LAPORAN RESUME KDP

PADA TN. D DENGAN VULNUS EXCORIASI TIBIA

DI RUANG NAIM RS PKU MUHAMMADIYAH 2 YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

VIVIN ROY WARDANA PUTRA

201420206049

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH

YOGYAKARTA

2015
 LAPORAN RESUME KDP

A. Identitas Klien
Nama : Tn D
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Griya Palem Indah A20 Sidokarto, Godean, Sleman
Diagnosa Medis : Vulnus Excoriasi Tibia
Tanggal Masuk RS : 6 Mei 2015
Alasan Masuk RS : Kecelakaan

Riwayat penyakit sebelumnya :

Klien mengatakan kecelakaan lalu lintas

Riwayat penyakit saat ini :

Klien mengatakan saat ini sedikit nyeri dibagian kaki kanan.

B. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia :

1. Pola Persepsi Manajemen Kesehatan
DS: Klien mengatakan arti sehat yaitu bebas dari segala macam penyakit, klien
mengatakan tidak memiliki riwayat operasi, klien mengatakan tidak mengkonsumsi
obat-obatan maupun alcohol.
DO: Terdapat lesi pada kaki kanan
2. Pola Metabolisme Nutrisi
DS: Klien mengatakan makan 3-4 kali sehari, porsi sedang dengan nasi, lauk, sayur,
klien mengatakan minum 8 kali gelas perhari, jenis air putih dan teh, klien
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun minuman.
DO: Keadaan umum: baik, Kesadaran: Sadar penuh,
3. Pola Eliminasi
DS: Klien mengatakan BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, warna dan bau khas,
Klien mengatakan BAK 7 kali/hari, dengan konsistensi cair, warna jernih bau khas.
 DO: -
4. Pola Aktivitas Latihan
DS: Klien mengatakan aktivitas sehari-hari bermain dan berolahraga sepakbola futsal,
klien mengatakan biasanya liburan ke pantai,
DO: Klien terbaring ditempat tidur
5. Pola Istirahat Tidur
DS: Klien mengatakan tidur siang 2 jam, malam 7 jam/hari, klien mengatakan tidak
menggunakan obat tidur, klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur.
DO: -
6. Pola Kognitif Persepsi
DS: Klien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatan maupun pendengaran,
klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu dengar maupun penglihatan, klien
mengatakan nyeri di kaki kanan,
DO: -
7. Pola Persepsi Diri Konsep Diri
DS: Klien mengatakan belum bekerja karena masih sekolah.
DO: -
8. Pola Hubungan Peran
DS: Klien mengatakan hubungan teman, keluarga dan masyarakat baik.
DO:
9. Pola Seksual Reproduksi
DS: Tidak dilakukan pengkajian
DO: Jenis kelamin laki-laki
10. Pola Koping Toleransi Terhadap Stress
DS: Klien mengatakan cukup stress dengan penyakit yang diderita saat ini karna tidak
bisa kembali bermain dan beraktivitas dengan teman-temannya.
DO: -
11. Pola Nilai Kepercayaan
DS: Klien mengatakan beragama islam, klien mengatakan tidak jarang menjalankan
ibadah sholat 5 waktu.
DO: -
C. Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS : Faktor Mekanik Kerusakan Integritas Kulit
Klien mengatakan sedikit nyeri di
kaki kanaannya
DO :
Skala nyeri 2, Terdapat lesi,
TD: 110/80 mmHg,
N:100x/menit, Suhu: 360C, RR:
24x/menit

D. Perencanaan
Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Pengawasan Kulit
integritas kulit keperawatan selama 1x7 - Observasi ekstremitas untuk warna,
berhubungan Jam integritas kulit normal panas, keringat, nadi, dan luka
dengan Faktor dengan kriteria hasil : - Monitor kulit adanya kemerahan
mekanik Bebas dari lesi (3) - Monitor kulit adanya infeksi
- Rawat luka dengan tekhnik steril
- Ajarkan pasien untuk menggunakan
pakaian longgar
E. Implementasi
Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Kerusakan Rabu, 6 Mei 2015 Jam 12.00 WIB
integritas kulit Jam 09.40 WIB S:
berhubungan - Merawat luka dengan tekhnik Klien mengatakan lukanya sudah
dengan Faktor steril agak kering
mekanik - Melakukan balutan luka O:
- Memonitor kulit adanya Tidak terdapat infeksi
infeksi Luka tampak bersih
- Mengajarkan pasien untuk Tidak ada tanda-tanda infeksi
menggunakan pakaian longgar A:
- Monitor kulit adanya Kerusakan integritas belum
kemerahan teratasi
Bebas dari lesi (3)
P:
Lanjutkan intervensi
Manajemen Luka

VIVIN