
teratasi.
P. Intervensi
dilanjutkan

2. Gangguan 1.Melakukan S:
integritas kulit / perawatan luka, dan Klien mengatakan tidak
jaringan menjahit luka. merasakan nyeri pada
berhubungan saat melakukan
dengan faktor 2.Mengajari keluarga perawatan luka, dan
mekanis dengan melakukan menjahti luka.
perawatan luka yang
benar dirumah. O:
Klien tampak tenang
3.
A:
masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan