PENGKAJIAN KEPERAWATAN MINGGU PERTAMA

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : KELOMPOK 2C NIM : Lampiran 21

Unit / Ruangan : SENOA Tanggal Pengkajian : 19 November 2021
Kamar / No. TT : KELAS III/ 3 Waktu Pengkajian : PAGI
Tgl. Masuk RS : 16 November 2021 Auto Anamnesa :√
Allo Anamnesa :√

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : An. R
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : 31 JANUARI 2010
Jenis Kelamin : √ Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : √ Belum Kawin Kawin Janda/Duda
Jumlah Anak :-
Agama / Suku : ISLAM
Warga Negara : √ Indonesia Asing :
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
Asing :
Daerah :
Pendidikan : SD
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat Rumah : JL. DARUSSALAM

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : R. PUSPASARI
Alamat : JL. DARUSSALAM
Hubungan dengan Klien : IBU

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter Praktik Rujukan
RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : SOL INTRAKRANIAL
Saat Pengkajian :
SOL INTRAKRANIAL
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : SEDANG
:Duduk / posisi tubuh : SEMI FOWLER
Penggunaan alat medik :INF. NACL 20 TPM, NASAL
KANUL, NGT, KATETER.
Lain – lain : ____________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale :15 Respon Motorik : 6
Respon Bicara :5 Total : 15
Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan : KESADARAN PENUH
Flaping Tremor / Asterixis : TIDAK ADA FLAPPING TREMOR

3. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 120/70 mmHg.
MAP : 86,8mmHg.
Kesimpulan : NORMAL
2) Denyut Nadi :94 x / menit
3) Pernafasan : Frekuensi : 20 x / menit.
Irama : √ Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
√
4) Suhu : 36C : Oral Axillar
√ Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : Cm
3. Tinggi Badan : 140Cm Berat Badan : 30Kg.
2
IMT : 15,3Kg/m
Catatan :
F. GENOGRAM

Keterangan:
Laki-laki :
Perempuan :

Tinggal serumah :
Klien :
Meninggal :

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Kapan : Catatan :
Klien datang kerumah sakit
untuk melakukan ct-scan di
Ct-scan 20 September kepala untuk mengetahui
lebih lanjut tentang penyakit
yang dialami klien, dengan
tanda gejala klien selalu
merasakan sakit kepala
bagian belakang
Klien datang kerumah
OP 1 Cephalgia 21 oktober sakit untuk melakukan
operasi pemasangan
pipisan pada kepala

Klien datang ke rumah sakit

OP 2 Intrakranial (SOL) 16 November
untuk melakukan operasi
ke 2 untuk tumor
intrakranialnya.
 a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :

Keluargaklienmengatakansebelumsakitklienhanyaberada di rumahsaja,
tidakbanyakmelakukanaktivitasdikarenakannyeripadakepala.Beberapaaktivitasklie
njugadibantuolehkeluarga.Keluargaklienmengatakanjikapasienmerasakansakitklie
nhanyadiamsajamenahan rasa
nyeri.Keluargaklienmengatakanklienjugasebelumnyapernahdirawat di
rumahsakituntukmelakukan CT-Scan padakepalaklien.Klienmemilikiriwayat tumor
otakdansudahterpasangpipisan
2. Keadaan sejak sakit :

Keluargaklienmengatakansemenjaksakit, klienmengeluhsakitkepalahebat,
sejakbeberapahari yang lalumulaimemberathinggahariini,
klienjugamerasakanmualnamuntidakmuntah.Klienjugakesulitantidurdikarenakann
yeripadakepala.

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :

Kebersihanrambut : bersih
Kulitkepala : bersih
Kebersihankulit : bersih
Hygiene ronggamulut : bersih
Kebersihangenetalia : bersih
Kebersihan anus : bersih

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :

Keluargaklienmengatakansebelumsakitklienmakanteraturdalamsehari,
tidakadamasalahdalammakanan yang
dikonsumsiolehklien.Klienjugabanyakmengonsumsi air putih.

2) Keadaan sejak sakit :

Keluargaklienmengataknsemenjaksakit, klienmenjadimalasmakan, makanan yang

diberikan di
rumahsakithanyadimakansedikitdantidakdihabiskan.Klienmengatakanseketikahila
ngnafsumakannya.Keluargaklienjugamengatakankliensedikitmengonsumsi air
putih.Keluargaklienmengatakanklienjugamengalamipenurunanberatbadanselama
sakit.semenjaksakitklienmendapatkandiitcairdarirumahsakit.
b. Data Obyektif
 Observasi :

Klienhanyamenghabiskan 100 ml dari 250 ml makanan yang

diberikanolehrumahsakit.klientampakterpasang NGT
danmakandibantuolehkeluarga. Klienjugasedikitmengonsumsi air putih.

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klienmengatakansebelumsakitkliendapat BAB dan BAK
denganlancartanpahambatanapapun.

Keadaan sejak sakit :

Semenjaksakitkeluargaklienmengataknklienbelumada BAB
semenjakkeluardariruanganoperasi, untuk BAK
kliendibantuolehkateter.Keluargaklienjugamengatakanklienterpasang pampers.
Keluargaklienmengatakanuntukaktivitasmengganti pampers dibantuolehkeluarga.

b. Data Obyektif
Observasi :

Klientampakterpasangkatetersejak post op craneotomi.

Pemeriksaan fisik:
1) Peristaltic Usus : x/ menit
2) Palpasi Suprapubic :
3) Nyeri ketuk ginjal : - kiri : negatif
- kanan: negatif
4) Muluturethra : tidak dikaji
5) Anus
a. Peradangan : negatif
b. Fisura : negatif
c. Hemorrhoid : negatif
d. Prolapses Recti : negatif

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :

Keluargaklienmengatakankliendapatberaktivitassepertibiasanamunadabeberapaa
ktivitasdibantuolehkeluarga.Keluargaklienmengatakanklienjugabersekolahseperti
biasanamun online
(pembelajarandarirumah).Keluargaklienmengatakanklienhanyabisamelihatanak-
anakbermaindaridalamrumahdikarenakanklienharusmembatasiaktivitas yang
akanmenyebabkantimbulnyanyeripadakepalaklien.

Keadaan sejak sakit :

Semenjaksakitkeluargaklienmengatakanklienhanyabisaberbaringlemah,
tidakdapatmelakukanbanyakaktivitasdikarenakansakitkepala yang
hebatdialamiolehklien.Keluargaklienjugamengatakanasemenjaksakitsegalaaktivita
skliendibantuolehkeluarga.

b. Data Obyektif
Observasi :
1. Aktivitas Harian :
a) Makan :2 0 : Mandiri
b) Mandi :2
c) Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat

d) Kerapian :2 2 : Bantuan orang

e) Buang Air Besar :2
3 : bantuan orang dan alat
f) Buang Air Kecil :3
g) Mobilisasi di tempat tidur : 0 4 : bantuan penuh
h) Ambulasi :3
2. Postur Tubuh :-
3. Gaya Berjalan : tidak bisa berjalan dikarenakan sakit kepala
4. Anggota Gerak yang cacat :-
5. Fiksasi :-
6. Trakheostomi :-
Pemeriksaan Fisik :
1) JVP :-
2) capillary refill : kembali < 2 detik
3) Thoraks dn Pernafasan
a) Inspeksi : simetris
Stridor : negatif
Dyspnea d'Effort : negatif
Sianosis : negatif
 b) Palpasi :-
c) Perkusi :-
Batas paru :-
Kesimpulan :
d) Auskultasi :
Suara Nafas : vesikuler
Suara Ucapan :-
Suara tambahan :-
4) Jantung
a) Inspeksi :-
b) Palpasi :-
Thrill :-
c) Perkusi :-
Batas atas Jantung :
Batas Kanan Jantung :
Batas Kiri Jantung :
d) Auskultasi
Bunyi Jantung II (A) :
Bunyi Jantung II (P) :
Bunyi Jantung I (T) :
Bunyi Jantung I (M) :
Bunyi Jantung III :
Murmur :
HR : x/ menit
Bruit :
e) Lengan dan Tungkai :
1) Atrofi otot :
2) Rentang Gerak :
3) Mati sendi :
4) Kaku Sendi :
Uji Kekuatan Otot
1) Ekstremitas atas : Kiri :5
Kanan : 5
2) Ekstremitas bawah : Kiri :5
Kanan : 5
3) Reflex Fisiologis :
 4) Reflek Patologis :
5) Clubbing Finger :
6) Varices Tungkai :
f) columna Vertebralis
1) Inspeksi : Kelainan Bentuk :
2) Palpasi : Nyeri Tekan :
Nervus Cranialis Ill — IV VI :
Nervus Cranialis VIII : Romberg Test :
Nervus Cranialis XI :
Kaku Kuduk :

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klienmengatakansebelumsakitkliendapattidursecarateraturnamunsekali-kali
terbangundikarenakannyeri yang tiba-tibadatang.

Keadaan sejak sakit :

Sejaaksakitkeluargaklienmengatakan,
klienmenjadisulittertidurdikarenakansakitkepala yang
semakinharisemakinbertambahnyerinya.Klienjugamengatakansulitmenemukanpo
sisi yang enakuntuktidur.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : √ Negatif Positif
b) Banyak menguap : √ Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : √ Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klienmengatakansudahmengetahuitentangpenyakitnya.
Keadaan sejak sakit :

Sejaksakitklienmengatakaningincepatsembuh,
kleinmengatakaninginselalulebihmenjagakesehatan,
danakanselalurutincekperkembangankesehatan agar tidakterjadihal-hal yang
tidakdiinginkan.
Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya : Sol Intrakranial

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Saat diberikan posisi semi fowler dan
diberikan injeksi oleh perawat

2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan : klien mengatakan nyeri pada ppost op kepala, mual dan
terasa ingin muntah, merasakan kurang nyaman ketika ingin beristirahat.

b. Bagaimana dilihat : klien bernafas menggunakan alat bantu nasal kanul, terpasang
ngt, skala nyeri 5, dan juga terpasang kateter

3. Region.
a. Dimana lokasinya : post op pada kepala

b. Bagaimana penyebarannya : menyebar di sekitar kepala

4. Severity (menganggu aktivitas) :klien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :klien mengatakan saat
hendak beriistirahat nyeri keala muncul secara tiba-tiba dan terasa sangat sakit
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klientampakberbaringlemah, posisitubuh semi fowler, terpasanginfusNaCl 500cc
20 TPM, terpasang NGT, terpasang nasal kanul 3-4L, danterpasangkateter.

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Penglihatan
1. Cornea : tidak kabur
2. Visus :-
3. Pupil : reflek terhadap cahaya
4. Lensa Mata : tidak kabur
b) Tekanan Intra Ocular ( TIO ) :
c) Pendengaran :
1. Pina :-
2. Canalis : tampak bersih
3. Membran Tympani :-
4. Test Pendengaran : klien tampak mendengarkan
3) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :
4) Nervus Cranialis I :
5) Nervus Cranialis II :
6) Nervus Cranialis V ( Sensorik ) :
7) Nervus Cranialis VII ( Sensorik ) :

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klienmengatakansebelumsakitdirinyasepertibiasaapaadanyadengantubuh yang
. sehatdapatmelakukanaktivitaswalaupunharusdibatasi.

Keadaan sejak sakit :

Sejaksakitkeluargaklienmengatakanhanyabisaberbaringlemahdanklieninginsegera
sembuhdandapatmelakukanaktivitassehari-
harisertadapatbergabungdenganteman-temannya.
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : ada kontak mata
b) Rentang Perhatian : baik
c) Suara dan Cara Bicara: jelas
d) Postur Tubuh : tampak berbaring lemah
2) Pemeriksaan Fisik :
Tidakmemilikikelainanbawaanapapun, abdomen simetris, tidakadalesipadakulit.

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :

Sebelumsakitkeluargaklienmengatakanklienseringberkumpuldengankeluarganya.
Klienjugaseringbermaindenganteman-teman di
sekitaranperumahan.Klienmerupakan orang yang ceria danbaikterhadap sesame.

Keadaan sejak sakit :

Sejaksakitkeluargaklienmengatakanklienmulaijarangbermainbersamateman-
temannyadansangatmembatasiaktivitassertaberjumpadengansiapasajakecualikel
uargaterdekat.Keluargajugamengatakanklienmenjadibanyakdiamdanmenyendirid
enganbermain gadget.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
I. Pola Reproduksi – Seksualitas
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :

Keluargaklienmengatakansebelumsakitklientidakpernahmemilikipenyakitreprodu
ksi.

Keadaan sejak sakit :

Sejaksakit pun keluargaklienmengatakanklientidakmemilikitanda-
tandapenyakitreproduksi

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Kebersihangenetaliadan anus : tampakbersih

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :

Klienmengatakantidakpernahmengalamistressebelumnya.

Keadaan sejak sakit :

Klienmengatakansejaksakitmengatakansedikitstresdenganpenyakit yang
dialamiklien, klienjugamengatakankhawatirapabilatidakbisasembuhdaripenyakit
yang dialaminya.

b. Data Obyektif
1) Observasi :

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 120/70 mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik √ : Negatif Positif
b) Heart Rate : x/menit
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klienmengatakanrajinmelakukanibadahsolat 5
waktudanselaluberdoaataskesehatandirinyabesertakeluarganya

Keadaan sejak sakit :

Sejaksakit,
keluargaklienmengatakanklienjarangmelakukanibadahsolatdikarenakannyeripada
kepala yang taktertahankan.Namunklientetapberdoaataskesembuhannyakepada

b. Data Obyektif
1) Observasi :

Klientampakberdoa agar penyakitnyadapatdisembuhkan.

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( v ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( v ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( v ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( v ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( v ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( v ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( v ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( v ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( v ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( v ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( v ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( v ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : ( v ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( v ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
 Warna : .............................................
 Konsistensi : .............................................
 Bau : .............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
 ( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( v ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya () Tidak
f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( v ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya ( v ) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( v ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll
4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 20 x / menit
b. Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( v ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( v ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( v ) Ya ( v ) Tidak
( ) Retraksi costal
( v ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( v ) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( v ) Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 94 x / menit
 Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( v ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 120/70 mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( v ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( v ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( v ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
  Pengisian kalpiler : / detik
 Oedema : ( ) Ya ( v ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : x / menit
 Irama : ( v ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( v ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chestpain) : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( v ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( v ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) :4
 Respon motoric (Motoric = M) :6
 Respon verbal (Verbal = V) :5
TOTAL : 15
Kesimpulan :KESADARAN PENUH (COMPOS
MENTIS)

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( v ) Ya ( ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I : ……….
  Nervus II : ……….
 Nervus III – IV - VI : ……….
 Nervus V Sensorik : ……….
 Nervus V Motorik : ……….
 Nervus VII Sensorik : ……….
 Nervus VII Motorik : ……….
 Nervus VIII

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : ……….

 Nervus XI : ……….
 Nervus XII : ……….

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies ( v ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya ( v ) Tidak

b. Muntah : ( v ) Ya ( ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( v ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( v ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( v ) Ya ( ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( v ) Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( v ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( v ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : ....1... x / hari
 Diare : ....... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( v ) Berbahan
 Warna faeces : ( v ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : ....... x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( v ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani

 ( ) Ascites ( ) Terabamassafaeces
( ) Tampakbayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ...... gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : ...3-4... x / hari
: ( ) Terkontrol ( v ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ...... cc / .... jam

c. Warna : ( ) Merah ( v ) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( v ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( v ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( v ) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip
11. SISTEM INTEGUMEN
a. Turgor kulit : ( v ) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : ( v ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

c. Keadaan kulit : ( v ) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( √) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( v ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( v ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :
Kanan :
Ekstremitas Bawah : Kiri :
 Kanan

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( v ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( v ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( v ) Tidak
Lokasi : ..........................................................
d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

e. Keadaan tonus otot :

( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni
13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH
a. Suhu : ...36.... oC
b. Berat badan sebelum sakit : ...30.... Kg
c. Berat badan setelah sakit : ...29.... Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( v ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?

Sebutkan ........................................................
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
N
PEMERIKSAAN HASIL
O
1. Patologi anatomi Sediaan jaringan menunjukkan adanya
proliferasi sel bulat biru monoton dengan
bentukkan classic homer wright rosettes,
terdiri dari spherical dari sel tumor dan
fibriller, sitoplasma eosinofilik dan ada
bagian jernih dengan sel seperti asal
astrocyte differensiasi, tampak banyak area
hemoragik.
Kesimpulan: medulloblastoma

(Laboratorium)
N
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
O
1. HB 12,6 gr% 13-16
2. Leukosit 13800 mm3 4000-11000
3
Hematokrit 39 % 40 - 48
.
4. Eosinofil 0% 1-6
5. Neutrofil segmen 80 % 40 - 70
6. Limfosit 11 % 20 - 40
7. NLR 7.63 % 1 – 3.13

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

N TERAPI/OBAT CARA PEMBERIAN
DOSIS INDIKASI
O
l. Ceftriaxone 2 x 500 gr IV Obat antibiotik
yang bekerja
dengan cara
menghambat
pertumbuhan
bakteri atau
membunuh
bakteri. Obat ini
dapat digunakan
untuk mencegah
infeksi pada luka
operasi
2. Peinlos 400g 3 x 1 gr IV Obat ini dapat
digunakan untuk
meredakan nyeri
ringan sampai
sedang, seperti
 nyeri luka operasi
3. Ranitidine 2 x 25 IV Obat ini digunakan
untuk menangani
gejala atau
penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam
berlebihan di
dalam lambung
4. dexametason IV Obat ini digunakan
sebagai obat anti
radang yang
digunakan pada
berbagai kondisi
peradangan
5. ondansentron 3x4 IV Obat yang
digunakan untuk
mencegah serta
mengobati rasa
mual dan muntah
yang disebabkan
oleh efek samping
kemoterapi,
radioterapi,
ataupun operasi.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( KELOMPOK 2C)