A.

Analisa data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS :- Hambatan upaya napas Pola nafas tidak efektif

DO :
- Penurunan kesadaran coma
- Tampak terpasang syringe pump,
IV 20 tts
- Tampak terpasang NGT
- Tampak terpasang intubasi
- TD = 111/73 mmHg
- N = 94x/menit
- S = 37°C
- RR = 21 x/menit
- SPO2 = 99%
- Tampak penggunaan otot bantu
nafas meningkat
- Tampak tekanan ekspirasi-
inspirasi menurun

DS :- Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas

DO : fisik
- Penurunan kesadaran coma
- Terpasang syringe pump, IV 20
tts
- Tampak terpasang NGT
- Tampak terpasang intubasi
- TD = 111/73 mmHg
- N = 94x/menit
- S = 37°C
- RR = 21 x/menit
- SPO2 = 99%
- Tampak penggunaan otot bantu
nafas meningkat
- Tampak fisik lemah
- Tampak kekuatan otot menurun

DS :- Kelelahan otot Gangguan ventilasi

DO : pernapasan spontan
- Penurunan kesadaran coma
- Terpasang syringe pump, IV 20
tts
- Tampak terpasang NGT
- Tampak terpasang intubasi
- TD = 111/73 mmHg
 - N = 94x/menit
- S = 37°C
- RR = 21 x/menit
- Tampak penggunaan otot bantu
nafas meningkat
- Tampak PO2 menurun

DS :-
Penurunan aliran arteri
DO : Perfusi perifer tidak
- Penurunan kesadaran coma atau vena efektif
- Terpasang syringpe pump, IV 20
tts
- TD = 111/73 mmHg
- N = 94
- S = 37OC
- RR = 21 x/Menit
- Penggunaan otot bantu nafas
meningkat
- PO2 menurun
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
B. Diagnosa keperawatan

NO DIAGANOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya napas

Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernapasan

Perfusi perifer tidak efektif b/d Penurunan aliran arteri atau vena
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KRITERIA HASIL NTERVENSI KEPERAWATAN RASIOAL TINDAKAN

O
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi irama,kedalaman Untuk mengetahui ketidakefektifan
efektif b.d hambatan keperawatan 3 x 24 jam dan upaya napas dan kepatenan jalan napas
upaya napas diharapkan : 2. Monitor pola napas
DS= - 1. Frekuensi nafas 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
DO= membaik 4. Monitor saturasi oksigen
- Penurunan 2. Kedalaman napas
kesadaran coma
membaik
- Terpasang syringe
pump, IV 20 tts 3. Penggunaan otot bantu
- TD = 111/73
napas menurun
mmHg
- N = 94
- S = 37°C
- RR = 21 x/Menit
- Penggunaan otot
bantu nafas
meningkat
- Tekanan ekspirasi-
inspirasi menurun
Gangguan mobilitas
fisik b.d penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat kesadaran Untuk mencegah atau
kekuatan otot keperawatan 3 x 24 jam 2. Monitor TTV meminimalkan komplikasi
DS= - diharapkan : 3. Monitor status pernafasan
DO= 1. Frekuensi nafas 4. Monitor saturasi oksigen
- Penurunan membaik 5. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
kesadaran coma
2. Kedalaman napas perlu
- Terpasang syringe
pump, IV 20 tts membaik
- TD = 111/73
3. Penggunaan otot bantu
mmHg
- N = 94 napas menurun
- S = 37OC
- RR = 21 x/Menit
- Penggunaan otot
bantu nafas
meningkat
- Fisik lemah
- Kekuatan otot
menurun

Gangguan ventilasi
spontan b.d kelelahan
otot pernapasan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot Untuk mempertahankan pernapasan
DS= - keperawatan 3 x 24 jam bantu napas spontan dan memaksimalkan
DO= diharapkan : 2. Identifikasi efek perubahan posisi pertukaran gas di paru-paru.
- Penurunan 1. Penggunaan otot bantu terhadap status pernapasan
kesadaran coma
napas menurun 3. Monitor status respirasi dan O2
- Terpasang syringe
pump, IV 20 tts 2. Sianosis membaik 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
- TD = 111/73
3. Pola napas membaik 5. Berikan posisi semi flower dan
mmHg
- N = 94 4. PO2 membaik fowler
- S = 37°C
6. Fasilitasi mengubah posisi senyaman
- RR = 21 x/Menit
- Penggunaan otot mungkin
bantu nafas
meningkat
- PO2 menurun

Perfusi perifer tidak

efektif b/d Penurunan
aliran arteri atau vena
DS= - Setelah dilakukan tindakan Untuk menurunkan resiko
DO= keperawatan 3 x 24 jam 1. Monitor sirkulasi perifer hambatan aliran darah akibat
- Penurunan diharapkan : 2. Monitor apabila ada gejala baru embolus (udara,bekuan darah)
kesadaran coma
1. Akral membaik 3. Periksa riwayat penyakit pasien secara
- Terpasang syringe
pump, IV 20 tts 2. Tekanan darah sistolik- rinci untuk melihat faktor resiko
- TD = 111/73
diastolik membaik
mmHg
- N = 94 3. Kelemahan otot
- S = 37°C
menurun
- RR = 21 x/Menit
- Penggunaan otot
bantu nafas
meningkat
- PO2 menurun
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Pola nafas tidak efektif b.d - Monitor frekuensi S: -
hambatan upaya napas irama,kedalaman dan O:
upaya napas - Penurunan kesadaran
coma
- Monitor pola napas - Terpasang syringpe
- Monitor adanya sumbatan pump, IV 20 tts
- TD = 111/73 mmHg
jalan napas - N = 94
- Monitor saturasi oksigen - S = 37°C
- RR = 21 x/Menit
- Penggunaan otot bantu
nafas meningkat
- Tekanan ekspirasi-
inspirasi menurun

A: pola nafas belum terpenuhi

P: intervensi dilanjutkan
- Kaji TTV
- Pantau pola nafas

1. Monitor tingkat kesadaran

2 2. Monitor TTV
Gangguan mobilitas fisik
b.d penurunan kekuatan otot
S: -
3. Monitor status pernafasan O:
4. Monitor saturasi oksigen - Penurunan kesadaran
coma
5. Fasilitasi melakukan - Terpasang syringpe
pergerakan, jika perlu pump, IV 20 tts
- TD = 111/73 mmHg
- N = 94
- S = 37OC
- RR = 21 x/Menit
- Penggunaan otot bantu
nafas meningkat
- Fisik lemah
- Kekuatan otot menurun

A: mobilitas fisik belum

terpenuhi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji TTV
- Pantau tingkat
kesadaran
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu

1. Identifikasi adanya
3 kelelahan otot bantu
Gangguan ventilasi spontan napas S: -
b.d kelelahan otot 2. Identifikasi efek O:
pernapasan perubahan posisi terhadap - Penurunan kesadaran
coma
status pernapasan - Terpasang syringpe
3. Monitor status respirasi pump, IV 20 tts
- TD = 111/73 mmHg
dan O2 - N = 94
4. Pertahankan kepatenan - S = 37O C
- RR = 21 x/Menit
jalan napas - Penggunaan otot bantu
5. Berikan posisi semi nafas meningkat
- PO2 menurun
flower dan fowler
6. Fasilitasi mengubah A: gangguan ventilasi spontan
belum terpenuhi
posisi senyaman mungkin
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji TTV
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Monitor status respirasi
dan O2
4 1. Monitor sirkulasi perifer
Perfusi perifer tidak efektif 2. Monitor apabila ada S: -
b/d Penurunan aliran arteri gejala baru O:
atau vena 3. Periksa riwayat penyakit - Penurunan kesadaran
coma
pasien secara rinci untuk - Terpasang syringpe
melihat faktor resiko pump, IV 20 tts
- TD = 111/73 mmHg
- N = 94
- S = 37°C
- RR = 21 x/Menit
- Penggunaan otot bantu
nafas meningkat
- PO2 menurun

A: Perfusi perifer belum

terpenuhi
P: intervensi dilanjutkan
- Kaji TTV
- Monitor sirkulasi perifer
- Monitor apabila ada
gejala baru