Created By

Sam.Ns

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 1

 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:
berhubungan dengan: ❖ Respiratory status : Ventilation
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, ❖ Respiratory status : Airway
hiperplasia dinding bronkus, alergi patency
jalan nafas, asma, trauma ❖ Aspiration Control
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya keperawatan selama.................pasien
mukus, adanya jalan nafas buatan, menunjukkan keefektifan jalan nafas
sekresi bronkus, adanya eksudat di dibuktikan dengan kriteria hasil :
alveolus, adanya benda asing di jalan ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif
nafas. dan suara nafas yang bersih,
DS: tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
- Dispneu bernafas dengan mudah, tidak
DO: ada pursed lips)
- Penurunan suara nafas
❖ Menunjukkan jalan nafas yang
- Orthopneu paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
- Cyanosis
pernafasan dalam rentang
- Kelainan suara nafas (rales,
normal, tidak ada suara nafas
wheezing)
- Kesulitan berbicara abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada ❖ Mampu mengidentifikasikan dan
- Produksi sputum mencegah faktor yang penyebab.
❖ Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas ❖ Foto thorak dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC:
dengan : ❖ Respiratory status : Ventilation
- Hiperventilasi ❖ Respiratory status : Airway
- Penurunan energi/kelelahan patency
- Perusakan/pelemahan ❖ Vital sign Status
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan
- Hipoventilasi sindrom keperawatan selama.............pasien
- Nyeri menunjukkan keefektifan pola nafas,
- Kecemasan dibuktikan dengan kriteria hasil:
- Disfungsi Neuromuskuler ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif
- Obesitas dan suara nafas yang bersih, tidak
- Injuri tulang belakang ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
DS: bernafas dg mudah, tidakada
- Dyspnea pursed lips)
- Nafas pendek ❖ Menunjukkan jalan nafas yang
DO: paten (klien tidak merasa tercekik,
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi irama nafas, frekuensi
pernafasan
- Penurunan pertukaran udara per
dalam rentang normal, tidak ada
menit
suara nafas abnormal)
- Menggunakan otot pernafasan
❖ Tanda Tanda vital dalam rentang
tambahan
normal (tekanan darah, nadi,
- Orthopnea
pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
Intervensi
▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
● Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
● Monitor status hemodinamik
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
● Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Intervensi
NIC:
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Pasang mayo bila perlu
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
● Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
❖ Pertahankan jalan nafas yang paten
❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
❖ Monitor vital sign
❖ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif
❖ Monitor pola nafas
 - Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan : ❖ Respiratory Status : Gas exchange
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi ❖ Keseimbangan asam Basa,
è perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit
DS: ❖ Respiratory Status : ventilation
è sakit kepala ketika bangun ❖ Vital Sign Status
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan
è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. Gangguan
DO: pertukaran pasien teratasi dengan
è Penurunan CO2 kriteria hasi:
è Takikardi ❖ Mendemonstrasikan peningkatan
è Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang
è Keletihan adekuat
è Iritabilitas ❖ Memelihara kebersihan paru paru
è Hypoxia dan bebas dari tanda tanda
è kebingungan distress pernafasan
è sianosis ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif
è warna kulit abnormal (pucat, dan suara nafas yang bersih, tidak
kehitaman) ada sianosis dan dyspneu
è Hipoksemia (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
è hiperkarbia
tidak ada pursed lips)
è AGD abnormal
❖ Tanda tanda vital dalam rentang
è pH arteri abnormal normal
èfrekuensi dan kedalaman nafas ❖ AGD dalam batas normal
abnormal ❖ Status neurologis dalam batas
normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan ❖ Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap informasi ❖ Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
❖ Pasien dan keluarga menyatakan
DS: Menyatakan secara verbal adanya pemahaman tentang penyakit,
masalah kondisi, prognosis dan program
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan
perilaku tidak sesuai ❖ Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
❖ Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Intervensi
NIC :
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Pasang mayo bila perlu
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
● Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
● Barikan pelembab udara
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
● Monitor suara nafas, seperti dengkur
● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
● Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
● Observasi sianosis khususnya membran mukosa
● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
● Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
Intervensi
NIC :
● Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
● Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
● Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
● Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
● Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
● Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
● Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
● Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
● Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
● Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Aspirasi NOC :
DO: ❖ Respiratory Status : Ventilation
- Peningkatan tekanan dalam ❖ Aspiration control
lambung ❖ Swallowing Status
- elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan
- penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama…. pasien tidak
- peningkatan residu lambung mengalami aspirasi dengan kriteria:
- menurunnya fungsi sfingter ❖ Klien dapat bernafas dengan
esofagus mudah, tidak irama, frekuensi
- gangguan menelan pernafasan normal
- NGT ❖ Pasien mampu menelan,
- Penekanan reflek batuk dan mengunyah tanpa terjadi
gangguan reflek aspirasi, dan mampumelakukan
- Penurunan motilitas gastrointestinal oral hygiene
❖ Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Hipertermia NOC:
Berhubungan dengan : Thermoregulasi
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan
- aktivitas yang berlebih keperawatan selama….........pasien
- dehidrasi menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
DO/DS: dengan kreiteria hasil:
● kenaikan suhu tubuh diatas rentang ❖ Suhu 36 – 37C
normal ❖ Nadi dan RR dalam rentang
● serangan atau konvulsi (kejang) normal
● kulit kemerahan ❖ Tidak ada perubahan warna
● pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing,
● takikardi merasa nyaman
● Kulit teraba panas/ hangat
Intervensi
NIC:
❖ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
❖ Monitor status paru
❖ Pelihara jalan nafas
❖ Lakukan suction jika diperlukan
❖ Cek nasogastrik sebelum makan
❖ Hindari makan kalau residu masih banyak
❖ Potong makanan kecil kecil
❖ Haluskan obat sebelumpemberian
❖ Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Intervensi
NIC :
▪ Monitor suhu sesering mungkin
▪ Monitor warna dan suhu kulit
▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
▪ Monitor intake dan output
▪ Berikan anti piretik:
▪ Kelola Antibiotik:………………………..
▪ Selimuti pasien
▪ Berikan cairan intravena
▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
▪ Tingkatkan sirkulasi udara
▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: ▪ Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: Setelah dilakukan tindakan harian.
- Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah teratasi dengan indikator: ▪ Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut ❖ Albumin serum ▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan ❖ Pre albumin serum makan
DO: ❖ Hematokrit ▪ Monitor turgor kulit
- Diare ❖ Hemoglobin ▪ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih ❖ Total iron binding capacity kadar Ht
- Kurang nafsu makan ❖ Jumlah limfosit ▪ Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih ▪ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat konjungtiva
- Denyut nadi lemah ▪ Monitor intake nuntrisi
▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
▪ Anjurkan banyak minum
▪ Pertahankan terapi IV line
▪ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
❖ Fluid balance ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
❖ Hydration ● Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
❖ Nutritional Status : Food and mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Fluid Intake
diperlukan
Setelah dilakukan tindakan ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
keperawatan selama….. defisit (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
volume cairan teratasi dengan kriteria
● Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
hasil:
● Kolaborasi pemberian cairan IV
❖ Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ ● Monitor status nutrisi
urine normal, ● Berikan cairan oral
❖ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ● Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
dalam batas normal 100cc/jam)
❖ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ● Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
 - Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
ada rasa haus yang berlebihan
❖ Orientasi terhadap waktu dan
tempat baik
❖ Jumlah dan irama pernapasan
dalam batas normal
❖ Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
❖ pH urin dalam batas normal
❖ Intake oral dan intravena
adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Electrolit and acid base
balance
❖ Fluid balance
❖ Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:
❖ Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
❖ Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
❖ Terbebas dari distensi vena
jugularis,
❖ Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
DBN
❖ Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Immune Status
❖ Knowledge : Infection control
❖ Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…… pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:
❖ Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
❖ Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam batas
normal
❖ Menunjukkan perilaku hidup
sehat
❖ Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam
normal
● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
● Atur kemungkinan tranfusi
● Persiapan untuk tranfusi
● Pasang kateter jika perlu
● Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Intervensi
NIC :
● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
● Pasang urin kateter jika diperlukan
● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
● Monitor vital sign
● Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
● Kaji lokasi dan luas edema
● Monitor masukan makanan / cairan
● Monitor status nutrisi
● Berikan diuretik sesuai interuksi
● Kolaborasi pemberian obat:
....................................
● Monitor berat badan
● Monitor elektrolit
● Monitor tanda dan gejala dari odema
Intervensi
NIC :
● Pertahankan teknik aseptif
● Batasi pengunjung bila perlu
● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
● Tingkatkan intake nutrisi
● Berikan terapi antibiotik:.................................
● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
● Pertahankan teknik isolasi k/p
● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
batas ● Monitor adanya luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
● Tirah Baring atau imobilisasi
● Kelemahan menyeluruh
● Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
● Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
● Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
● Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
● Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Self Care : ADLs
❖ Toleransi aktivitas
❖ Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
❖ Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
❖ Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
❖ Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
❖ Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
Intervensi
NIC :
❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
❖ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Intervensi
NIC : Pressure Management
▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Usia yang ekstrim pigmentasi) ▪ Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban kulit ❖ Tidak ada luka/lesi pada kulit ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Obat-obatan ❖ Perfusi jaringan baik ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
Internal : ❖ Menunjukkan pemahaman tekanan
- Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit ▪ Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
- Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Defisit imunologi sedera berulang tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Berhubungan dengan dengan ❖ Mampu melindungi kulit dan ▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
perkembangan mempertahankan kelembaban ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
- Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan status nutrisi (obesitas, ❖ Menunjukkan terjadinya proses ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
kekurusan) penyembuhan luka ▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, - Koping ● Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama ● Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diri, kurang pengetahuan dan ……………klien kecemasan teratasi pasien
hospitalisasi dgn kriteria hasil: ● Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
❖ Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur
DO/DS: dan mengungkapkan gejala ● Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
- Insomnia cemas mengurangi takut
- Kontak mata kurang ❖ Mengidentifikasi, ● Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
- Kurang istirahat mengungkapkan dan tindakan prognosis
- Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik untuk ● Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Iritabilitas mengontol cemas ● Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Takut ❖ Vital sign dalam batas normal relaksasi
- Nyeri perut ❖ Postur tubuh, ekspresi wajah, ● Dengarkan dengan penuh perhatian
- Penurunan TD dan denyut nadi bahasa tubuh dan tingkat ● Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan aktivitas menunjukkan ● Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Gangguan tidur berkurangnya kecemasan kecemasan
- Gemetar ● Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR ● Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan
belajar, kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.....takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :
- Memiliki informasi untuk
mengurangi takut
- Menggunakan
relaksasi
- Mempertahankan hubungan
sosial dan fungsi peran
- Mengontrol respon takut
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Cardiac Pump effectiveness
● Circulation Status
● Vital Sign Status
● Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
❖ Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
❖ Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
❖ Tidak ada penurunan kesadaran
❖ AGD dalam batas normal
❖ Tidak ada distensi vena leher
❖ Warna kulit normal
Rencana keperawatan
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
tehnik Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Intervensi
NIC :
❖ Evaluasi adanya nyeri dada
❖ Catat adanya disritmia jantung
❖ Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
❖ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
❖ Monitor balance cairan
❖ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
❖ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
❖ Monitor toleransi aktivitas pasien
❖ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
❖ Anjurkan untuk menurunkan stress
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
▪ Monitor pola pernapasan abnormal
▪ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress
▪ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Cardiac pump Effectiveness
❖ Circulation status
❖ Tissue Prefusion : cardiac,
periferal
❖ Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
❖ CVP dalam batas normal
❖ Nadi perifer kuat dan simetris
❖ Tidak ada oedem perifer dan
asites
❖ Denyut jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas normal
❖ Bunyi jantung abnormal tidak
ada
❖ Nyeri dada tidak ada
❖ Kelelahan yang ekstrim tidak
ada
❖ Tidak ada ortostatikhipertensi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Circulation status
❖ Neurologic status
❖ Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
❖ Tidak ada ortostatikhipertensi
❖ Komunikasi jelas
❖ Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
❖ Pupil seimbang dan reaktif
❖ Bebas dari aktivitas kejang
❖ Tidak mengalami nyeri kepala
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NIC :
❖ Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
❖ Observasi perubahan ECG
❖ Auskultasi suara jantung dan paru
❖ Monitor irama dan jumlah denyut jantung
❖ Monitor angka PT, PTT dan AT
❖ Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
❖ Monitor status cairan
❖ Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
❖ Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
❖ Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan
selama BAB
❖ Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
❖ Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
❖ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
Intervensi
NIC :
❖ Monitor TTV
❖ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
❖ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
kepala
❖ Monitor level kebingungan dan orientasi
❖ Monitor tonus otot pergerakan
❖ Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
❖ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
❖ Monitor status cairan
❖ Pertahankan parameter hemodinamik
❖ Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
Intervensi
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
NOC : NIC :
❖ Bowl Elimination ❖ Monitor TTV
❖ Circulation status ❖ Monitor elektrolit
❖ Electrolite and Acid Base ❖ Monitor irama jantung
Balance ❖ Catat intake dan output secara akurat
❖ Fluid Balance ❖ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
❖ Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
❖ Tissue perfusion :abdominal ❖ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
organs ❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan
selama………ketidakefektifan perfusi ❖ Pasang NGT jika perlu
jaringan gastrointestinal teratasi ❖ Monitor output gaster
dengan kriteria hasil:
❖ Jumlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
❖ Tidak ada nyeri perut
❖ Bising usus normal
❖ Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
❖ Distensi vena leher tidak ada
❖ Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
❖ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
❖ Intake output seimbang
❖ Tidak ada oedem perifer dan
asites
❖ Tdak ada rasa haus yang
abnormal
❖ Membran mukosa lembab
❖ Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
❖ Circulation status
❖ Electrolite and Acid Base
Balance
❖ Fluid Balance
❖ Hidration
❖ Tissue Prefusion : renal
❖ Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal
❖ Tidak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam batas normal
❖ Tidak ada distensi vena leher
❖ Tidak ada bunyi paru
tambahan
❖ Intake output seimbang
❖ Tidak ada oedem perifer dan
asites
❖ Observasi status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
❖ Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
❖ Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
❖ Pertahankan intake dan output secara akurat
❖ Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
❖ Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
❖ Observasi reaksi tranfusi
❖ Monitor TD
❖ Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
❖ Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
❖ Kaji status mental
❖ Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖ Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
❖ Monitor adanya respiratory distress
❖ Monitor banyaknya dan penampakan cairan
❖ Monitor tanda-tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
❖ Tdak ada rasa haus yang
abnormal
❖ Membran mukosa lembab
❖ Hematokrit dbn
❖ Warna dan bau urin dalam
batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
❖ Klien terbebas dari bau badan
❖ Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
❖ Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
❖ Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
❖ Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
▪ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
▪ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
▪ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Intervensi
NIC : Pressure Management
▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
▪ Monitor status nutrisi pasien
▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
pasien (Braden Scale, Skala Norton)
 - Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit aktivitas
atau tidak ada aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk
wanita dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi
dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
kulit yang mengalami gangguan
❖ Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
❖ Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
❖ Status nutrisi adekuat
❖ Sensasi dan warna kulit normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Nutritional Status : food and
Fluid Intake
❖ Nutritional Status : nutrient
Intake
❖ Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
dengan kriteria hasil:
❖ Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
❖ Mengidentfifikasi tingkah
laku dibawah kontrol klien
❖ Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
❖ Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
❖ Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
Rencana keperawatan
▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
▪ Jaga kebersihan alat tenun
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan vitamin
▪ Monitor serum albumin dan transferin
Intervensi
NIC :
Weight Management
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
❖ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
❖ Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
▪ Kaji adanya alergi makanan
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
▪ Berikan substansi gula
▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
▪ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
▪ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
▪ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
❖ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
❖ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
❖ Tentukan tujuan penurunan BB
❖ Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
❖ Ajarkan pemilihan makanan

Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Pain Level,
❖ pain control,
❖ comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil:
● Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
● Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
● Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
● Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
● Tanda vital dalam rentang normal
● Tidak mengalami gangguan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Comfort level
❖ Pain control
❖ Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
❖ Tidak ada gangguan tidur
❖ Tidak ada gangguan konsentrasi
❖ Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
❖ Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
❖ Tidak ada tegangan otot
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
▪ Tingkatkan istirahat
▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
punggung)

Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Joint Movement : Active
❖ Mobility Level
❖ Self care : ADLs
❖ Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
❖ Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
❖ Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
❖ Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Knowledge : Personal Safety
● Safety Behavior : Fall Prevention
● Safety Behavior : Fall occurance
● Safety Behavior : Physical Injury
● Tissue Integrity: Skin and
Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
- pasien terbebas dari trauma fisik
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
▪ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
▪ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
▪ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
▪ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
Intervensi
NIC :
Environmental Management safety
▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
▪ Memasang side rail tempat tidur
▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
▪ Membatasi pengunjung
▪ Memberikan penerangan yang cukup
▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
▪ Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit perut
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan)
Immune status ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
keperawatan selama…. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
mengalami injury dengan kriterian ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
hasil: memindahkan perabotan)
❖ Klien terbebas dari cedera ▪ Memasang side rail tempat tidur
❖ Klien mampu menjelaskan ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
cara/metode untukmencegah ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
injury/cedera dijangkau pasien.
❖ Klien mampu menjelaskan factor ▪ Membatasi pengunjung
risiko dari lingkungan/perilaku ▪ Memberikan penerangan yang cukup
personal ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
❖ Mampumemodifikasi gaya hidup ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
❖ Menggunakan fasilitas kesehatan
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
yang ada
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
❖ Mampu mengenali perubahan
status kesehatan penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
❖ Comfort level Fluid Management
❖ Hidrasil - Pencatatan intake output secara akurat
❖ Nutritional Status - Monitor status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan - Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
keperawatan selama …. mual pasien mukosa, vital sign adekuat)
teratasi dengan kriteria hasil: - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
❖ Melaporkan bebas dari mual - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
❖ Mengidentifikasi hal-hal yang menekan reflek mual
mengurangi mual - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
❖ Nutrisi adekuat selama makan
❖ Status hidrasi: hidrasi kulit - Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
membran mukosa baik, tidak ada menyengat
rasa haus yang abnormal, panas, - Berikan terapi IV kalau perlu
urin output normal, TD, HCT - Kelola pemberian anti emetik........
normal
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress dan cemas
tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi, toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
❖Bowl Elimination
❖ Fluid Balance
❖ Hidration
❖ Electrolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Tidak ada diare
❖ Feses tidak ada darah dan
mukus
❖ Nyeri perut tidak ada
❖ Pola BAB normal
❖ Elektrolit normal
❖ Asam basa normal
❖ Hidrasi baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normaL
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, ❖Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi ❖ Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, konstipasi pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
privasi kriteria hasil: pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, ❖ Pola BAB dalam batas - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
gangguan mental normal dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, ❖ Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
antikonvulsan, antidepresan, kalsium ❖ Cairan dan serat adekuat menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, ❖ Aktivitas adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
NSAID, opiat, sedatif. ❖ Hidrasi adekuat terhadap eliminasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, laxative dalam waktu yang lama
obstruksi pasca bedah, abses rektum, - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
tumor cairan
o Fisiologis: perubahan pola makan dan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
jenis makanan, penurunan motilitas - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi
urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia
❖ Anxiety Control Sleep Enhancement
❖ Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
❖ Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
❖ Rest : Extent and Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
❖ Sleep : Extent ang Pattern tidur (membaca)
Setelah dilakukan tindakan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
keperawatan selama …. - Kolaburasi pemberian obat tidur
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Jumlah jam tidur dalam batas
normal
❖ Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
❖ Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
❖ Mampu mengidentifikasi
hal-hal yang meningkatkan
tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan (membran
mukosa, integumen, subkutan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
NOC:
❖ Urinary elimination
❖ Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Kandung kemih kosong
secarapenuh
❖ Tidak ada residu urine >100-200
cc
❖ Intake cairan dalam rentang
normal
❖ Bebas dari ISK
❖ Tidak ada spasme bladder
❖ Balance cairan seimbang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Tissue integrity : skin and
mucous membranes
❖ Wound healing : primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Perfusi jaringan normal
❖ Tidak ada tanda-tanda infeksi
❖ Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
❖ Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
❖ Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine)
Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Intervensi
Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :
dengan: ❖ Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi ❖ Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama …. - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) gangguan body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
DS: pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit
- Depersonalisasi bagian tubuh hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Perasaan negatif tentang tubuh ❖ Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
- Secara verbal menyatakan perubahan ❖ Mampu mengidentifikasi bantu
gaya hidup kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
DO : ❖ Mendiskripsikan secara kecil
- Perubahan aktual struktur dan fungsi faktual perubahan fungsi
tubuh tubuh
- Kehilangan bagian tubuh ❖ Mempertahankan interaksi
- Bagian tubuh tidak berfungsi sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala penyakit
❖ Complience Behavior
❖ Knowledge : treatment
regimen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
❖ Mengembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik
❖ Mampu mencegah perilaku
yang berisiko
❖ Menyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan
status kesehatan
Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
dan pengobatan
- Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan regimen
pengobatan tehadap gaya hidup
- Hargai alasan pasien
- Hargai pengetahuhan pasien
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
- Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan, gaya
hidup yang membosankan,
depresi, stress
- Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
- Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Meningkatnya komplain fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik
NOC:
❖ Activity Tollerance
❖ Energy Conservation
❖ Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Kemampuan aktivitas
adekuat
❖ Mempertahankan nutrisi
adekuat
❖ Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
❖ Menggunakan tehnik energi
konservasi
❖ Mempertahankan interaksi
sosial
❖ Mengidentifikasi faktor-faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
❖ Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi