LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN

PREEKLAMSIA BERAT PADA KEHAMILAN DI RUANG
PERAWATAN OBGYN RSUD RAJA AHMAD TABIB
PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Disusun Oleh :

Martina Indah, S. Kep

NIM : 102114091

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TANJUNGPINANG

2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRE NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Martina Indah Sinaga

NIM : 102114091
Tempat Praktek : Ruang Obgyn RSUD Raja Ahmad Tabib
Tanggal Pengkajian : 7 April 2022

I. DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Nama (Inisial) : Ny. S
Umur : 28Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : DIII Kebidanan
Nama Suami : Tn. M
Umur Suami : 30 Tahun
Alamat : Berakit
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : G1P0A0H0 hamil 37 mggu dengan PEB
Tanggal Masuk RS : 5 April 2022

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Anak Jenis Penolong Keadaan Masalah
Persalinan Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir

Pengalaman menyusui : -
Lama mennyusui :-

III. KELUHAN UTAMA

Pandangan kalau melihat bergoyang seperti berbayang, sakit kepala, tengkuk
terasa berat.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi pada kehamilan usia 7
bulan pasien mengalami peningkatan tekanan darah, Tekanan darah klien
pernah mencapai 180/100 mmHg. Klien rutin kontrol 7 kali kebidan, 1 kali ke
praktek dokter Budi dari dokter Budi klien mendapatkan obat, 1 kali ke
praktek dokter Basyid. Saat tekanan darah meningkat klien kontrol ke dokter
Defri
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibu klien merupakan pasien menderita tekanan darah tinggi terkontrol
VI. RIWAYAT KB: (Jenis, lama pemakaian, efek samping)
-
VII. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal
: Pasien

VII. RIWAYAT GINEKOLOGI

a. Menarche usia : 14 Tahun
b. Dismenorrhea : Kadang-kadang
c. Siklus Menstruasi : Teratur 28 hari
d. Karakteristik mens :
Klien mengatakan siklus menstruasi normal dengan frekuensi haid 28
hari, durasi haid 5-7, darah yang keluarkan juga tidak terlalu banyak dan
tidak terlalu sedikit yaitu 2-3 x ganti pembalut dalam sehari. Klien
mengatakan kadang nyeri perut saat menstruasi hari pertama dan kedua.
VIII. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
a. G4P3A0H3 : Usia Kehamilan: 37 minggu
b. HPHT : 9-7-2021
c. HPL : 15-4-2022
d. Keluhan selama kehamilan ini
Trimester I : Klien mengatakan mual muntah, kepala pusing
Trimester II : Klien mengatakan masih mual, pusing
Trimester III : Klien mengatakan pusing, tengkuk kaku, terasa sesak,
wajah, tangan dan kaki bengkak

IX. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

Merokok [ - ] Obat-obat terlarang [ - ]
Alkohol [ - ] Obat-obat yang dijual bebas [ - ]

X. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kondisinya yang terjadi pada diri klien saat ini
diakibatkan kemungkinan karena makanan yang sudah tidak terkontrol,
kurang istrirahat.
b. Nutrisi dan Metabolisme
1) Asupan nutrisi
Nafsu makan : baik
Klien mengatakan selama hamil makan 3-4 kali/hari, klien
menghabiskan porsi makan yang disediakan tanpa ada rasa mual atau
muntah. Klien juga tidak mengalami penurunan berat badan
2) Asupan cairan : cukup
Klien mengatakan minum 7-8 gelas/hari, klien. Klien mengatakan
selama kehamilan klien juga minum susu hamil. Kebutuhan minum
klien terpenuhi sehari-harinya.
3) Mual/muntah : tidak
c. Eliminasi
1) BAK
 Klien mengatakan BAK selama kehamilan tidak ada masalah, klien
BAK satu hari BAK selama kehamilan ini sekitar 10-15 x/hari. Jumlah
urin saat BAK juga cukup banyak , berbau khas urin, bewarna
kekuningan. Tetapi sejak masuk trimester ketiga BAK klien menjadi
berkurang, 7-9 x/hari dengan jumlah urin sedang
2) BAB
Klien mengatakan BAB lancar seperti biasanya , tetapi pada saat
masuk kehamilan trimester ke 2-3 klien mengatakan lancer sudah,
klien biasa BAB 1 hari sekali
Konstipasi : tidak
d. Mobilisasi dan latihan
1) Tingkat mobilisasi : Klien mengatakan trimester pertama dan
kedua beraktivitas seperti biasa tanpa ada masalah, namun sejak masuk
trimester ketiga klien mengalami masalah dalam beraktivitas karena
sering pusing, nafas sesak dan kaki bengkak.
2) Latihan/senam : Tidak ada
e. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidur klien terganggu semenjak kehamilan. Klien
hanya bisa tidur sekitar 5 jam saja
Keluhan ketidaknyamanan : Ya
Karena nafas terasa sesak saat tidur terlentang sehingga sering terbangun
saat tidur
f. Persepsi dan Kognitif :
Klien merasa khawatir dengan kondisinya saat ini, klien takut akan
berefek pada kesehatan janinya
g. Persepsi terhadap diri sendiri
Klien tidak ada masalah dalam citra dirinya, klien merasa senang dan
bersyukur dengan kehamilannya, klien mengatakan sangat menantikan
kelahiran anaknya kelak dalam keadaan sehat.
h. Hubungan-Peran
Klien adalah seorang istri dan juga seorang ibu rumah tangga. Hubungan
klien dengan suami dan keluarga terjalin sangat baik, begitu juga
 hubungan dengan tetangga sekitar juga terjalin baik. Jika ada masalah
dalam rumah tangga klien selalu membicarakanya dengan anggota
keluarganya.
i. Seksualitas-Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pola sexualitas dan
reproduksinya. Tetapi selama kehamilan ini frekuensinya sedikit
dikurangi dalam pola sexualitasnya
j. Stres dan Koping
Saat ini klien mengatakan sedikit khawatir dengan kondisinya yang dapat
berefek pada janinya, akan tetapi klien menjadi sedikit tenang karena
suami dan keluarganya tetap mendukung dan selalu memberikan
semangat dan selalu mendoakan klien agar cepat sehat.
k. Kepercayaan dan Nilai
Klien mengatakan beragama islam dan selalu mengerjakan sholat 5
waktu. Ketika masih sehat klien selalu berdoa dan meminta kepada yang
maha kuasa agar diberi kelancaran dalam persalinannya. Saat ini klien
tidak mengerjakan sholat 5 waktu, tetapi klien selalu berdoa kepada
Tuhan untuk kesembuhan sakitnya

XI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. BB : 77 kg (kenaikan BB selama hamil : 15 kg),TB : 150 cm
c. Tanda Vital : TD saat ini : 160/90 mmHg
TD sebelum hamil: 120/80 mmHg
Nadi : 103 x/menit
Suhu : 36,4 ºC,
RR : 22 x/mnt
a. Kulit
Linea nigrae [ Ya ] Cloasma [ tidak ]
Striae gravidarum [ Ya ] Pucat [ tidak ]
Angioma [ tidak ] Eritema [ tidak ]
b. Kuku dan kaki : Kuku tampak pucat, CRT 3 detik, Kaki oedem (+)
c. Kepala :
- Kebersihan baik, rambut berwarna hitam ada pirangnya, tidak ada
kerontokan rambut, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
d. Mata
- Sklera : Tampak bewarna putih
- Konjungtiva : Anemis
e. Hidung : Simertis, Nafas cuping hidung (+), Terpasang O2
5 lpm (NK)
f. Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
g. Mulut : Pucat

h. Leher : Terdapat peningkatan vena jugularis, Tidak ada

pembesaran kalenjar tiroid

i. Thoraks : Retraksi dada (-), Wheizing (-), Ronchi (-)

j. Jantung : Tidak tampak nyeri tekan, tidak ada suara jantung
tambahan
k. Payudara :
Inspeksi : bulat simetris, areola : berwarna hitam gelap dan
melebar, terdapat benjolan kecil di sekitar puting, Strie :
garis kecoklatan

- Puting susu : Menonjol

- Areola kehitaman : Ya
- Pengeluaran ASI : Belum keluar

l. Abdomen
1) Uterus
Kontraksi :
Leopold I :
Tinggi fundus uteri: cm, Taksiran Berat Janin : gram
 Leopold II : Kanan :
Kiri :
Denyut jantung janin :
Leopold III :
Leopold IV : bagian masuk PAP : V
Pigmentasi
- Linea nigra : Tampak bergaris hitam di tengah perut
- Strie gravidarum : Tampak strie di bagian perut, bokong,
paha dan bewarna coklat gelap

2) Fungsi pencernaan : Klien mengatakan sembelit

m. Perineum dan genital
Vagina varises : tidak
Kebersihan :
Keputihan : Iya
warna : Bewarna bening atau putih susu
Konsistensi : Agak encer
Bau : Berbau ringan khas
Hemorrhoid : Tidak

n. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 23 cm
Edema : tidak
2) Ekstremitas bawah
Edema : ya
Varises : tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +2
3) Masalah khusus : tidak ada masalah
 o. Keadaan Mental
- Adaptasi psikologis : Klien mencoba bersabar dengan keadaanya
saat ini dan klien mengontrol emosi untuk beradaptasi dengan orang
lain.
- Penerimaan terhadap kehamilan : Klien mengatakan senang dengan
kehadiran bayi nya, karena kelahiran bayi nya sudah di sambut bahagia
oleh klien dan orang tua nya
- Masalah khusus : tidak ada
p. Persiapan Persalinan
1) Senam hamil : Tidak pernah
2) Rencana tempat melahirkan : Klien mengatakan ingin lahiran
normal saja di tempat bidan
3) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Klien mengatakan
perlengkapan kebutuhan bayi dan klien sudah dipersiapkan
4) Kesiapan mental ibu dan keluarga: Klien mengatakan cemas dengan
proses persalinanya nanti, akan tetapi klien siap menunggu proses
persalinan
5) Perawatan payudara : Klien mengatakan belum melakuka perawatan
payudara

XII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Radiologi

No Jenis Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan

2) Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hb 14,00 gr % 13-16 gr%
2. Leukosit 7.400 mm3 4000-10.000 mm3
3. Trombosit 237.000 150rb-400 rb
 4. Hematokrit 42,7 % 37-43 %
5. Protein urin +++ Negatif

XIII. TERAPI YANG DIPEROLEH

No Jenis Terapi Pemberian Dosis Kegunaan
1. RL drip Mgso4 IUFD 16 tpm Menurunkan
tekanan darah
40%
2. Furosemide PO 2x1 Melancarkan
pengeluaran urin
3. Dexametasone IV 2x1 Membantu
mengurangi radang
4. Ondansentron IV 1x Mengurangi mual
8mg
5. Ranitidin IV Ix Mengurangi
kembung
6. Injeksi IV 3x20 mg Membantu
Furosemide mengurangi
penumpukan cairan
dalam tubuh
7. Adalat Oros 2x30
8. Cefadroxil PO 2x500 Antibiotik
9. Asam Mafenamat PO 2x500 Mengurangi nyeri
mg
10 Dopamet PO 3x500mg
.
 ANALISA DATA

Nama : Ny. S Ruangan / No. Bed : Obgyn

Umur : 28 tahun Diagnosa Medis: G1P0A0 hamil 37 mggu dengan PEB
NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM TTD/
(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH) NAMA
OBYEKTIF)
1. DS : Penurunan Kardiac Gangguan Perfusi
- Klien mengatakan
Output Sekunder Jaringan
kepalanya pusing,
Terhadap Vasospasme
tengkuk terasa kaku dan
Pembuluh Darah
mata berkunang-
kunang, belum bisa
duduk bila duduk
Indah
pusing
DO :
- Ku tampak lemah
- Kesadaran
composmentis
- Ektremitas dingin
- Keringat dingin (+)
- CRT 3 detik
- TD : 160 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,4 0C
RR : 22 x/menit
2. DS : Gangguan mekanisme Kelebihan volume
- Klien mengatakan regulasi. cairan
bengkak pada wajah
dan kedua kakinya
 DO :
- Bengkak pada wajah
dan kedua kaki (+) Indah
- Terpasang kateter urin
(+)
- Urin sedikit 100 cc
dalam 4 jam
- Terpasang IVFD RL
drip mgso4 40% 16 tpm
3. DS : Luka Pos Op SC Resiko Infeksi Indah
- Klien mengatakan takut
bingung saat pulang
untuk perawatan bekas
operasi
DO :
- Luka operasi tampak
baik, tidak merembes

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Ruang : Obgyn/ Bed : 2

Umur : 28 Tahun Diagnosa : G1P0A0 hamil 37 minggu dengan PEB
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA
JELAS
1. Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Indah
Penurunan Kardiac Output Sekunder Terhadap
Vasopasme Pembuluh Darah

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan Indah

mkanisme regulasi

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka pos operasi Indah

section secaria
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Ruang Obgyn/Bed : 2

Umur : 28 tahun Diagnosa Medis: G1P0A0 hamil 37 mggu dengan PEB
NO TUJUAN INTERVENSI TANDA
HARI/ DIAGNOSA (HASIL YANG TINDAKAN RASIONAL TANGAN/
TANGGA KEPERAWATAN DIHARAPKAN & KEPERAWATAN TINDAKAN NAMA
L KRITERIA KEPERAWATAN JELAS
EVALUASI
1. Selasa Gangguan Perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
5/04/2022 Jaringan berhubungan tindakan keperawatan vital pasien tanda-tanda vital
dengan Penurunan selama 3x24 jam : 2. Monitor tanda-tanda pasien
Kardiac Output Perfusi jaringan otak kejang 2. Akibat kekurangan
Sekunder Terhadap adekuat dan Tercapai 3. Monitor perubahan tiba- suplai darah ke otak
Vasopasme Pembuluh secara optimal. Kriteria : tiba atau gangguan karena preeklamsi
Darah - Systole dan diastole mental kontinu (cemas dapat menyebabkan
Indah
DS : dalam rentang yang bingung, letargi, pingsan terjadinya kejang
- Klien mengatakan
diharapkan. ) 3. Untuk mendeteksi dini
kepalanya pusing,
- Menunjukkan fungsi 4. Obsevasi adanya pucat, adanya penurunan
tengkuk terasa
sesori motori kranial sianosis, perfusi dingin/ suplay O2 ke otak
kaku dan mata
yang utuh lembab, catat kekuatan 4. Untuk mendeteksi
berkunang-kunang
- Tingkat kesadaran nadi perifer adanya penurunan
DO :
membaik, tidak sirkulasi ke jaringan
- Ku tampak lemah
adagerakan perifer
 - Kesadaran involunter Indah
composmentis
- Ektremitas dingin
- Keringat dingin (+)
- CRT 3 detik
- TD :160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,4 0C
RR : 22 x/menit

2. Selasa Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan 1. Pencatatan intake

5/04/2022 cairan berhubungan tindakan keperawatan intake dan output yang output bertujuan untuk
dengan gangguan selama 3x24 jam akurat mengetahui jumlah
mekanisme regulasi Kelebihan volume cairan 2. Monitor hasil lab yang asupan dan haluaran
DS : teratasi dengan kriteria sesuai dengan retensi cairan pasien
- Klien mengatakan hasil : cairan (BUN , Hmt , 2. Pemantauan hasil BUN
bengkak pada - Terbebas dari edema, osmolalitas urin ) mengindikasikan
wajah dan kedua efusi, anaskara 3. Monitor vital sign tingkat berat ringanya
 kakinya - Bunyi nafas bersih, 4. Kaji lokasi dan luas edema
DO : tidak ada edema 3. Nilai tanda-tanda vital
- Bengkak pada dyspneu/ortopnu 5. Monitor masukan diatas rentang normal
wajah, tangan dan - Terbebas dari distensi makanan / cairan mengindikasikan
kedua kaki (+) vena jugularis, 6. Berikan diuretik sesuai adanya tingkat edema
- Terpasang kateter - Memelihara tekanan interuksi yang masih berat
urin (+) vena sentral, tekanan 4. Pengkatian luas edema
- Urin sedikit 100 cc kapiler paru, output mangindikasikan berat
dalam 4 jam jantung dan vital sign ringanya tingkat edema
- Terpasang IVFD DBN 5. Emonitor masukan
Nacl 0,9% 10 tpm - Terbebas dari cairan dan makanan
kelelahan, kecemasan yang masuk bertujuan
atau bingung untuk mengetahui
jumlah asupan yang
masuh ke tubuh
6. Terapi deuritik
membantu
mengeluarkan
penumpukan cairan
dalam tubuh
3. Selasa Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Lakukan GV sesuai 1. Menghindari seringnya
5/04/2022 DS : tindakan keperawatan intruksi dokter luka terpapar
- Klien mengatakan selama 3x24 jam foetal 2. Pertahankan tehnik steril 2. Menjaga steril luka pos
 takut bingung saat distress pada janin tidak saat mengganti perban op
pulang untuk terjadi dengan kriteria 3. Jaga kebersihan 3. Mencegah Indah
perawatan bekas hasil : lingkungan miikroorganisme
operasi - Tidak terjadi infeksi 4. Pantau tanda infeksi mendekati luka pos op
DO : - Tidak ada 4. Mengidentifikasi
- Luka operasi peningkatan leukosit terjadinya infeksi
tampak baik, tidak
merembes

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN H-1

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Ruang Obgyn/Bed : 2

Umur : 28 tahun Diagnosa Medis: G1P0A0 hamil 37 minggu dengan PEB
NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/
TANGGAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA
1. Selasa Ketidakefektifan 14.00 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 18.30 Wib
5/04/2022 Perfusi Jaringan pasien S:
berhubungan dengan Hasil : - Pasien mengeluh kepalanya
Penurunan Kardiac - TD : 159 mmHg masih pusing, tengkuknya
- N : 103 x/menit
Output Sekunder terasa kaku dan mata
- S : 36 0C Indah
Terhadap Vasopasme - RR : 26 x/menit berkunang-kunang
Pembuluh Darah - SPO2 98 % O:
14.15 2. Mengobservasi tanda-tanda
- Ku tampak lemah
kejang
- Kesadaran komposmentis, GCS
Hasil : Tidak ditemukan
15 ( E4 M6 V5)
adanta tanda-tanda kejang
- Sesak nafas (-)
3. Memonitor tingkat kesadaran
14.30 - Gelisah (-)
pasien
- Pusing (+)
Hasil : Kesadaran
14.40 - Tengkuk kaku (+)
komposmentis, GCS : 15 ( E4
M6 V5) - Keringat dingin (+)

4. Memonitor status mental - Akral teraba dingin

14.50 - Kulit pucat (-)
pasien
Hasil : pasien tenang - Sianosis (-)

5. Memonitor status pernafasan - TD : 159 mmHg

pasien N : 103 x/menit

18.00
Hasil : pasien sesak nafas S : 36 0C
 6. Memberikan oksigen 5 lpm RR : 26x/menit
NK sesuai anjuran dokter SPO2 98 %
Hasil : pasien terpasang - Terpasang O2 NL 5 lpm
oksigen nasal kanul 5 lpm - Terpasang IUFD pump RL drip
7. Memeriksa sirkulasi perifer mgso4 16 cc/jam
Hasil : sianosis (-), akral
dingin A:
18.15
(-) dan kulit pasien tampak - Masalah ketidakefektifan
pucat (-), CRT 3 detik jaringan perfusi belum
8. Memberikan terapi dokter: tertasi
- IUFD pump RL drip P : Lanjutkan Intervensi Indah
mgso4 16 cc/jam - Monitor tanda-tanda vital
pasien masih mengeluh kepala pasien
pusing,tengkuk kaku dan mata - Monitor tingkat kesadaran
berkunang-kunang pasien
9. Memberikan kompres dingin - Monitor status pernafasan
pada tengkuk pasien dan status sirkulasi pasien
Hasil : Pasien masih mengeluh
tengkuknya terasa kaku
2. Selasa Kelebihan volume 14.30 1. Menganjurkan pasien Jam 18.30 Wib
5/04/2021 cairan berhubungan membatasi asupan cairan S:
dengan gangguan Hasil : pasien minum air putih - Pasien mengatakan wajah
dan kedua kakinya masih
 mekanisme regulasi 14.35 600 cc/hari bengkak
2. Megkaji lokasi oedem pasien O:
Hasil : Pasien tampak oedem - Bengkak pada wajah dan
pada area wajah dan kedua kaki (+)
18.00 ektremitas bawah - Terpasang kateter urin (+)
3. Memberikan injeksi - Balance cairan/4jam intake
Indah
furosemide 3x20 mg sesuai 200 cc, output : 100 cc
advis dokter - Terpasang RL drip mgso4 40
Hasil : pasien sudah diinjeksi % 16 TPM
18.15
furosemide 20 mg (IV) A:
4. Mempertahankan tetesan infus - Masalah kelebihan volume
18.30
RL drip mgso4 40 % 16 TPM cairan belum teratasi
5. Menghitung balance cairan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : - Monitor balance cairan
Intake 200 cc/4jam, - Anjurkan pasien batasi
output/4jam : 100 cc asupan cairan 600 cc/hari
3. Rabu Resiko Infeksi 15.00 1. Lakukan GV sesuai intruksi Jam 16.00
6/04/2022 dokter S: Indah
2. Pertahankan tehnik steril saat - Pasien mengatakan akan
mengganti perban menjaga kebersihan diri dan
3. Jaga kebersihan lingkungan lingkungan
O:
- Melakukan pemeriksan
 daerah luka pos op sc
A:
- Masalah resiko infeksi
belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
- GV dijadwalkan sebelum
pasien pulang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN H-2

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Ruang Obgyn/Bed : 2

Umur : 28 tahun Diagnosa Medis: G1P300 hamil 37 minggu dengan PEB
NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/
TANGGAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA
1. Rabu Ketidakefektifan 14.00 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 18.30 Wib
6/04/2022 Perfusi Jaringan pasien S:
berhubungan dengan Hasil : - Pasien mengatakan kepala
Penurunan Kardiac - TD : 156 mmHg pusing dan tengkuk kaku
- N : 98 x/menit
Output Sekunder
Terhadap Vasopasme - S : 36,5 0C berkurang Indah
- RR : 24 x/menit
Pembuluh Darah O:
- SPO2 98 %
14.15 2. Mengobservasi tanda-tanda - Ku tampak lemah
kejang - Kesadaran komposmentis, GCS
Hasil : Tidak ditemukan ada 15 ( E4 M6 V5)
tanda-tanda kejang - Sesak nafas (-)
14.30
3. Memonitor status pernafasan - Gelisah (-)
pasien - Pusing (+)
Hasil : sesak pasien berkurang - Tengkuk kaku (+)

14.40 4. Memeriksa sirkulasi perifer - Keringat dingin (-)

Hasil : sianosis (-), akral - Akral teraba hangat
hangat dan kulit pucat (-), - Kulit pucat (-)
14.50 CRT 2 detik - Sianosis (-)
5. Memberikan terapi dokter: - CRT 2 detik
18.00 - Dopamet tab 3x500 mg Indah
- Anemis (-)
Hasil : Pasien telah - TD : 150 mmHg
mendapatkan terapi dokter N : 98 x/menit
Hasil : Pusing S : 36,5 0C
berkurang,tengkuk kaku RR : 24 x/menit
berkurang, mata berkunang- SPO2 98 %
kunang berkurang - Terpasang O2 NL 5 lpm
- Terpasang RL drip mgso4 40 %
 16 TPM
A:
- Masalah ketidakefektifan
jaringan perfusi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
pasien
- Monitor tingkat kesadaran
pasien
- Monitor status pernafasan
dan status sirkulasi pasien

2. Rabu Kelebihan volume 14.30 1. Menganjurkan pasien Jam 18.30 Wib

6/04/2021 cairan berhubungan membatasi asupan cairan 600 S :
dengan gangguan cc/hr - Pasien mengatakan wajah
mekanisme regulasi Hasil : pasien minum air putih dan kedua kakinya masih
600 cc/hari bengkak
14.35
2. Megkaji lokasi oedem pasien O:
Hasil : Pasien tampak masih - Bengkak pada wajah dan
oedem pada area wajah,tangan kedua kaki (+)
dan ektremitas bawah - Terpasang kateter urin (+)
18.00
3. Memberikan injeksi - Balance cairan/4jam intake
 furosemide 3x20 mg sesuai 300 cc, output : 350 cc Indah
advis dokter - Terpasang infus RL drip
Hasil : pasien sudak diinjeksi mgso4 40% 16 tpm
furosemide 20 mg (IV) A:
18.15
4. Mempertahankan tetesan infus - Masalah kelebihan volume
RL drip mgso4 40% 16 tpm cairan belum teratasi
18.30
5. Menghitung balance cairan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : - Monitor balance cairan
Intake 300 cc/4jam, - Anjurkan pasien batasi
output/4jam : 350 cc asupan cairan 600 cc/hari

3. Rabu, Resiko Infeksi 19.00 1. Lakukan GV sesuai intruksi Jam 16.00

6/4/2021 dokter S:
4. Pertahankan tehnik steril saat - Pasien mengatakan akan
mengganti perban menjaga kebersihan diri dan
Jaga kebersihan lingkungan lingkungan
O:
- Melakukan pemeriksan
daerah luka pos op sc
A:
- Masalah resiko infeksi
belum teratasi
 P:
- Intervensi dilanjutkan
- GV dijadwalkan sebelum
pasien pulang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN H-3

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : Ruang Obgyn/Bed : 2

Umur : 28 tahun Diagnosa Medis : G1P0A0 hamil 37 minggu dengan PEB
NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/
TANGGAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA
1. Kamis Ketidakefektifan 14.00 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 18.30 Wib
7/04/2021 Perfusi Jaringan pasien S:
berhubungan dengan Hasil : - Pasien mengatakan kepala
Penurunan Kardiac - TD : 130 mmHg pusing berkurang dan tengkuk
N : 96 x/menit
Output Sekunder sudah tidak kaku lagi
S : 36,7 0C
Terhadap Vasopasme RR : 22 x/menit O: Indah
14.15 SPO2 98 %
Pembuluh Darah - Ku tampak lemah
2. Memonitor status pernafasan
- Pusing (-)
pasien
Hasil : sesak pasien berkurang - Tengkuk kaku (-)
3. Memeriksa sirkulasi perifer - Keringat dingin (-)
14.30
Hasil : sianosis (-), akral - Akral teraba hangat

hangat dan kulit pucat, CRT 2 - Kulit pucat (-)

detik - Sianosis (-)

14.40 4. Memberikan terapi dokter: - CRT 2 detik

- Dopamet tab 3x500 mg - Anemis (-)

Hasil : Pasien terpasang - TD : 130 mmHg

IUFD RL 16 tpm N : 96 x/menit

S : 36,7 0C
RR : 22 x/menit
Indah
SPO2 98 %
- Tidak terpasang O2
- Terpasang IUFD RL 16 tpm
A:
- Masalah ketidakefektifan
jaringan perfusi teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan pasien
 direncanakan pulang

3. Kamis Kelebihan volume 10.00 1. Megkaji lokasi oedem pasien Jam 13.00 Wib
7/04/2022 cairan berhubungan Hasil : Oedem pada wajah, S :
dengan gangguan tangan dan kaki pasien - Pasien mengatakan bengkak
mekanisme regulasi berkurang pada wajah, tangan dan
2. Memberikan injeksi kedua kakinya sudah
12.00
furosemide 3x20 mg sesuai berkurang
advis dokter O:
Hasil : pasien sudak diinjeksi - Bengkak pada wajah, tangan
furosemide 20 mg (IV) dan kedua kaki berkurang
3. Mempertahankan tetesan infus - Terpasang IUFD RL 16 tpm
12.10
RL 16 tpm
A : Masalah kelebihan volume
cairan teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. Kamis Resiko Infeksi 14.25 1. Melakukan GV sesuai intruksi Jam 14.30
7/04/2022 dokter S: Indah
2. Pertahankan tehnik steril saat - Pasien mengatakan akan
mengganti perban menjaga kebersihan diri dan
3. Jaga kebersihan lingkungan lingkungan
O:
- Sebelum pulang perban
pasien telah diganti
- Tidak terdapat pus atau
kemerahan tanda
peradangan
A:
- Masalah resiko infeksi
teratasi
P:
- Intervensi dihentikan