Nama : Indah Reni Stiyani

NIM : 321047

Kelas : Ners B

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian Persalinan

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan yang cukup
bulan (37-42 minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung
dalam 18 jam, tanpa komplikasi pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2007).

B. Tahapan Persalinan (kala I, kala II, kala III dan kala IV)

Tahapan persalinan dibagi menjadi 4 fase atau kala, yaitu:

1. Kala I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap (10 cm). Secara klinis partus dimulai bila timbul his dan
wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Proses
pembukaan serviks sebagai akibat his dibagi menjadi 2 fase, yaitu:
a. Fase laten Berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm his masih lemah
dengan frekuensi jarang, pembukaan terjadi sangat lambat.
b. Fase aktif, dibagi dalam 3 fase lagi, yaitu:
1) Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
2) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm
3) Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Perbedaan fase yang dilalui antara primigravida dan multigravida:

a. Primigravida Serviks mendatar (effacement) dulu baru dilatasi, Berlangsung 13-14

jam
b. Multigravida Serviks mendatar dan membuka bisa bersamaan, Berlangsung 6-8
jam.

Waktu pencatatan kondisi ibu dan bayi pada fase aktif adalah DJJ tiap 30 menit,
Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus tiap 30 menit, Nadi tiap 30 menit ditandai
dengan titik, Pembukaan serviks tiap 4 jam, Tekanan darah setiap 4 jam ditandai
dengan panah, Suhu setiap 2 jam, Urin, aseton, protein tiap 2-4 jam (catat setiap kali
berkemih). (Lailiyana, 2012).

Pemantauan kondisi kesehatan ibu dan bayi dengan menggunakan partograf.

Pencatatan partograf (Marmi, 2012), yaitu:

a. Kemajuan persalinan
1) Pembukaan serviks: Pembukaan serviks dinilai pada saat melakukan
pemeriksaan vagina dan ditandai dengan huruf (X)
2) Penurunan kepala janin: Penurunan dimulai melalui palpasi abdominal yang
bisa dipalpasi diatas sinfisis pubis, diberi tanda (O) pada setiap melakukan
pemeriksaan vagina.
3) Kontraksi uterus: Periksa frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap jam
fase laten dan tiap 30 menit selama fase aktif dan nilai frekuensi dan lamanya
kontraksi selama 10 menit.
b. Keadaan janin
DJJ
Warna/jumlah cairan/air ketuban (AK)
U: Ketuban utuh
J: Air ketuban Jernih
M: Air ketuban bercampur meconium
D: Air ketuban bercampur darah
K: Air ketuban tidak ada (kering)
c. Molase tulang kepala janin
Molase berguna untuk memperkirakan seberapa jauh kepala bisa menyesuaikan
dengan bagian keras panggul. Kode molase:
0: Tulang-tulang kepala janin terpisah dan sutura mudah dilepas
1: Tulang-tulang kepala janin saling bersentuhan
2: Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih bisa dipisahkan
 3: Tulang-tulang saling tumpang tindih dan tidak bisa dipisahkan
d. Keadaan ibu
Nadi, TD, suhu, Urine: Volume, protein, Obatobatan/cairan IV. Catat banyaknya
oxytocin pervolume cairan IV dalam hitungan tetes permenit setiap 30 menit bila
dipakai dan catat semua obat tambahan yang diberikan.
2. Kala II
Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran. Kala ini dimulai dari pembukaan
lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida
dan 1 jam pada multi-gravida (Marmi, 2012). Tanda dan gejala kala II yaitu:
a. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya.
c. Perineum menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Menurut Ilmiah (2015), Mekanisme persalinan normal adalah sebagai berikut:

a. Fiksasi (Engagement): merupakan tahap penurunan pada waktu diameter

biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu.
b. Desensus: merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya
tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha
meneran, ekstensi dan pelusuran badan janin.
c. Fleksi: sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil
masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga
ubun-ubun besar. Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya
mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau
dasar panggul
d. Putaran paksi dalam/rotasi internal: pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar kedepan ke bawah sympisis.
Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun
kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran
paksi dalam tidak terjadi sendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-
kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.
 e. Ekstensi: setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul,
terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Bagian leher belakang dibawah
occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros.
f. Rotasi eksternal (putaran paksi luar)2: terjadi bersamaan dengan perputaran
interrior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali kearah
punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putan
paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi yang artinya perputaran kepala
sejauh 45° baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia mengikuti
perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga
belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini
adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu,
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
g. Ekspulsi: setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan
menajdi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan
menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir
mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).
3. Kala III
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 menit sampai 10 menit. Dengan
lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasentanya pada lapisan Nitabusch, karena sifat
retraksi otot rahim (Marmi, 2012). Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya
plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit, maka harus diberi penanganan
yang lebih atau dirujuk (Marmi, 2012). Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan
dengan memperhatikan tanda-tanda:
a. Uterus menjadi bundar
b. Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke segmen bawah Rahim
c. Tali pusat bertambah Panjang
d. Terjadi perdarahan(Marmi, 2012).
4. Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan adalah:
a. Tingkat kesadaran penderita
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, dan pernapasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadi perdarahan (Marmi, 2012).
 Tanda Bahaya Postpartum, yaitu:
a. Demam
b. Perdarahan aktif
c. Keluar banyak bekuan darah
d. Bau busuk dari vagina
e. Pusing
f. Lemas luar biasa
g. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa.

C. Tanda-tanda persalinan

Menurut Marmi (2012), tanda-tanda persalinan yaitu:

1. Tanda-Tanda Persalinan Sudah Dekat

a. Tanda Lightening
Menjelang minggu ke 36, tanda primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan: kontraksi
Braxton His, ketegangan dinding perut, ketegangan ligamnetum Rotundum, dan
gaya berat janin diman kepala ke arah bawah. Masuknya bayi ke pintu atas
panggul menyebabkan ibu merasakan:
1) Ringan dibagian atas dan rasa sesaknya berkurang.
2) Bagian bawah perut ibu terasa penuh dan mengganjal.
3) Terjadinya kesulitan saat berjalan.
4) Sering kencing (follaksuria).
b. Terjadinya His Permulaan
Makin tua kehamilam, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang
sehingga produksi oksitosin meningkat, dengan demikian dapat menimbulkan
kontraksi yang lebih sering, his permulaan ini lebih sering diistilahkan sebagai his
palsu. Sifat his palsu antara lain:
1) Rasa nyeri ringan dibagian bawah.
2) Datangnya tidak teratur.
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau tidak ada tanda tanda kemajuan
persalinan.
4) Durasinya pendek.
 5) Tidak bertambah bila beraktivitas.
2. Tanda-Tanda Timbulnya Persalinan (Inpartu)
a. Terjadinya His
Persalinan His merupakan kontraksi rahim yang dapat diraba menimbulkan rasa
nyeri diperut serta dapat menimbulkan pembukaan servik. Kontraksi rahim
dimulai pada 2 face maker yang letaknya didekat cornuuteri. His yang
menimbulkan pembukaan serviks dengan kecepatan tertentu disebut his efektif.
b. His persalinan
His persalinan memiliki ciri-ciri sebagai berikut, Pinggangnya terasa sakit dan
menjalar ke depan, Sifat his teratur, interval semakin pendek, dan kekuatan
semakin besar. Keluarnya lendir bercampur darah pervaginam (show), lendir
berasal dari pembukaan yang menyebabkan lepasnya lendir dari kanalis
servikalis. Sedangkan pengeluaran darah disebabkan robeknya pembuluh darah
waktu serviks membuka.
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Sebagian ibu hamil
mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Jika ketuban sudah
pecah, maka ditargetkan persalinan dapat berlangsung dalam 24 jam. Namum
apabila tidak tercapai, maka persalinan harus diakhiri dengan tindakan tertentu,
misalnya ekstaksi vakum dan sectio caesarea.
d. Dilatasi dan Effacement
Dilatasi merupakan terbukanya kanalis servikalis secara berangsur-angsur akibat
pengaruh his. Effacement merupakan pendataran atau pemendekan kanalis
servikalis yang semula panjang 1-2 cm menjadi hilang sama sekali, sehingga
tinggal hanya ostium yang tipis seperti kertas.

D. Patofisiologi Persalinan
Patofisiologi persalinan berdasarkan (Winkjosastro, 2005) yang menyatakan bahwa sebab-
sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan-perubahan
dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus
antara lain penurunan kadarhormon progesteron dan estrogen. Progesteron merupakan
penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadarhormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum
persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan
uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot-otot uterus yang
mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta  berdegenerasi. Tekanan pada
ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabkan uterus
berkontraksi. 

E. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

Menurut Ilmiah (2015) faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan terdiri dari:

1. Faktor passage (jalan lahir)

2. Faktor power (kekuatan/ tenaga)
Kekuatan yang mendorong janin keluar terdiri dari:
a. His (kontraksi otot uterus)
b. Kontraksi otot-otot dinding perut
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengenjan
d. Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum. Kontraksi
uterus atau His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik
dan sempurna mempunyai sifat-sifat, yaitu:
1) Kontraksi simetris
2) Fundus dominan
3) Relaksasi
4) Involuntir: terjadi diluar kehendak
5) Intermitten: terjadi secara berkala (berselang-seling)
6) Terasa sakit
7) Terkoordinasi
8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis.

Dalam melakukan observasi pada ibu-ibu bersalinan, hal-hal yang harus

diperhatikan dari his antara lain:

1) Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau
persepuluh menit.
2) Intensitas his Kekuatan his diukur dalam mmHg. Telah diketahui bahwa
aktivitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan-jalan sewaktu
persalinan masih dini.
3) Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung di ukur dengan detik
misalnya selama 40 detik.
 4) Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
5) Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap
2 sampe 3 menit.
6) Aktvitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit montevideo.
3. Faktor passanger
a. Janin
Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan
besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.
b. Plasenta
Plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang atau
pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang menghambat pada
persalinan normal.
c. Air ketuban
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul, penurunan ini
terjadi atas 3 kekuatan yaitu salah satunya adalah tekanan dari cairan amnion dan
juga disaat terjadinya dilatasi servik atau pelebaran muara dan saluran servik
yang terjadi di awal persalinan dapat juga terjadi karena tekanan yang
ditimbulkan oleh cairan amnion selama ketuban masih utuh.
4. Faktor psikis
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi
realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau
memproduksi anaknya. Psikologis tersebut meliputi:
a. Kondisi psikologis ibu sendiri, emosi dan persiapan intelektual
b. Pengalaman melahirkan bayi sebelumnya
c. Kebiasaan adat
d. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

Sikap negatif terhadap persalinan dipengaruhi oleh:

a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan

b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image
c. Medikasi persalinan
d. Nyeri persalinan dan kelahiran
5. Faktor penolong
 Peran dari penolong persalinan dalam hal ini bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin.
F. Pemeriksaan Penunjang

Berdasarkan (Saifuddin, 2002) bahwa cara menentukan persalinan sudah pada waktunya
adalah :
1. Melakukan anamnesa dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut:
a. Permulaan timbulnya kontraksi
b. Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban
c. Riwayat kehamilan, riwayat medik, riwayat sosial, masalah kesehatan ibu dan
kesehatan reproduksi yang pernah dialami
2. Pemeriksaan Umum meliputi tanda vital, BB, TB, oedema, kondisi puting susu,
kandung kemih
3. Pemeriksaan Abdomen meliputi bekas luka operasi, Tinggi Fundus Uteri (TFU),
kontraksi, penurunan kepala, letak janin, besar janin, denyut jantung janin (DJJ)
4. Pemeriksaan vagina meliputi pembukaan dan penipisan servik, selaput ketuban
penurunan dan molase, anggota tubuh janin  yang sudah teraba
5. Pemeriksaan Penunjang berupa:
a. Urine            : warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
b. Darah           : Hb, BT/CT, dan lain-lain.

G. Penatalaksanaan
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta
previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Anamnesis
a. Nama, umur, dan alamat
b. Gravida dan para
c. Hari pertama haid terakhir
d. Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
e. Riwayat alergi obat-obat tertentu
f. Riwayat kehamilan yang sekarang dan sebelumnya
g. Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dan lain-lain)
h. Riwayat medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri
epigastrum bagian atas)

2. Pemeriksaan Fisik
a. Menentukan tinggi fundus uterus
b. Memantau kontraksi usus
c. Memantau denyut jantung janin
d. Menentukan presentasi
e. Menentukan penurunan bagian terbawah janin

Berdasarkan (Prawirohardjo, 2006) bahwa pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:

a. Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit
b. Keadaan serta pembukaan serviks
c. Kapasitas panggul
d. Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
e. Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,
urethritis, sistitis, dan sebagainya
f. Pecah tidaknya ketuban
g. Presentasi kepada janin
h. Turunnya kepala dalam ruang panggul
i. Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
 j. Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang
diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi
fekal.
4. Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan
melalui pernafasan mulut.
5. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan sistem
pendukung.

C. Rencana Asuhan Keperawatan

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama lingkungan, staf dan
……..diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan 2. Berikan informasi
kriteria hasil: tentang perubahan
1. TTV dbn psikologis dan fisiologis
2. Pasien dapat pada persalinan
mengungkapkan 3. Kaji tingkat dan
perasaan cemasnya penyebab ansietas
3. Lingkungan sekitar 4. Pantau tekanan darah
pasien tenang dan dan nadi sesuai indikasi
kondusif 5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
6. Berikan lingkungan
yang tenang dan nyaman

2. Kurang pengetahuan tentang
kemajuan persalinan b/d
kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan
interpretasi informasi.
3. Risiko tinggi terhadap
infeksi maternal b/d
pemeriksaan vagina berulang
dan kontaminasi fekal.
4. Risiko tinggi terhadap
kekurangan cairan b/d
masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui
pernafasan mulut.
untuk pasien
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat
keperawatan pengetahuan dan
selama….,pengetahuan harapan klien
pasien tentang persalinan 2. Beri informasi dan
meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
hasil: normal
1. Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan pernapasan atau
teknik pernafasan dan relaksasi dengan tepat
posisi yang tepat untuk untuk setiap fase
fase persalinan persalinan
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang
keperawatan budaya klien.
selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina,
infeksi maternal dapat pantau tanda-tanda vital.
terkontrol dengan criteria 3. Tekankan pentingnya
hasil: mencuci tangan yang
1. TTV dbn baik.
2. Tidak terdapat tanda- 4. Gunakan teknik aseptic
tanda infeksi saat pemeriksaan vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau masukan dan
keperawatan haluaran.
selama…,diharapkan cairan 2. Pantau suhu setiap 4 jam
seimbang dengan kriterian atau lebih sering bila
hasil: suhu tinggi, pantau
1. TTV dbn tanda-tanda vital. DJJ
2. Input dan output cairan sesuai indikasi.
seimbang 3. Kaji produksi mucus dan
3. Turgor kulit baik turgor kulit.

5. Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak efektif
b/d ketidakadekuatan system
pendukung.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama…..,diharapkan
koping pasien efektif
dengan criteria hasil:
1. Pasien dapat
mengungkapkan
perasaannya
4. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
5. Pantau kadar hematokrit.
1. Tentukan pemahaman
dan harapan terhadap
proses persalinan
2. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
3. Beri anjuran kuat thd
mekanisme koping
positif dan
4. Bantu relaksasi

1. KALA I (Fase Aktif)

A. PENGKAJIAN
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
 3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas
gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran
darah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
dengan tekanan mekanik dari keperawatan ketidaknyamanan secara
bagian presentasi. selama…..,diharapkan nyeri verbal dan nonverbal    
terkontrol dengan criteria 2. Pantau dilatasi servik
hasil: 3. Pantau tanda vital dan
1. TTV dbn DJJ     
2. Pasien dapat 4. Bantu penggunaan
mendemonstrasikan teknik pernapasan dan
kontrol nyeri relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis
perubahan masukan dan keperawatan pubis
 kompresi mekanik kandung
kemih.
3. Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak efektif
b/d krisis situasi.
4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan
maternal b/d efek obat-
obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
selama….,diharapkan 2. Monitor masukan dan
eliminasi urine pasien haluaran
normal dengan criteria 3. Anjurkan upaya
hasil: berkemih sedikitnya 1-2
1. Cairan seimbang jam
2. Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat
di atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa
Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman
keperawatan dan harapan terhadap
selama….,diharapkan proses persalinan
koping pasien efektif 2. Anjurkan
dengan criteria hasil: mengungkapkan
1. Pasien dapat perasaan
mengungkapkan 3. Beri anjuran kuat
peraannya terhadap mekanisme
koping positif dan bantu
relaksasi 
1. Pantau aktivitas uterus
keperawatan secara manual
selama….,diharapkan cidera 2. Lakukan tirah baring
terkontrol dengan criteria saat persalinan menjadi
hasil: intensif
1. TTV dbn 3. Hindari meninggikan
2. Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
3. Posisi pasien nyaman 4. Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke
kiri
5. Berikan perawatan

5. Risiko tinggi terhadap
kerusakan gas janin b/d
perubahan suplay oksigen
dan aliran darah
Setelah asuhan keperawatan
selama….,diharapkan janin
dalam kondisi baik dengan
criteria hasil:
1. DJJ dbn
2. Presentasi kepala (+)
3. Kontraksi uterus teratur
perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
1. Kaji adanya kondisi
yang menurunkan situasi
uteri plasenta
2. Pantau DJJ dengan
segera bila pecah
ketuban
3. Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi
tidak masuk pelvis
4. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

2. KALA II
A. PENGKAJIAN
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

c. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapkan nyeri 2. Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV dbn perineal dan alat-alat
2. Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan nafas 3. Bantu pasien memilih
dalam dan teknik posisi yang nyaman untuk
mengejan mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan
 b/d fluktasi aliran balik keperawatan
vena selama…..,diharapkan
kondisi cardiovaskuler
pasien membaik dengan
criteria hasil:
1. TD dan nadi dbn
2. Suplay O2 tersedia
3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan
kerusakan integritas kulit selama….,diharapkan
b/d pada interaksi integritas kulit terkontrol
hipertonik dengan criteria hasil:
1. Luka perineum tertutup
(epiostomi)
nadi tiap 5 – 15 menit
2. Anjurkan pasien untuk
inhalasi dan ekhalasi
selama upaya mengedan
3. Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan
yang mengoptimalkan
sirkulasi
1. Bantu klien dan pasangan
pada posisi tepat
2. Bantu klien sesuai
kebutuhan
3. Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

3. KALA III
a. PENGKAJIAN
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal   
dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
 a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan
b/d kurang masukan oral,
muntah.
2. Nyeri akut b/d trauma
jaringan setelah melahirkan
NOC
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….,diharapkan
cairan seimbang denngan
criteria hasil:
1. TTV dbn
2. Darah yang keluar ±
200 – 300 cc
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama….,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria
hasil:
1. Pasien dapat control
nyeri
NIC
1. Instruksikan klien untuk
mendorong pada kontraksi
2. Kaji tanda vital setelah
pemberian oksitosin
3. Palpasi uterus
4. Kaji tanda dan gejala
shock
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
1. Bantu penggunaan teknik
pernapasan
2. Berikan kompres es pada
perineum setelah
melahirkan
3. Ganti pakaian dan liner
basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan

3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan
maternal b/d posisi selama keperawatan
persalinan selama….,diharapkan
cidera terkontrol dengan
criteria hasil:
1. Plasenta keluar utuh
2. TTV dbn
episiotomy
1. Palpasi fundus uteri dan
massase dengan perlahan
2. Kaji irama pernafasan
3. Bersihkan vulva dan
perineum dengan air dan
larutan antiseptic
4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

4. KALA IV
A. PENGKAJIAN
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah
pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk
kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
 6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik selama….,diharapkan nyeri 2. Beri informasi yang tepat
dan psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria hasil: tentang perawatan
1. Pasien dapat control nyeri selama periode
pascapartum
3. Lakukan tindakan
kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
 2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan
volume cairan b/d keperawatan
kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan cairan
miometri simbang dengan criteria hasil:
1. TD dbn
2. Jumlah dan warna lokhea
dbn
3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan
keluarga b/d keperawatan
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan proses
anggota keluarga keluarga baik dengan criteria
hasil:
1. Ada kedekatan ibu dengan
bayi
1. Tempatkan klien pada
posisi rekumben
2. Kaji hal yang
memperberat kejadian
intrapartal
3. Kaji masukan dan
haluaran
4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliranlokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
1. Anjurkan klien untuk
menggendong,
menyentuh bayi
2. Observasi dan catat
interaksi bayi
3. Anjurkan dan bantu
pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien