LAPORAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VULNUS APERTUM

Studi Kasus di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD NGUDI WALUYO Wlingi Kabupaten
Blitar
Untuk Memenuhi Persyaratan
Tugas Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Emergensi

Kelompok 11:
JITA OLISA
NIM. 0910720049

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VULNUS APPERTUM

A. Definisi

Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh

Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compang-camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul

Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot

B. Klasifikasi Luka
1. Ekskoriasi atau luka lecet
2.

Vulnus scisum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir lukanya terlihat rapi

3.

Vulnus laseratum atau luka robek akibat terkena mesin atau benda laiinya yang
menyebabkan robeknya jaringan rusak dalam

4.

Vulnus punctum atau luka tusuk

5.

Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang

6.

Vulnus combotio atau luka bakar

7.

Vulnus contusum atau luka memar karena cidera pada jaringan bawah kult akibat benda
tumpul

8.

Vulnus sclopetorum atau luka tembak (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar
untuk praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )

C. Etiologi
1. Kecelakaan
2. Benda runcing atau benda tajam
3. Benda tumpul
4. Gigitan binatang

5. Perang

D. Fase peyembuhan Luka

1. Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5
Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang
meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penumpukan sel radang
disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai dengan
warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor) dan
pembengkakan (tumor).
2. Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :
Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka dipenuhi sel
radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan
yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel
saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.
3. Fase penyudahan / Pematangan.
Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda radang telah
hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri penyerapan kembali jaringan yang
berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang
baru dibentuk.
E. Klasifikasi Penyembuhan
1. Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
2.

Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)

a.
b.
c.
d.

3.

Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka

Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
Penyembuhan

Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda

a.

Luka dibiarkan terbuka

b. Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
c. Luka dijahit
d. Penyembuhan
F. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan
suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses
penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada
luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik
1. Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan keadaan peredaran darah
yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.
2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar
protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami kekuragan kadar Hb dalam darah
akan mengalami proses penyembuhan lama
3. Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau kematangan usia
seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga
dapat memperlambat poses penyembuhan luka
4. Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit, seperti diabetes
melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses penyebumbuhan luka
5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama karena kandungan zat
gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A diperlukan utuk membantu proses
epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada
sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat
berfungsi sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk kapiler-kapiler darah:
dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai zat pembekuan darah
6. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses penyembuhan luka. Orang
yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat-obatan, merokok atau stres akan mengalami
proses penyembuhan luka yang lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk
praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika )
G. Penatalaksanaan Luka
Teknik Perawatan Luka
1. Desinfeksi

Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan operasi dalam hal ini yaitu
luka dan sekitarnya.
Macam bahan desinfeksi: Alkohol 70%, Betadine 10%, Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid
+Chlorhexidine), Hibiscrub (Chlorhexidine 4%)
Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi bahan desinfeksan. Tutup dengan
doek steril atau kasa steril.Bila perlu anestesi Lido/Xylo 0,5-1%
2. Irigasi
Adalah mencuci bagian luka
Bahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon, Boor water, Normal Saline, PZ
Bilas dengan garam faali atau boor water
3. Debridement (Wound Excision)
Adalah membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi luka
Memotong dengan menggunakan scalpel atau gunting
Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat gut
4. Perawatan perdarahan
Adalah suatu tindakan untuk menghentikan proses perdarahan. Yaitu dengan kompresi lokal atau
ligasi pembuluh darah atau jaringan sekitar perdarahan
5. Penjahitan Luka
Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat, bahan serta beberapa peralatan lain.
Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya.
a.

Alat, bahan dan perlengkapan yang di butuhkan

1. Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah.
2. Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah
3. Gunting benang satu buah.
4. Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.
5. Bahan yang dibutuhkan :
6. Benang jahit Seide atau silk
7. Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.
Lain-lain :
1. Doek lubang steril
2. Kasa steril
3. Handscoon steril
4. Operasi teknik

Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)

1. Persiapan alat dan bahan
2. Persiapan asisten dan operator
3. Desinfeksi lapangan operasi
4. Anestesi lapangan operasi
5. debridement dan eksisi tepi luka
6. penjahitan luka
7. perawatan luka
6. Bebat Luka
Setelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan desinfeksan (beri salep)
Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan betadine
Lekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan Verban)
7. Angkat Jahitan
Adalah proses pengambilan benang pada luka
Berdasarkan lokasi dan hari tindakan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Muka atau leher hari ke 5

Pereut hari ke7-10
Telapak tangan 10
Jari tangan hari ke 10
Tungkai atas hari ke 10
Tungkai bawah 10-14
Dada hari ke 7
Punggung hari ke 10-14

ASUHAN KEPERWATAN
PADA PASIEN VULNUS APPERTUM
1. Kasus
Seorang Mahasiswa X, 20 tahun habis jatuh setelah pulang dari Kuliah dengan mengendarai
sepeda ontel. Terdapat luka pada paha kaki kanan kurang lebih 6 cm, datang dengan keluhan
nyeri pada paha, keadaan sadar, tidak muntah, tidak ada cidera kepala, Tensi 110/70 mmhg,
Nadi 100x/mnit
ANALISA DATA
Data

Masalah

Etiologi

DS
Pasien mengeluh nyeri
DO
Terdapat luka terbuka pada
paha kanan sekitar 6 cm
Wajah tampak kesakitan
Nadi 100x/menit
Skala nyeri 6

Gangguan rasa

Kerusakan

nyaman nyeri

kontinuitas jaringan

Ansietas

Kurangnya

DS
pasien mengataka takut kalau
bekas luka heacting tidak bisa
sembuh seperti kulit biasa
DO
Terdapat luka bekas heacting
Luka tertutup kassa
Nadi 100xm

pengetahuan tentang
proses
penyembuhan luka

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl &
No
1

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan

Tujuan : Nyeri berkurang,

dengan kerusakan kontinuitas jaringan

Kriteria :

Klien tidak mengeluh nyeri.

Pembengkakan hilang atau

berkurang.

Ttv dalam batas normal

Tgl &
No
2

Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubugan dengan kurangnya pengetahuan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tujuan : cemas berkurang

1.

Kriteria :

2.

Terdapat luka bekas heacting

3.

Luka tertutup kassa

4.

Ttv dalam batas normal

Pasien tidk lagi bertanya2

5.

TINDAKAN KEPERAWATAN
No
.
1.

Tgl.
15/5/
2012

Jam

Tindakan Keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengkaji keadaan nyeri, nyeri pada luka di paha, skala nyeri
6
3. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik
distraksi untuk mengurangi rasa sakit
4. Observasi vital sign
Tensi 100/70 mmhg
Nadi 100x/mnit

5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik ketorolac 3x30

mg
6. Memberikan He entang prosedur pelaksaan tindakan
heacting
7. Kolaborasi dalam tindakan heacting

1. Membina hubungan saling percaya

2. mengobservasi penyebab cemas, yaitu pasien takut kalau
bekas luka tidak bisa sembuh sperti semula
3. memberikan He tentang prosedur pelaksanaan tindakan
medis
4. memberikan He tentang proses penyembuhan luka
5. Observasi vital sign
Tensi 100/70 mmhg
Nadi 100x/mnit

N
o
1.

2.

Tgl.
15/5/201
2

Diagnos
a
1

Catatan Perkembangan
S : Pasien mengeluh nyeri
O

Terdapat luka terbuka pada paha kanan sekitar 6 cm

Wajah tampak kesakitan

Nadi 100x/menit

Skala nyeri 6

A: gangguan rasa nyaman nyeri

P: Teruskan rencana intervensi.
S
pasien mengataka takut kalau bekas luka heacting tidak
bisa sembuh seperti kulit biasa
O

Terdapat luka bekas heacting

Luka tertutup kassa
Nadi 100xm
Pasien bertanya2 tentang bukas luka yang ada

A: Cemas
P: Teruskan rencana intervensi.