LAPORAN

KASUS

Nama Mahasiswa:
Hanny Trihidayani

Kasus ke 3 :

Abses Femur (Post Operasi)

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn.E L/P *
Dx Medis : CHF
Usia : 31 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Kawung Luwuk RT/RW 001/003 DS Mekar Jaya

Penanggung Jawab Klien

Nama : Tn. E L/P *
Usia : 57tahun
Hubungan dengan Klien : anak
Pekerjaan : Tukang ojeg

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 4 September 2019 Waktu Masuk RS 00.25 WIB
Masuk dari ruang : UGD

Saat Dikaji Tanggal: 5 September 2019

Kesadaran. Compos Mentis TD 130/80 mm/Hg Nadi 102 x/menit RR 28 x/menit. Suhu
0
36.2 C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat dikaji klien mengatakan nyeri.

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

1 bulan SMRS pasien mengatakan terdapat benjolan di paha kiri atas. Pasien mengatakan
benjolan muncul tiba-tiba bukan dari benturan ataupun kecelakaan. Awalnya benjolan
hanya kecil dan dibiarkan saja, setelah bebrapa minggu benjolan membesar sampai pasien
sulit untuk berjalan, dan memutuskan langsung berobat ke rumah sakit.Saat pengkajian
 pasien post operasi hari kedua pasien mengatakan nyei dibagian paha kiri luka post
operasi abses femur. Nyeri dirasakan seperti diiris-iris , nyeri hanya dibagian paha kiri
atas saja, skala nyeri 7 dan pasien merasakan nyeri hebat saat menggerakan kakinya.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes, ataupun penyakit jantung.
Namun, pasien mengatakan pernah mengalami benjolan di paha kiri bawah dan sampai
dioperasi 3 bulan yang lalu, namun benjolan pada saat pertama tidak sebesar benjolan
yang terjadi saat ini..

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, DM,
gangguan hepatik dan penyakit jantung

5. Genogram

Keterangan:

: laki-laki

: Perempuan

: Klien

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (DATA FOKUS)

TD 110/80 mm/Hg Nadi 80 x/menit RR 28 x/menit. Suhu 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN :
Warna kulit pucat, konjungtiva anemis, turgor kulit lembab, CRT > 2 detik, akral ekstermitas
atas dingin, terdapat luka dibagian paha kiri atas . Panjang luka kurang lebih 4 cm, tidak
terdapat pus disekitar luka, tidak terdapat edema dan eritrema disekitar luka, tidak terdapat
jaringan nekrotik disekitar luka, warna luka pink, luka disertai rasa nyeri, akral disekitar luka
teraba hangat.
.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:
2 x 1 hari 2 kali
(nasi, sayur, ikan) (nasi,sayur, ikan)
Riwayat diet: Etiket diet:
Tidak ada Tidak ada

Keluhan:
Tidak nafsu makan

Minum Frekuensi: Frekuensi:

3x minum dengan ukuran 500 1x minum dengan ukuran 100ml
ml. Dalam 24jam dalam 8 jam

Jumlah minuman : (air mineral)

± 800cc/hari Keluhan:
Tidak ada keluhan
Jenis minuman:
Air mineral dan kopi
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:
6 jam 5 jam

Keluhan : - Keluhan :
Sering terbangun karena nyeri
dibagian luka operasi

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:

Kerja di pabrik Hanya berbaring di tempat tidur

Keluhan: Keluhan:
- Sulit menggerakan kaki
Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:
 ±3x dalam 24 jam 2 x dalam 24 jam
Jumlah : Jumlah :
± 250 cc ± 100cc
Warna : Warna :
kuning aga pekat kuning pekat
Keluhan : Keluhan :
tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Eliminasi fekal Frekuensi: Frekuensi : 2 hari sekali

1 kali seahari Konsistensi: Padat
Konsistensi: Padat Warna : Kuning kecoklatan
Warna : Kuning kecoklatan Keluhan :Tidak ada keluhan
Keluhan :Tidak ada keluhan

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan sehari-harinya bekerja sebagai buruh di pabrik, pasien mengatakan selalu
mengangkat beban berat saat bekerja. Pasien merupakan tulang punggung keluarga. Pasien
menerima sakitnya dan menyadarinya sebagai cobaan dari Allah. Pasien adalah seorang yang
energik terlihat sering berbaur dengan pasien lain.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
Lab
3 HEMATOLOGI
September Leukosit 15590 3800-11000/μl Tinggi
2019 Eritrosit 4.57 3.80-5.20 10jt/μl Normal
Hemoglobin 12.30 11.70- 15.30 g/dL Normal
Hematokrit 38.6 35.0-47.0 % Normal
MCV 84.5 80.0-100.0 fL Normal
MCH 26.9 26.0-34.0 pg Normal
MCHC 31,.9 32.0-36.0 g/dL Rendah
Trombosit 450000 150-440 /μl Tinggi

HEMOSTASIS
Masa Protombin
 PT (Pasien) 11.4 9.9-11.8 detik Normal
PT (Nilai Kontrol) 11 Normal
INR 1.12 Normal
APTT MIX
APTT Pasien 31.0 25.5-42.1 detik Normal
APTT (Kontrol) 37.1 Normal
KIMIA KLINIK
Ureum 22.90 20.00 – 40.00 mg/dL Normal
Kreatinin 0.65 0.62-1.10 mg/Dl Normal
eGFR (CKD – EPI ) 129.6 >=90:Normal/Tinggi Normal
60-89:Penurunan Ringan
GDS 88 < 100 : bukan DM Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal 3 September 2019 dilakukan pemeriksaan CT Scan

TERAPI DI RUMAH SAKIT

1. IVFD RL 500cc/24jam
2. Ceftriaxone 2 x 1 gram/hr
3. Torasic 3 x 1 mg/hr
4. Pumpitor 1 x 1 / hr
5. Trogyl 3 x 500 mg/hr
MONITORING BALANS CAIRAN
Intake : Minum 2 gelas x 100 ml = 400 ml / 24jam
IVFD = 500 cc / 24 jam
Output : Urine output = ±250 cc / 24 jam
Keringat = ±50 cc
Balance : 700cc – 400cc = ±300 cc
PATOFLOW
Bakteri Gram Positif

( staphylococcus aureus streptococcus mutans)

Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim kolagen

Merusak jembatan antar sel Pecah

Transpor nutrisi antar sel terganggu Risiko Infeksi

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Sel darah putih mati

(Jaringan menjadi abses &berisi PUS)

Pembedahan

Luka Operasi
Gangguan Mobilitas Fisik
Nyeri Akut
ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1. Ds : Bakteri Gram Positif Risiko Infeksi
-Pasien mengatakan 3
(staphyloccus aureus
bulan yang lalu pernah
streptococcus mutans)
dioperasi seperti ini
juga pada paha kiri atas
Mengeluarkan enzim
Do:
- Wajah pasien tampak hyaluronidase dan enzim
pucat kolagen
- Terdapat luka post
operasi dibagian paha
Merusak jembatan antar sel
kiri bawah
- Luka bersih, tidak ada
Transpor nutrisi antar sel
pus.
terganggu

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Pecah

Risiko Infeksi
2. DS: Bakteri Gram Positif Nyeri Akut
- Pasien mengatakan (staphyloccus aureus
perih saat balutan luka streptococcus mutans)
post operasi
dibersihkan Mengeluarkan enzim
DO: hyaluronidase dan enzim
- Wajah pasien tampak kolagen
pucat
- Terdapat luka post
Merusak jembatan antar sel
operasi dibagian paha
kiri bawah dengan
Transpor nutrisi antar sel
diameter 3 cm
terganggu
- Luka bersih, tidak ada
pus,
- Tidak ada edema, Jaringan rusak/mati/nekrosis

Sel darah putih mati

(jaringan menjadi abses &
berisi PUS)

Pembedahan
 Luka Operasi

Nyeri Akut
3. DS: Gangguan Mobilitas
- Pasien mengatakan terganggu Bakteri Gram Positif Fisik
saat menggerakan badannya (staphyloccus aureus
Do : streptococcus mutans)
- Wajah pasien tampak
pucat Mengeluarkan enzim
- Terdapat luka post
hyaluronidase dan enzim
operasi dibagi paha kiri
kolagen
bawah

Merusak jembatan antar sel

Transpor nutrisi antar sel

terganggu

Jaringan rusak/mati/nekrosis
 Sel darah putih mati
(jaringan menjadi abses &
berisi PUS)

Pembedahan

Gangguan Mobilitas Fisik

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko Infeksi d.d kerusakan integritas kulit
2. Nyeri Akut b.d cedera traumatis
3. Gangguan Mobilitas fisik b.d
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Infeksi d.d Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi Observasi :
- Monitor tanda dan gejala local
kerusakan integritas kulit keperawaatan selama 3 x 24
dan istemik
DS: Pasien mengatakan 3 jam pasien tidak mengalami
Edukasi :
bulan yang lalu pernah infeksi dengan kriteria hasil : - Aajarkan tanda dan gejala infeksi
- Pasien bebas dari tanda - Ajarkan cara menghindari infeksi
dioperasi seperti ini juga
- Anjurkan meningkatkan asupan
dan gejala infeksi
pada paha kiri atas
- Tidak ada kemerahan nutrisi
DO: Wajah pasien tampak
disekitar luka
pucat ,Terdapat luka post
operasi dibagian paha kiri
bawah dengan diameter 3
cm Luka bersih, tidak ada
pus, Tidak ada edema
2 Nyeri Akut b.d cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam
traumatis ditandai dengan :
pasien tidak mengalami nyeri
Ds : Pasien mengatakan dengan kriteria hasil :
nyeri di bagaian luka post
operasi, skala nyeri 6, nyeri
hanya dibagian kaki saja ,
nyeri pada saat pasien
menggerakan kakinya.
Do: Wajah pasien tampak
pucat , Terdapat luka post
operasi dibagian paha kiri
bawah , Luka bersih, tidak
ada pus,
Terpasang drainase
3 Gangguan Mobilitas Fisik
b.d efek samping medikasi
ditandai dengan : DS:
Pasien mengatakan
terganggu saat
menggerakan badannya
Ppasien mengatakan tidak
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,kualitas,
intensitas nyeri
- Mampu mengontrol - Identifikasi skala nyeri
nyeri - Identifikasi skala nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang memperberat nyeri
Terapeutik
- Mampu - Berikan terapi komplementer
mengendalikan nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan yang
- Melaporkan rasa
nyaman ketika nyeri memperberat nyeri
berkurang - Fasilitasi istorahat dan tidur
Edukasi
- Ajarkan terapi komplementer
untuk mengurangi rasa nyeri
Setelah dilakukan asuhan Observasi :
- Identifikasi Teknik relaksasi yang
keperawaatan selama 3 x 24
Terapi Relaksasi
efektif
jam maka tercapai :
- Evaluasi laporan hasil relaksasi
Toleransi terhadap aktivitas
yang dicapai
keefektifan pompa jantung.
- Evaluasi dan dokumentasikan
Ditandai oleh:
- Tingkat Nyeri respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik :
Berkurang
- Berikan informasi tertulis tentang
- Status kenyamanan
nyaman meningkat mempersiapkan dan melakukan
Do : Wajah pasien tampak Teknik relaksasi
- Gunakan relaksasi sebagai
pucat ,Terdapat luka post
strategi penunjang dengan
operasi dibagian perut
analgetik atau tindakan medis
kurang lebih 5 cm
lain.
Edukasi :
- Jelaskan intervensi relaksasi yang
dipilih secara rinci
- Anjurkan untuk rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

05-09-19 09.30 Melakukan pengkajian - Pasien dan keluarga
riwayat kesehatan pasien menceritakan riwayat
kesehatannya

05-09-19 10.00 Melakukan pemeriksaan - Pasien terlihat nyeri

pada luka post operasi
fisik pada pasien
(skala nyeri 6)

06-09-19 11.00 Memberikan tearapi - Pasien mengatakan nyeri

relaksasi mengatasi nyeri seperti tersayat benda
tajam

06-09-19 09.30 Melakukan perawatan Luka tampak Luka

luka
bersih, tidak ada pus,
07-09-19 07.30 Memberikan terapi obat 1. IVFD RL 500cc/24jam
2. Ceftriaxone 2 x 1 gram/hr
3. Torasic 3 x 1 mg/hr
4. Pumpitor 1 x 1 / hr
5. Trogyl 3 x 500 mg/hr

07-09-19 11.00 Memberikan penkes - Pasien terlihat mengerti

latihan relaksasi nyeri
dengan apa yang
dijelaskan