Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VULNUS APPERTUM


A. Definisi

Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh

Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compang-camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul

Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot

B. Klasifikasi Luka
1. Ekskoriasi atau luka lecet
2.

Vulnus scisum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir lukanya terlihat rapi

3.

Vulnus laseratum atau luka robek akibat terkena mesin atau benda laiinya yang menyebabkan
robeknya jaringan rusak dalam

4.

Vulnus punctum atau luka tusuk

5.

Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang

6.

Vulnus combotio atau luka bakar

7.

Vulnus contusum atau luka memar karena cidera pada jaringan bawah kult akibat benda tumpul

8.

Vulnus sclopetorum atau luka tembak (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk
praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )

C. Etiologi
1. Kecelakaan
2.

Benda runcing atau benda tajam

3.

Benda tumpul

4.

Gigitan binatang

5.

Perang

D. Fase peyembuhan Luka


1. Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5
Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang
meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penumpukan sel radang
disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai dengan
warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor) dan
pembengkakan (tumor).
2. Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :
Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka dipenuhi sel
radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan
yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel
saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.
3. Fase penyudahan / Pematangan.
Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda radang telah
hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri penyerapan kembali jaringan yang
berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang
baru dibentuk.
E. Klasifikasi Penyembuhan
1. Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
2.

Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)

a.
b.
c.
d.

Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka


Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
Penyembuhan

3.

Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda

a. Luka dibiarkan terbuka


b. Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi

c. Luka dijahit
d. Penyembuhan
F. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu
kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan
luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun
dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik
1.

Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan keadaan peredaran darah


yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.

2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar
protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami kekuragan kadar Hb dalam darah
akan mengalami proses penyembuhan lama
3.

Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau kematangan usia
seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga
dapat memperlambat poses penyembuhan luka

4.

Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit, seperti diabetes
melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses penyebumbuhan luka

5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama karena kandungan zat
gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A diperlukan utuk membantu proses
epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada
sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat
berfungsi sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk kapiler-kapiler darah:
dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai zat pembekuan darah
6. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses penyembuhan luka. Orang
yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat-obatan, merokok atau stres akan mengalami
proses penyembuhan luka yang lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk
praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )
G. Penatalaksanaan Luka
Teknik Perawatan Luka
1. Desinfeksi
Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan operasi dalam hal ini yaitu
luka dan sekitarnya.

Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%, Betadine 10%, Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid
+Chlorhexidine), Hibiscrub (Chlorhexidine 4%)
Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan. Tutup dengan
doek steril atau kasa steril.Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0,5-1%
2. Irigasi
Adalah mencuci bagian luka
Bahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon, Boor water, Normal Saline, PZ
Bilas dengan garam faali atau boor water
3. Debridement (Wound Excision)
Adalah membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi luka
Memotong dengan menggunakan scalpel atau gunting
Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat gut
4. Perawatan perdarahan
Adalah suatu tindakan untuk menghentikan proses perdarahan. Yaitu dengan kompresi lokal atau
ligasi pembuluh darah atau jaringan sekitar perdarahan
5. Penjahitan Luka
Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta beberapa peralatan lain.
Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya.
a.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Alat, bahan dan perlengkapan yang di butuhkan


Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah.
Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah
Gunting benang satu buah.
Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.
Bahan yang dibutuhkan :
Benang jahit Seide atau silk
Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.
Lain-lain :

1. Doek lubang steril


2. Kasa steril
3. Handscoon steril
4. Operasi teknik
Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)
1. Persiapan alat dan bahan
2. Persiapan asisten dan operator

3. Desinfeksi lapangan operasi


4. Anestesi lapangan operasi
5. debridement dan eksisi tepi luka
6. penjahitan luka
7. perawatan luka
6. Bebat Luka
Setelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan desinfeksan (beri salep)
Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan betadine
Lekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan Verban)
7. Angkat Jahitan
Adalah proses pengambilan benang pada luka
Berdasarkan lokasi dan hari tindakan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Muka atau leher hari ke 5


Pereut hari ke7-10
Telapak tangan 10
Jari tangan hari ke 10
Tungkai atas hari ke 10
Tungkai bawah 10-14
Dada hari ke 7
Punggung hari ke 10-14

ASUHAN KEPERWATAN
PADA PASIEN VULNUS APPERTUM
1. Kasus
Seorang Mahasiswa X, 20 tahun habis jatuh setelah pulang dari Kuliah dengan mengendarai
sepeda ontel. Terdapat luka pada paha kaki kanan kurang lebih 6 cm, datang dengan keluhan
nyeri pada paha, keadaan sadar, tidak muntah, tidak ada cidera kepala, Tensi 110/70 mmhg, Nadi
100x/mnit
ANALISA DATA
Data

Masalah

DS
Gangguan
Pasien mengeluh nyeri
nyaman nyeri
DO
Terdapat luka terbuka pada paha
kanan sekitar 6 cm
Wajah tampak kesakitan
Nadi 100x/menit
Ansietas
Skala nyeri 6

Etiologi
rasa Kerusakan
kontinuitas jaringan

Kurangnya
pengetahuan tentang

DS
pasien mengataka takut kalau
bekas luka heacting tidak bisa
sembuh seperti kulit biasa
DO
Terdapat luka bekas heacting
Luka tertutup kassa
Nadi 100xm

proses
penyembuhan luka

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl &
No
1

Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Tujuan : Nyeri berkurang,

dengan kerusakan kontinuitas jaringan

Kriteria :

Klien tidak mengeluh nyeri.

Pembengkakan hilang atau berkurang.

Ttv dalam batas normal

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Tgl &
No
2

Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubugan dengan kurangnya pengetahuan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Tujuan : cemas berkurang

1. Bin

Kriteria :

2. Ob

Terdapat luka bekas heacting

3. Be

Luka tertutup kassa

4. Be

Ttv dalam batas normal

Pasien tidk lagi bertanya2

5. Ob

TINDAKAN KEPERAWATAN
No.
1.

Tgl.
15/5/
2012

Jam

Tindakan Keperawatan

1. Membina hubungan saling percaya


2. Mengkaji keadaan nyeri, nyeri pada luka di paha, skala nyeri 6
3. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik
distraksi untuk mengurangi rasa sakit
4. Observasi vital sign
Tensi 100/70 mmhg
Nadi 100x/mnit

5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik ketorolac 3x30


mg
6. Memberikan He entang prosedur pelaksaan tindakan heacting
7.

Kolaborasi dalam tindakan heacting

1. Membina hubungan saling percaya


2. mengobservasi penyebab cemas, yaitu pasien takut kalau bekas
luka tidak bisa sembuh sperti semula
3. memberikan He tentang prosedur pelaksanaan tindakan medis
4. memberikan He tentang proses penyembuhan luka
5. Observasi vital sign
Tensi 100/70 mmhg
Nadi 100x/mnit

N
o
1.

2.

Tgl.
15/5/201
2

Diagnos
a
1

Catatan Perkembangan
S : Pasien mengeluh nyeri
O

Terdapat luka terbuka pada paha kanan sekitar 6 cm

Wajah tampak kesakitan

Nadi 100x/menit

Skala nyeri 6
A: gangguan rasa nyaman nyeri
P: Teruskan rencana intervensi.
S
pasien mengataka takut kalau bekas luka heacting tidak bisa
sembuh seperti kulit biasa

O
Terdapat luka bekas heacting
Luka tertutup kassa
Nadi 100xm
Pasien bertanya2 tentang bukas luka yang ada
A: Cemas
P: Teruskan rencana intervensi.

Laporan Pendahuluan Vulnus Laceratum


LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM
A. Tinjauan teori
1. Pengertian.
Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari
akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul ,
robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah tulang.
(http://one.indoskripsi.com)
2.
1)
2)
3)
4)

Penyebab.
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
Alat yang tumpul.
Jatuh ke benda tajam dan keras.
Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
Kecelakaan akibat kuku dan gigitan.

3. Anatomi dan Pathofisiologi.


1) Kulit.
Price 2005 menyatakan Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis,
dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang
pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba,
tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan bertanduk.
2)
Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah
mengalami proses di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan
retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh
pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh
darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh
dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin
khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis.
c. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang
terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk
mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin.
2) Jaringan Otot

Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi


dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang
mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas
serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
3) Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun
serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel
saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel
lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan
4.

1)

rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.


Tipe Penyembuhan luka
Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi

segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.


2)
Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak
mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan
hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih
lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka
selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka
dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir.
5.

Pathofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan
terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya.
Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang
dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya
antara jaringan mati dan hidup.

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang
stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini
dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur
terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
6.
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
Luka tidak teratur
Jaringan rusak
Bengkak
Pendarahan
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
Tampak lecet atau memer di setiap luka.

7. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk
mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
2) Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka
dan respon terhadap proses infeksi.
3) Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4) Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5) Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus
B.
Asuhan Keperawatan
1. Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum
1)

2)
3)
4)
5)

di perlukan data-data sebagai berikut:


Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak,
perubahan aktifitas.
Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera ,
kemerah-merahan.

6)

Nyeri / kenyamanan
Gejala
:
nyeri

pada

daerah

luka

bila

di

sentuh

atau

di

tekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa
tidur.
Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

7)

2.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
Resti kekurangan volume cairan b/d pendarahan.

3. Fokus Intervensi
Fokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori.
1) Gangguan rasa nyaman nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot, jaringan saraf
terinfeksi oleh bakteri pathogen. Penggandaan zat-zat racunnya sehingga mengakibatkan
perubahan neurologis yanng sangat besar.
Tujuan : nyeri hilang / berkurang.
KH :
pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan penghilang nyeri.
Pasien rileks.
Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan.
Intervensi :
1) Kaji tanda tada vital.
2) Lakukan ambulasi diri.
3) Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.
4) Berikan obat sesuai petunjuk.
2)

Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri. Gangguan kebutuhan

istirahat dan tidur adalah gangguan jumlah kualitas tidur.


Tujuan : gangguan istirahat tidur tetasi
KH :
Mengatakan peningkatan rasa segar, tidak pucat, tidak ada lingkar hitam pada mata.
Melaporkan perbaikan dalam pola tidur.
Intervensi :
1) Kaji penyebab nyeri / gangguan tidur.
2) Berikan posisi nyaman pada klien.
3) Anjurkan minum hangat.
4) Kolabirasi dengan keluarga untuk menciptakan lingkungan tenang.

3)

Gangguan eliminasi BAB / konstipasi b/d penurunan mobilitas usus aadalah suatu
penurunan frekwensi defekasi yag normal pada seseorang, di sertai gangguan kesulitan

keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering.
Tujuan : tidak terjadi konstipasi.
KH :
pasien mempertahankan / menetapkan pola nominal fungsi usus.
Konsistensi feses normal.
Perut tidak kembung.
Intervensi :
1) Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus.
2) Anjurkan untuk ambulasi sesuai kemampuan.
3) Berikan obat laksatif pelembek feses bila di perlukan.
4) Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik
KH :
1) mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi atau bagian tubuh yang terkena.
2) Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan.
3) Kemungkinan melakukan aktifitas.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal.
2) Bantu dalam aktifitas perawatan diri.
3) Pantau respon pasien terhadap aktivitas.
5)

Gangguan

integritas

kulit

b/d

kerusakan

jaringan.

Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi individu yang mengalami perubahan

1)
2)
1)
2)
3)
6)

dermis dan atau epidermis .


Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit.
KH :
Bebas tanda tanda infeksi.
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu
Intervensi :
Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.
Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
Observasi tanda-tanda infeksi.
Resiko

infeksi

sekunder

b/d

perawatan

luka

tidak

efektif.

Resiko infeksi adalah suatu kondisi yang beresiko mengalami peningkatan terserang
organisme pathogenik.
Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut.
KH :
Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada pus.
Intervensi :
1) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
2) Pantau ssuhu tubuh secara teratur.
3) Berikan antibiotik secara teratur.

7) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d pendarahan.


Tujuan : Volume cairan terpenuhi
KH :
1) Keseimbangan cairan yang adekuat ditandai dengan TTV yang stabil , turgor, kulit normal,

1)
2)
3)
4)
5)

membran rukosa lembab, pengeluaran urine yang sesuai.


Intervensi :
Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan.
Pantau tanda-tanda vital.
Catat munculnya mual muntah.
Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.
Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan) Edisi 6. EGC:
Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan).
Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.