Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compang-camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul
Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot
B. Klasifikasi Luka
1. Ekskoriasi atau luka lecet
2.
Vulnus scisum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir lukanya terlihat rapi
3.
Vulnus laseratum atau luka robek akibat terkena mesin atau benda laiinya yang menyebabkan
robeknya jaringan rusak dalam
4.
5.
6.
7.
Vulnus contusum atau luka memar karena cidera pada jaringan bawah kult akibat benda tumpul
8.
Vulnus sclopetorum atau luka tembak (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk
praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )
C. Etiologi
1. Kecelakaan
2.
3.
Benda tumpul
4.
Gigitan binatang
5.
Perang
a.
b.
c.
d.
3.
c. Luka dijahit
d. Penyembuhan
F. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu
kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan
luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun
dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik
1.
2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar
protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami kekuragan kadar Hb dalam darah
akan mengalami proses penyembuhan lama
3.
Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau kematangan usia
seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga
dapat memperlambat poses penyembuhan luka
4.
Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit, seperti diabetes
melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses penyebumbuhan luka
5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama karena kandungan zat
gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A diperlukan utuk membantu proses
epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada
sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat
berfungsi sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk kapiler-kapiler darah:
dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai zat pembekuan darah
6. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses penyembuhan luka. Orang
yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat-obatan, merokok atau stres akan mengalami
proses penyembuhan luka yang lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk
praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )
G. Penatalaksanaan Luka
Teknik Perawatan Luka
1. Desinfeksi
Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan operasi dalam hal ini yaitu
luka dan sekitarnya.
Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%, Betadine 10%, Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid
+Chlorhexidine), Hibiscrub (Chlorhexidine 4%)
Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan. Tutup dengan
doek steril atau kasa steril.Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0,5-1%
2. Irigasi
Adalah mencuci bagian luka
Bahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon, Boor water, Normal Saline, PZ
Bilas dengan garam faali atau boor water
3. Debridement (Wound Excision)
Adalah membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi luka
Memotong dengan menggunakan scalpel atau gunting
Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat gut
4. Perawatan perdarahan
Adalah suatu tindakan untuk menghentikan proses perdarahan. Yaitu dengan kompresi lokal atau
ligasi pembuluh darah atau jaringan sekitar perdarahan
5. Penjahitan Luka
Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta beberapa peralatan lain.
Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya.
a.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ASUHAN KEPERWATAN
PADA PASIEN VULNUS APPERTUM
1. Kasus
Seorang Mahasiswa X, 20 tahun habis jatuh setelah pulang dari Kuliah dengan mengendarai
sepeda ontel. Terdapat luka pada paha kaki kanan kurang lebih 6 cm, datang dengan keluhan
nyeri pada paha, keadaan sadar, tidak muntah, tidak ada cidera kepala, Tensi 110/70 mmhg, Nadi
100x/mnit
ANALISA DATA
Data
Masalah
DS
Gangguan
Pasien mengeluh nyeri
nyaman nyeri
DO
Terdapat luka terbuka pada paha
kanan sekitar 6 cm
Wajah tampak kesakitan
Nadi 100x/menit
Ansietas
Skala nyeri 6
Etiologi
rasa Kerusakan
kontinuitas jaringan
Kurangnya
pengetahuan tentang
DS
pasien mengataka takut kalau
bekas luka heacting tidak bisa
sembuh seperti kulit biasa
DO
Terdapat luka bekas heacting
Luka tertutup kassa
Nadi 100xm
proses
penyembuhan luka
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl &
No
1
Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
Kriteria :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tgl &
No
2
Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubugan dengan kurangnya pengetahuan
1. Bin
Kriteria :
2. Ob
3. Be
4. Be
5. Ob
TINDAKAN KEPERAWATAN
No.
1.
Tgl.
15/5/
2012
Jam
Tindakan Keperawatan
N
o
1.
2.
Tgl.
15/5/201
2
Diagnos
a
1
Catatan Perkembangan
S : Pasien mengeluh nyeri
O
Nadi 100x/menit
Skala nyeri 6
A: gangguan rasa nyaman nyeri
P: Teruskan rencana intervensi.
S
pasien mengataka takut kalau bekas luka heacting tidak bisa
sembuh seperti kulit biasa
O
Terdapat luka bekas heacting
Luka tertutup kassa
Nadi 100xm
Pasien bertanya2 tentang bukas luka yang ada
A: Cemas
P: Teruskan rencana intervensi.
Penyebab.
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
Alat yang tumpul.
Jatuh ke benda tajam dan keras.
Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
Kecelakaan akibat kuku dan gigitan.
1)
Pathofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya.
Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang
dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya
antara jaringan mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang
stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini
dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur
terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
6.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
Luka tidak teratur
Jaringan rusak
Bengkak
Pendarahan
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
Tampak lecet atau memer di setiap luka.
7. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk
mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2) Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka
dan respon terhadap proses infeksi.
3) Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4) Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
B.
Asuhan Keperawatan
1. Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Nyeri / kenyamanan
Gejala
:
nyeri
pada
daerah
luka
bila
di
sentuh
atau
di
tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa
tidur.
Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
7)
2.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
Resti kekurangan volume cairan b/d pendarahan.
3. Fokus Intervensi
Fokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori.
1) Gangguan rasa nyaman nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot, jaringan saraf
terinfeksi oleh bakteri pathogen. Penggandaan zat-zat racunnya sehingga mengakibatkan
perubahan neurologis yanng sangat besar.
Tujuan : nyeri hilang / berkurang.
KH :
pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan penghilang nyeri.
Pasien rileks.
Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan.
Intervensi :
1) Kaji tanda tada vital.
2) Lakukan ambulasi diri.
3) Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.
4) Berikan obat sesuai petunjuk.
2)
Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri. Gangguan kebutuhan
3)
Gangguan eliminasi BAB / konstipasi b/d penurunan mobilitas usus aadalah suatu
penurunan frekwensi defekasi yag normal pada seseorang, di sertai gangguan kesulitan
keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering.
Tujuan : tidak terjadi konstipasi.
KH :
pasien mempertahankan / menetapkan pola nominal fungsi usus.
Konsistensi feses normal.
Perut tidak kembung.
Intervensi :
1) Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus.
2) Anjurkan untuk ambulasi sesuai kemampuan.
3) Berikan obat laksatif pelembek feses bila di perlukan.
4) Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik
KH :
1) mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi atau bagian tubuh yang terkena.
2) Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan.
3) Kemungkinan melakukan aktifitas.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal.
2) Bantu dalam aktifitas perawatan diri.
3) Pantau respon pasien terhadap aktivitas.
5)
Gangguan
integritas
kulit
b/d
kerusakan
jaringan.
Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi individu yang mengalami perubahan
1)
2)
1)
2)
3)
6)
infeksi
sekunder
b/d
perawatan
luka
tidak
efektif.
Resiko infeksi adalah suatu kondisi yang beresiko mengalami peningkatan terserang
organisme pathogenik.
Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut.
KH :
Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada pus.
Intervensi :
1) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
2) Pantau ssuhu tubuh secara teratur.
3) Berikan antibiotik secara teratur.
1)
2)
3)
4)
5)
Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC:
Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan).
Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.