Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

VULVUS
1. DEFINISI
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut
InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada
kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan
kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2!"
2. ETIOLOGI
a# Mekanik
$enda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi
tajam atau run%ing# Misalnya luka iris, luka ba%ok, dan luka tusuk
$enda tumpul
Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b# Non Mekanik
$ahan kimia
Terjadi akibat e&ek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma &isika
Luka akibat suhu tinggi
'uhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion
primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan
heat cramps.
Luka akibat suhu rendah
(erajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin
diantaranya hyperemia, edema dan )esikel,
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2!"
*adiasi
3. Klasifikasi
a# $erdasarkan derajat kontaminasi
Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat in&lamasi dan in&eksi,
yang merupakan luka sayat elekti& dan steril dimana luka tersebut
berpotensi untuk terin&eksi# Luka tidak ada kontak dengan oro&aring,
traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius# (engan demikian
kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih# +emungkinan
terjadinya in&eksi luka sekitar !,-.,#
Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
perna&asan, saluran pen%ernaan dan saluran perkemihan dalam
kondisi terkontrol# /roses penyembuhan luka akan lebih lama namun
luka tidak menunjukkan tanda in&eksi# +emungkinan timbulnya in&eksi
luka sekitar 0, - !!,#
Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terin&eksi spillage
saluran perna&asan, saluran pen%ernaan dan saluran kemih# Luka
menunjukan tanda in&eksi# Luka ini dapat ditemukan pada luka
terbuka karena trauma atau ke%elakaan (luka laserasi", &raktur terbuka
maupun luka penetrasi# +emungkinan in&eksi luka !, - !1,#
Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka ke%elakaan yang mengandung
jaringan mati dan luka dengan tanda in&eksi seperti %airan purulen#
Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat
terkontaminasi# $entuk luka seperti per&orasi )isera, abses dan
trauma lama#
b# $erdasarkan penyebab
!" Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan ba2ah
kulit akibat pe%ahnya kapiler dan )ena yang disebabkan oleh
kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah %edera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan
dengan benda berpermukaan kasar atau run%ing# Luka ini banyak
dijumpai pada kejadian traumatik seperti ke%elakaan lalu lintas,
terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul# 3alaupun
kerusakannya minimal tetapi luka le%et dapat memberikan
petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat
dalam tubuh# 'esuai mekanisme terjadinya luka le%et dibedakan
dalam jenis4
Luka le%et gores
(iakibatkan oleh benda run%ing yang menggeser lapisan
permukaan kulit
Luka le%et serut (grzse"/geser (friction abrasion"
Adalah luka le%et yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/
miring terhadap kulit
Luka le%et tekan (impression, impact abrasion"
Luka le%et yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul
se%ara tegak lurus terhadap permukaan kulit#
Vulnus laseratum (luka robek)
luka dengan tepi yang tidak beraturan atau %ompang %amping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul# Luka ini
dapat kita jumpai pada kejadian ke%elakaan lalu lintas dimana
bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa
menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot#
2" Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang# Luka gigitan he2an memiliki
bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi he2an yang
menggigit# (engan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan
he2an tersebut
0" Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis
lurus dan beraturan# Vulnus scissum biasanya dijumpai pada
akti&itas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda
tajam ( seng, ka%a ", dimana bentuk luka teratur
Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda run%ing yang
biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya# Misalnya
tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan
benda-benda tajam lainnya# +esemuanya menimbulkan e&ek
tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar#
5" 6ulnus s%loperotum (luka tembak"
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
." Luka akibat trauma &isika dan kimia
Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau %airan panas maupun
sengatan arus listrik# Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang
tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan 2arna kulit
yang menghitam# $iasanya juga disertai bula karena kerusakan
epitel kulit dan mukosa
'umber lain menyatakan pembagian umum luka 4
a# 'imple, bila hanya melibatkan kulit#
b# +ompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan diba2ahnya#
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( .
, " misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma ke%elakaan kerja
atau ke%elakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan
beratnya %idera 4
a# (erajat I adalah robekan ad)iti%ia dan media, tanpa menembus
dinding#
b# (erajat II adalah robekan )arsial sehingga dinding arteri juga terluka
dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat#
%# (erajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
)asokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya#
4. MANIFESTASI KLINIK
Menurut bla%k (!770" mani&estasi )ulnus adalah sebagai berikut4
(e&ormitas4 (aya terik kekuatan otot menyebabkan &ragmen tulang
berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan %ontur
terjadi seperti4 rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang#
$engkak4 edema mun%ul se%ara %epat dari lokasi dan ekstra)aksasi
darah dalam jaringan yang berdekatan dengan &raktur
E%humosis dari /erdarahan 'ub%ulaneous
'pasme otot spasme in)olunters dekat &raktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari
tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan#
+ehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
sara&/perdarahan"
/ergerakan abnormal
+repitasi
($la%k, !770"#
a# 6ulnus kontusio
Luka Memar
/endarahan tepi 4 pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang
bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk
pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk %elah antara kedua
kembang yang berdekatan
(ilihat dari permukaan kulit tampak darah ber2arna hitam kebiruan,
setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi
2arna kuning#
b# 6ulnus eksoriasi
Luka le%et
8ilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini
menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah
tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak
%# 6ulnus laseratum
6ulnus la%eratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu
jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal,
luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan
jaringan#
$entuk luka tidak beraturan
Tepi tidak rata
Akar rambut tampak han%ur atau ter%abut bila kekerasannya di
daerah yang berambut
'ering tampak luka le%et
Memar disekitar luka
d# 6ulnus morsum
Luka mempunyai tepi rata
(apat berbentuk luka le%et tekan berbentuk garis terputus-putus
,hematoma atau luka robek dengan tepi rata
Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 0 jam pas%a trauma,
setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit
6ulnus morsum merupakan luka yang ter%abik-%abik yang dapat
berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia
e# 6ulnus s%isum
Luka sayat lebar tapi dangkal
Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur
yang lebih dalam (+artika2ati, 2!!"
&# 6ulnus pun%tum

+edalaman luka melebihi panjang luka
+erusakan pembuluh darah tepi
g# 6ulnus s%lerotum
Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang
berada diba2ahnya
/eluru dapat menghan%urkan tulang dan menyebabkan %idera lebih
lanjut
/eluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h# 6ulnus %ombutio
Luka bakar derajat !
+erusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali,
sembuh, dalam 0-1 dan tidak ada jaringan parut
Luka bakar derajat 2
+erusakan pada epidermis dan dermis, terdapat )esikel dan edema,
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh
dalam, 29 hari tergantung
komplikasi in&eksi#
Luka bakar derajat 0
+erusakan pada semua
lapisan kulit, tidak ada
nyeri, luka merah keputih-putihan, dan
hitam keabu-abuan, tampak kering,
lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri
maka perlu Skin graff.
5. PEMERIKSAAN PENUNANG
/emeriksaan serum4 hal ini dilakukan karena ada pada pasien
dengan luka bakar mengalami kehilangan )olume
/emeriksaan darah 4 misal pada pasien dengan luka gigitan dapat
dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipo&ibrinogemia,
dan anemia
/emeriksaan elektrolit 4 pada pasien dengan luka bakar mengalami
kehilangan )olume %airan dan gangguan Na-+ pump
Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis
metabolisme dan kehilanga protein
:aal hati dan ginjal
;$; mengidenti&ikasikan jumlah darah yang ke dalam %airan,
penuruan 8;T dan *$;, trombositopenia lokal, leukositosis, *$;
yang rusak
Elektolit terjadi penurunan %alsium dan serum, peningkatan alkali
phosphate
'erum albumin 4 total protein menurun, hiponatremia
*adiologi 4 untuk mengetahui penumpukan %airan paru, inhalas asap
dan menunjukkan &aktor yang mendasari < pada pasien )ulnus
morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru
E;= 4 untuk mengetahui adanya aritmia
!. PATOFISIOLOGI
Menurut 'oejarto *eksoprodjo, dkk, !77. < 5!." proses yang terjadi se%ara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 0 &ase 4
!" :ase in&lamsi atau >lagphase> berlangsung sampai . hari# Akibat luka
terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang# Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit# Terjadi
6asekontriksi dan proses penghentian pendarahan# 'el radang keluar
dari pembuluh darah se%ara diapedisis dan menuju dareh luka se%ara
khemotaksis# 'el mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi %airan edema#
(engan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, lim&osit dan monosit
menghan%urkan dan menahan kotoran dan kuman#
2" :ase pro&erasi atau &ase &ibri&lasi# berlangsung dari hari ke ?-0 minggu#
Tersi&at oleh proses pre&orasi dan pembentukan &ibrosa yang berasal dari
sel-sel masenkim# 'erat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak
perlu dihan%urkan dengan demikian luka mengkerut/menge%il# /ada &ase
ini luka diisi oleh sel radang, &ibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler
baru4 membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,
disebut jaringan granulasi# Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka# /roses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan
mulailah proses pende2asaan penyembuhan luka#
0" :ase >remodeling> &ase ini dapat berlangsung berbulan-bulan# (ikatakan
berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang# /arut dan sekitarnya
ber2arna pu%at, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal
"#$ %f &a'(i%)
*. KOMPLIKASI
+erusakan arteri4
Kerusakan intergritas
kulit
Rusaknya barrier
pertahanan primer
Terpapar lingkungan
Resiko tinggi infeksi
Etiologi vulnus
Mekanik : benda tajam,
benda tumpul,
tembakan/ledakan, gigitan
binatang
Non mekanik:
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
Traumatic jaringan
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Kerusakan syara perier
!timulasi neurotransmitter
"histamine, prostaglandin,
bradikinin, prostagladin#
Nyeri akut
Kerusakan pembuluh
darah
$endarahan berlebih
Keluarnya cairan tubuh
Resiko syok :hipovolomik
ansietas
Gangguan pola tidur $ergerakan terbaras
Gangguan mobilitas
fisik
Kerusakan integritas
jaringan
%ipotensi, hipovolemi,
hipoksia, hiposemi
/e%ahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, ;*T menurun, %yanosis bagian distal, hematoma yang lebar,
dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan
reduksi, dan pembedahan#
+ompartement 'yndrom
+ompartement 'yndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, sara&, dan pembuluh darah dalam
jaringan parut# Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
menekan otot, sara&, dan pembuluh darah
In&eksi
'ho%k
'ho%k terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
+ontraktur
8ipertropi jaringan parut
+. PEN,EM-UHAN LUKA
a# Tipe /enyembuhan luka
Terdapat 0 ma%am tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang#
!" rimary !ntention "ealing (penyembuhan luka primer" yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi
luka biasanya dengan jahitan#
2" Secondary !ntention "ealing (penyembuhan luka sekunder" yaitu
luka yang tidak mengalami penyembuhan primer# Tipe ini
dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan
dalam jumlah besar# /roses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan
lebih lama# Luka jenis ini biasanya tetap terbuka#
0" #ertiary !ntention "ealing (penyembuhan luka tertier" yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan
debridement# 'etelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (5-1 hari"#
Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir
(Mansjoer,2!"#
b# :ase /enyembuhan Luka
/roses penyembuhan luka memiliki 0 &ase yaitu &ase in&lamasi,
proli&erasi dan maturasi# Antara satu &ase dengan &ase yang lain
merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan#
- :ase In&lamasi
Tahap ini mun%ul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai . hari#
In&lamasi ber&ungsi untuk mengontrol perdarahan, men%egah in)asi
bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan
mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan#
- :ase /roli&erasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke ? sampai dengan 0 minggu# :ibroblast
(sel jaringan penyambung" memiliki peran yang besar dalam &ase
proli&erasi#
- :ase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 2! dan dapat berlangsung
sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang#
(alam &ase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari
peningkatan jaringan kolagen, peme%ahan kolagen yang berlebih dan
regresi )askularitas luka (Mansjoer,2!"#
%# :aktor-&aktor @ang Mempengaruhi /enyembuhan Luka
/enyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan
dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang
terjadi saling berkesinambungan# /roses penyembuhan luka tidak hanya
terbatas pada proses regenerasi yang bersi&at lokal saja pada luka,
namun dipengaruhi pula oleh &aktor intrinsik dan &aktor ekstrinsik
- :aktor Instrinsik adalah &aktor dari penderita yang dapat berpengaruh
dalam proses penyembuhan meliputi 4 usia, status nutrisi dan hidrasi,
oksigenasi dan per&usi jaringan, status imunologi, dan penyakit
penyerta (hipertensi, (M, Arthereos%lerosis"#
- :aktor Ekstrinsik adalah &aktor yang didapat dari luar penderita yang
dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi 4
pengobatan, radiasi, stres psikologis, in&eksi, iskemia dan trauma
jaringan
d# +omplikasi /enyembuhan Luka
+omplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam mani&estasi yang
berbeda-beda# +omplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang
tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak
adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operati& dan adanya
in&eksi#
$eberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah 4 hematoma,
nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, &ormasi hipertropik s%ar dan
juga in&eksi luka
e# /enatalaksanaan//era2atan Luka
(alam manajemen pera2atan luka ada beberapa tahap yang
dilakukan yaitu e)aluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,
penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan
pengangkatan jahitan#
!# E)aluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan &isik (lokasi dan
eksplorasi"#
2# Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit# Antuk
melakukan pen%u%ian/pembersihan luka biasanya digunakan %airan
atau larutan antiseptik seperti4
Alkohol, si&atnya bakterisida kuat dan %epat (e&ekti& dalam 2
menit"#
8alogen dan senya2anya
a" $odium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum
luas dan dalam konsentrasi 2, membunuh spora dalam 2-0
jam
b" Povidon Yodium ($etadine, septadine dan isodine",
merupakan kompleks yodium dengan poly%inylpirrolidone yang
tidak merangsang, mudah di%u%i karena larut dalam air dan
stabil karena tidak menguap#
%" $odoform, sudah jarang digunakan# /enggunaan biasanya
untuk antiseptik borok#
d" &lorhesidin (8ibis%rub, sa)lon, hibitane", merupakan senya2a
biguanid dengan si&at bakterisid dan &ungisid, tidak ber2arna,
mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa,
dan baunya tidak menusuk hidung#
Bksidansia
- +alium permanganat, bersi&at bakterisid dan &unngisida agak
lemah berdasarkan si&at oksidator#
- /erhidrol (/eroksida air, 82B2", berkhasiat untuk
mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman
anaerob
Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat", berkhasiat menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur#
- Merkurokrom (obat merah"dalam larutan .-!,# 'i&atnya
bakteriostatik lemah, memper%epat keringnya luka dengan
%ara merangsang timbulnya kerak (korts"
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 0,"#
(eri)at &enol
Trinitro&enol (asam pikrat", kegunaannya sebagai antiseptik
2ajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar#
8eksakloro&an (p8isoheC", berkhasiat untuk men%u%i tangan#
$asa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (ri)anol",
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk ber2arna kuning
dam konsentrasi ,!,# +egunaannya sebagai antiseptik borok
bernanah, kompres dan irigasi luka terin&eksi (Mansjoer, 2!"#
(alam proses pen%u%ian/pembersihan luka yang perlu
diperhatikan adalah pemilihan %airan pen%u%i dan teknik pen%u%ian
luka# /enggunaan %airan pen%u%i yang tidak tepat akan
menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama 2aktu
ra2at dan meningkatkan biaya pera2atan# /emelihan %airan dalam
pen%u%ian luka harus %airan yang e&ekti& dan aman terhadap luka#
'elain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada %airan
pen%u%i luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal
Saline. Normal saline atau disebut juga Na;l ,7,# ;airan ini
merupakan %airan yang bersi&at &isiologis, non toksik dan tidak
mahal# Na;l dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium
klorida 7, g dengan osmolaritas 09 mBsm/l setara dengan ion-ion
Na
D
!.5 mEE/l dan ;l
-
!.5 mEE/l (I'B Indonesia,2"#
0# /embersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,
memperbaiki dan memper%epat proses penyembuhan luka<
menghindari terjadinya in&eksi< membuang jaringan nekrosis dan
debris#
$eberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka
yaitu 4
i# Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing#
ii# 8ilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan
mati#
iii# $erikan antiseptik
i)# $ila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan
pemberian anastesi lokal
)# $ila perlu lakukan penutupan luka
5# /enjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami in&eksi serta
berumur kurang dari 9 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh per sekundam atau per tertiam#
.# /enutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada
luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal#
?# /embalutan
/ertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat
tergantung pada penilaian kondisi luka# /embalutan ber&ungsi sebagai
pelindung terhadap penguapan, in&eksi, mengupayakan lingkungan yang
baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai &iksasi dan e&ek
penekanan yang men%egah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom#
1# /emberian Antibiotik
/rinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik#
.. MASALAH KEPERA"ATAN
Da(a E(i%l%/i Masala0
('4
+ien mengatakan
nyeri
(B4
Terdapat luka
pada bagian
tubuh
=rima%e
/eningkatan
** F 8*
$enda tajam, tumpul, suhu
tinggi, bahan kimia
G
/erlukaan pada kulit
G
/roses in&lamasi
G
/elepasan substansi kimia
(histamine, bradikinin"
G
'timulasi ujung sara&
G
nyeri
Nyeri akut
('4
+lie n melaporkan
nyeri pada daerah
perlukaan
(B4
+erusakan lapisan
dermis
$enda tajam, tumpul, suhu
tinggi, bahan kimia
G
Traumati% jaringan
G
+erusakan integritas jaringan
+erusakan integritas
jaringan
$enda tajam, tumpul, suhu
tinggi, bahan kimia
G
Traumati% jaringan
G
+erusakan pembuluh darah
G
/erdarahan berlebih
G
*esiko syok
+eluarnya %airan tubuh
G
*esiko syok 4 hypo)olemik
('4-
(B4
Tampak adanya
luka pada kulit
/erlukaan pada jaringan kulit
G
+erusakan epidermis, dermis
G
:ungsi kulit sebagain
pertahanan primer hilang
G
Terpapar lingkungan
G
*esiko in&eksi
*esiko in&eksi
11. DIAGNOSA KEPERA"ATAN
a# Nyeri akut berhubungan
b# +erusakan integritas jaringan
%# *esiko syok
d# *esiko in&eksi
11. TUUAN DAN INTERVENSI KEPERA"ATAN
(iagnosa ! nyeri akut
Tujuan 4 'etelah dilakukan inter)ensi selama !C25 jam nyeri terkontrol
+84 Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi 2ajah rileks, mampu
menggunakan tehnik relaksasi
Inter)ensi *asional
+aji tanda-tanda )ital (T(,suhu,
Nadi,**"
Nyeri %enderung membuat T(,
suhu,nadi, dan ** meningkat
+aji keluhan nyeri termasuk lokasi,
karateristik, durasi, &rekuensi, dan
identi&ikasi &aktor yang memperberat
dan menurunkan nyeri
/engkajian berkelanjutan membatu
meyakinkan bah2a penanganan dalam
memenuhi kebutuhan pasien dalam
mengurangi nyeri
$erikan tindakan kenyamanan dasar
(mis pijatan pada erea yang tidak sakit"
Menurunkan ketegangan otot
Ajarkan tehnik relaksasi (mis na&as
dalam"
Mem&okuskan kembali perhatian,
meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa %ontrol yang dapat
menurunkan ketergantungan
&armakologis
$erikan obat analgesik sesuai indikasi#
/antau adanya reaksi yang tidk
diinginkan terhadap obat
Membantu menurunkan intensitas
nyeri# Antuk menentukan kee&ekti&an
obat
(iagnos 2 4 kerusakan integritas jaringan
Tujuan4 setelah dilakukan tindakan kepera2atan selama !C25 jam kerusakan
integritas jaringan pasien teratasi
+84
/er&usi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda in&eksi
+etebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
men%egah terjadinya %idera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
I)(#23#)si Rasi%)al
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien"
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan Memeriksa adanya kemungkinan
in&eksi berlanjut
Monitor akti)itas dan mobilitas klien Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
menghambat penyembuhan luka
Bbser)asi luka 4 lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,2arna
%airan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda in&eksi lokal, &ormasi
traktus
Menunjukkan perkembangan luka dan
kee&ekti&an terapi serta kemungkinan
in&eksi berlanjut
/eriksa luka se%ara teratur, %atat
karateristiknya
/engenalan akan adanya proses
kegagalan penyembhan luka/
perkembangannya
$erikan penguatan pada balutan a2al/
penggantian sesuai indikasi
Melindungi luka dari perlukaan mekanis
dan kontaminasi
/astikan daerah luka kering dan bersih
dan berikan rangsangan peningkatan
sirkulsi ke daerah sekitar luka
Merangsang proses penyembuhan luka
se%ara alami
Tingkatkan hidrasi adekuat Antuk men%egah kehilangan %ariran )ia
transepidermal
Monitor status nutrisi pasien
Nutrisi juga menentukan tingkat masa
penyembuhan luka
kolaborasi : diet TKTP dan pemberian
vitamin
Memper%epat tingkat penyembuhan
luka
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Memandirikan keluarga pasien dalam
inter)ensi kepera2atan pasien jika
nanti sudah pulang
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
Menghindari komplikasi lebih lanjut
(iagnos 0 4 resiko syok
Tujuan4 dalam 2C? menit resiko syok tidak terjadi
+84 suhu normal 0?,.-01,.%, tidak terjadi hipotensi akut (T( normal",
perdarahan berhasil di atasi, pasien mulai tenang
I)(#23#)si Rasi%)al
Monitor keadaan umum pasien# Antuk memantau kondisi pasien
selama masa pera2atan teruta-ma
saat terjadi perdarahan#
(engan memonitor keadaan umum
pasien, pera2at dapat segera me-
ngetahui jika terjadi tanda-tanda pre
syok/syok sehingga dapat se-gera di
tangani#
Bbser)asi tanda-tanda )ital tiap 2-0
jam#
Tanda )ital dalam batas normal
menandakan keadaan umum pasien
baik, pera2at perlu terus mengob-
ser)asi tanda-tanda )ital selama pasien
mengalami perdarahan un-tuk
memastikan tidak terjadi pre syok/syok#
Monitor tanda-tanda perdarahan /erdarahan yang %epat diketahui dapat
segera diatasi, sehingga pasi-en tidak
sampai ke tahap syok hi-po)olemik
akibat perdarahan he-bat#
Helaskan pada pasien/keluarga tentang
tanda-tanda perdarahan yang mungkin
dialami pasien
(engan memberi penjelasan F me-
libatkan keluarga diharapkan tan-da-
tanda perdarahan dapat diketa-hui
lebih %epat F pasien/ keluarga menjadi
kooperati& se-lama pasien di ra2at#
Anjurkan pasien/keluarga untuk se-
gera melapor jika ada tanda-tanda
perdarahan#
+eterlibatan keluarga untuk segera
melaporkan jika terjadi perdarahan
terhadap pasien sangat membantu tim
pera2atan untuk segera mela-kukan
tindakan yang tepat#
/asang in&us, beri terapi %airan in-
tra)ena jika terjadi perdarahan
(kolaborasi dengan dokter"#
/emberian %airan intra)ena sangat
diperlukan untuk mengatasi kehi-
langan %airan tubuh yang hebat yai-tu
untuk mengatasi syok hipo)o-lemik#
/emberian in&us dilakukan dengan
kolaborasi dokter#
;ek 8b, 8t, trombosit (sito"# Antuk mengetahui tingkat kebo-%oran
pembuluh darah yang di alami pasien F
untuk a%uan me-lakukan tindakan lebih
lanjut terhadap perdarahan tersebut#
/erhatikan keluhan pasien seperti
mata berkunang-kunang, pusing,
lemah, ekstremitas dingin, sesak na&as#
Antuk mengetahui seberapa jauh
pengaruh perdarahan tersebut pada
pasien sehingga tim kesehatan le-bih
2aspada#
$erikan tran&usi sesuai dengan
program dokter#
Antuk menggantikan )olume darah
serta komponen darah yang hilang#
Monitor masukan F keluaran, %atat F
ukur perdarahan yang terjadi, produksi
urin#
/engukuran F pen%atatan sangat
penting untuk mengetahui jumlah
perdarahan yang dialami pasien#
Antuk mengetahui keseimbangan
%airan tubuh# /roduksi urin yang lebih
pekat F lebih sedikit dari normal
(sangat sedikit" menunjukkan pasien
kekurangan %airan F mengalami syok#
8ati-hati terha-dap perdarahan di
dalam#
$erikan obat-obatan untuk me-ngatasi
perdarahan sesuai dengan program
dokter#
memandirikan keluarga pasien dalam
inter)ensi kepera2atan pasien jika
nanti sudah pulang
$erikan terapi oksigen sesuai dengan
kebutuhan#
/emberian B2 akan membantu ok-
sigenasi jaringan, karena dengan
terjadinya perdarahan hebat maka
suplai oksigen ke jaringan terganggu#
'egera lapor dokter jika tam-pak
tanda-tanda syok hipo)olemik F
obser)asi ketat pasien serta per%e-pat
tetesan in&us sambil menunggu
program dokter selanjutnya
Antuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut sesegera mungkin#
5# resiko in&eksi
'etelah dilakukan tindakan kepera2atan selama !C 25 jam, pasien tidak
mengalami in&eksi dengan kriteria hasil4
+lien bebas dari tanda dan gejala in&eksi
'uhu dalam rentang 0?,.-01,. I;
Menunjukkan kemampuan untuk men%egah timbulnya in&eksi
Humlah leukosit dalam batas normal
+eadaan luka bersih
I)(#23#)si Rasi%)al
!# Monitor tanda dan gejala in&eksi
sistemik dan lokal
2# +aji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 5 jam dan
laporkan jika di atas 09,.

;
0# /ertahankan teknik asepti&
5# $atasi pengunjung bila perlu
.# ;u%i tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kepera2atan,
ajarkan dan anjurkan pasien untuk
melakukan hal yang sama#
?# =unakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
1# =anti letak I6 peri&er dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
9# =unakan kateter intermiten dan
teknik steril pemasangannya
!# Antuk
menentukan inter)ensi yang akan
dilakukan
2# Mengeta
hui kenaikan suhu dan men%egah
keadaan penyakit yang lebih serius
0# Memperk
e%il resiko komplikasi lebih lanjut
5# /engunju
ng yang keluar masuk mempertinggi
transmisi bakteri
Men%egah pemasukan bakteri dan
in&eksi/sepsis lebih lanjut
.# Mempert
ahankan prinsip steril
Menghilangkan kontak dengan
kuman penyakit, dan memandirikan
selama pera2atan di *'
7# +olaborasi terapi antibiotik
!# /antau dan laporkan tanda dan
gejala I'+ (In&eksi 'aluran +emih",
lakukan tindakan untuk men%egah
I'+#
!!# Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
!2# Monitor adanya luka
!0# (orong istirahat
!5# Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala in&eksi
klien dalam pera2atan diri
?# Antuk
upaya meproteksi diri tenaga
kesehatan
1# Antuk
mengurangi resiko in&eksi lebih
lanjut
9# untuk
menurunkan in&eksi kandung
ken%ing, Men%egah pemasukan
bakteri dan in&eksi/sepsis lebih
lanjut
7# untuk
mengurangi in&eksi yang terjadi
!# I'+
adalah salah satu komplikasi $/8
yang perlu ditangani lebih lanjut
!!# +emerah
an, panas, kondisi drainase adalah
indi%ator perkembangan kondisi
in&eksi
!2# $agi
pasien $/8, luka baik dari
pemasangan kateter, tirah baring,
pemasanagan I6 perlu diperhatikan
untuk mengantisipasi komplikasi
in&eksi lebih lanjut
!0# Istirahat
yang %ukup akan memper%epat
penyembuhan
!5# Memandi
rikan klien dan keluarga dalam
pera2atan diri klien
DAFTAR PUSTAKA
(oengoes, Marilynn E#, Mary :ran%es Moorhouse#, F Ali%e ;# Murr# 2!#
'ursing (iagnosis Manual ) lanning, !ndi%idualizing, and (ocumenting
*lient *are. /hiladelphia 4 :#A (a)is ;ompany
Mansjoer, Ari&#,dkk# 2!# +apita 'elekta +edokteran# :+AI 4 Media Aes%ulapius
NAN(A# 'anda !nternational 'ursing (iagnosis ) (efinitions and *lassification.
3est 'susseC-Anited +ingdom 4 3iley-$la%k2ell