ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

MP DENGAN PPOK +
CPCD + COR. PULMO DI RUANG NAKULA RS SANJIWANI
TANGGAL 12 s/d 14 OKTOBER 2019

OLEH :

MADE WAHYU RIANTINI

NIM. P07120319003

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PROFESI NERS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.MP DENGAN PPOK + CPCD +
COR. PULMO DI RUANG NAKULA RS SANJIWANI
TANGGAL 12 s/d 14 OKTOBER 2019

Nama Mahasiswa : Made Wahyu Riantini

Tempat Praktek : Ruang Nakula RS Sanjiwani
Tanggal Pengkajian : Selasa, 12 November 2019

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. ”MP”
Tanggal Masuk RS : 10 November 2019
Tempat/Tanggal Lahir : Gianyar, 10 November 1940
Umur : 79 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Suku : Bali
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Br. Griya Melinggih Payangan
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien dan CM No. 664634
Diagnosa Medis : PPOK + CPCD + Cor. Pulmo

KELUHAN UTAMA :
Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Sanjiwani rujukan dari Puskesmas
Payangan (10/11/2019) dengan keluhan sesak nafas yang sudah dirasakan sejak 1
minggu disertai dengan batuk berdahak dengan dahak berwarna kekuningan sebelum
MRS dan sesak nafasnya memberat 3 hari sebelum MRS. Pasien diantar oleh
keluarga ke Puskesmas Payangan karena merupakan faskes pertama pasien. Di
 Puskesmas pasien mendapatkan penanganan medis berupa IVFD NaCl 0,9% 500 ml
10 tpm, O2 dengan nasal kanul 6 lpm, nebulizer combivent 1 respules dan captopril
sublingual 25mg. Kemudian pasien dirujuk ke Instalasi Gawat Darurat RS Sanjiwani
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien tiba di IGD pukul 11.00 Wita.
Tanda-tanda vital pasien TD : 170/100 mmHg, nadi : 100x/menit, respirasi :
28x/menit, suhu: 360C, SpO2 : 85%, GDA : 200. Kemudian pada tanggal yang sama
(10/11/2019) pukul 18.00 WITA pasien dirawat inap di Ruang Nakula untuk
perawatan lebih lanjut.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12/11/2019 pukul 08.00 WITA, pasien
mengatakan masih merasa sesak nafas, batuk sudah jarang-jarang, hari ini tidak ada
batuk yang dirasa, pasien juga mengatakan susah buang air kencing (keluar sedikit
sedikit) sehingga terasa nyeri di perut bagian bawah yang dirasa seperti tertusuk-
tusuk dengan skala nyeri 3 (0-10), nyeri dirasa hilang timbul.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat pengkajian dilakukan, pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
sering bulak-balik ke Puskesmas Payangan dengan keluhan yang sama (sesak nafas)
tetapi tidak separah sekarang. Pasien dan keluarga juga mengatakan bahwa pasien
mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol. Pasien dan keluarga juga mengatakan
ini merupakan pertama kalinya pasien di rawat inap di rumah sakit
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien (sesak dan
hipertensi). keluarga pasien mengatakan bahwa sesak yang dialami oleh pasien
menurun ke cucunya. Pasien dan keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit
keturunan seperti kencing manis, jantung, maupun penyakit menular seperti HIV
maupun TB.

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi adalah anaknya

Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : S1
Alamat : Br. Griya Melinggih Payangan
2. Alergi : Tidak
Tipe :-
Reaksi :-
Tindakan : -
3. Kebiasaan : merokok/ kopi / obat / alkohol / lain-lain
 Saat pengkajian dilakukan, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dulu sewaktu
muda aktif merokok selama ±10 tahun. Keluarga juga mengatakan bahwa pasien rutin
meminum kopi 2x sehari yaitu pagi dan siang hari
4. Obat-obatan :-
Lamanya :-
Sendiri :-
Orang Lain (resep) :-
5. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas : Ya
Kesulitan dirasakan : sesak nafas
Keluhan yang dirasakan: sesak nafas
6. Pola nutrisi (normal)
Frekuensi/porsi makan :
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan tidak mempunyai kesulitan dalam
makan dan juga minum. Pasien makan 3x sehari dengan 1 porsi habis dan minum
sebanyak 6-8 gelas perhari
Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan hanya mmapun menghabiskan 3-4 sendok
makan dan minum ±4-5 gelas dalam sehari
Berat Badan : 62 Kg Tinggi Badan : 163 cm IMT : 23,3
Status Gizi : Berat badan normal
Jenis makanan : Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bahwa pasien
makan 3x dengan porsi sedikit, jarang makan sayur dan buah. Selama di rumah sakit,
pasien mendapatkan makanan diet BBJT + tinggi serat
Makanan yang disukai : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan bahwa pasien
menyukai semua jenis makanan selama makanan itu sehat
Makanan tidak disukai : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan bahwa tidak
ada satupun makanan yang tidak disukai oleh pasien
Makanan pantangan : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan bahwa pasien
mempunyai pantangan memakan daging olahan sapi
Nafsu makan : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan bahwa nafsu
makannya kurang
Perubahan BB 3 bulan terakhir : -

7. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum masuk RS, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi dan
biasa BAB 1 kali sehari di pagi hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning
berbau khas feses. Pada saat pengkajian, pasien mengatakan belum BAB
b. Buang air kecil
Sebelum masuk RS, pasien mengatakan biasa BAK sebanyak 4-5 kali sehari,
berwarna kuning dan berbau khas urine. Pada saat pengkajian, pasien mengatakan
susah buang air kencing (keluar sedikit sedikit)
8. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : Pukul 23.00 di malam hari dan 14.00 di siang hari
Lama tidur/hari : 5-6 jam

Kebiasaan pengantar tidur :-

Kebiasaan saat tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur : Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan bahwa
susah tidur karena sesak yang dialaminya, ketika pasien bisa tidur, kadang-kadang
terbangun karena sesaknya yang muncul tiba-tiba
9. Pola gerak dan aktivitas
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan bahwa
pasien merasa lemas dan lemah, hanya tidur dan duduk di tempat tidur saja karena
takut sesaknya kambuh apabila melakukan aktivitas. Pasien diberikan posisi semi
fowler
b. Olah raga : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan tidak melakukan olahraga
apapun
c. Kegiatan di waktu luang : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan ketika waktu
luang pasien memanfaatkannya untuk beristirahat dan terkadang mengobrol dengan
keluarganya
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : Saat pengkajian dilakukan pasien mengatakan
mudah merasa kelelahan, sesak nafas setelah mengadakan aktivitas
Skala ketergantungan pasien :
FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen tidak teratur (perlu 0
enema)
Kadang-kadang inkontinen 1
(1x seminggu)
Kontinen teratur 2
2. Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0
dan tak terkontrol
 Kadang-kadang inkontinen 1
(max 1x24 jam)
Mandiri 2
3. Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0
(lap muka, sisir Mandiri 1
rambut, sikat gigi)
4. Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan orang 0
pergi ke dalam dari lain
WC (melepas, Perlu beberapa pertolongan 1
memakai celana, pada beberapa aktivitas terapi,
menyeka, dapat mengerjakan sendiri
menyiram) aktivitas yang lain
Mandiri 2
5. Makan Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1
makan memotong makanan
Mandiri 2
6. Berpindah tempat Tidak mampu 0
dari tidur ke duduk Perlu banyak bantuan untuk 1
bisa duduk (2 orang)
Bantuan minimal 1 orang 2
Mandiri 3
7. Mobilisasi/berjalan Tidak mampu 0
Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
Berjalan dengan bantuan 1 2
orang
Mandiri 3
8. Berpakaian Tergantung orang lain 0
(memakai baju) Sebagian dibantu 1
(mis.mengancing baju)
Mandiri 2
9. Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
10. Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
Total 11
Keterangan :
Mandiri = 20
Ketergantungan ringan = 12-19
Ketergantungan sedang = 9-11
Ketergantungan berat = 5-8
Ketergantungan total = 0-4
10. Pola Kerja
a. Jenis pekerjaan :-
b. Jumlah jam kerja :- Lamanya : -
c. Jadwal kerja :-
d. Lain-lain (sebutkan) : -
II. Riwayat Keluarga
Genogram :

A&W A&W A& A& A& A&W A&W

79 th W W W

Keterangan :

= laki-laki
A&W A& A& A&W = menikah
W W

= perempuan = meninggal

= pasien = tinggal dalam satu rumah

A&W = Alive and well (hidup dan sehat)

Gambar 1. Genogram Tn. MP dengan PPOK + CPCD + Cor. Pulmo
di Ruang Nakula RS Sanjiwani

Penjelasan Genogram :
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Kedua orang tua pasien sudah
cukup lama meninggal karena usia. Pasien mengatakan bahwa orang tuanya tidak
mempunyai hipertensi maupun sesak seperti yang dialami oleh pasien. Keempat
saudaranya tidak mempunyai hipertensi dan sesak. Istri pasien merupakan anak ketiga dari
enam bersaudara dan mengatakan bahwa dikeluarganya tidak mempunyai penyakit
keturunan seperti hipertensi, kencing manis, jantung maupun asma maupun penyakit
menular lainnya
Pasien dan suami sudah menikah ±57 tahun yang lalu dan sudah dikaruniai empat
orang anak. Pasien dan istri tinggalbersama anak pertama dan anak keempatnya beserta
menantu dan cucu mereka. Menantu pasien mengatakan bahwa sesak yang dimiliki oleh
pasien menurun kepada cucunya
III. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan Lingkungan :
Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan bahwa lingkungan rumahnya cukup
bersih
2. Bahaya :
Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan bahwa di lingkungannya tidak terdapat
bahaya apapun, baik itu dalam bentuk kejahatan maupun dalam bentuk kesehatan
3. Polusi :
Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan bahwa di lingkungan rumahnya tidak
terdapat polusi apapun, selokan bersih.
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[x] kaca mata [x] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[x] sering pusing
[x] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[x] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan bahwa
pasien ingin segera sembuh dan dapat kembali pulang
Harapan setelah menjalani perawatan : Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan
agar dapat menelan kembali seperti sebelumnya tanpa ada kesusahan seperti sediakala
dan dapat melakukan aktivitas seperti biasanya
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan
bahwa perubahan yang dirasakan setelah sakit adalah sesak nafas dan tubuhnya menjadi
sedikit lemas

3. Suasana hati :
Saat pengkajian dilakukan, pasien mengatakan bahwa suasana hatinya sedikit cemas
dan terkadang merasa sedih karena kondisi yang dialainya saat ini sehingga tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasanya
4. Hubungan/komunikasi :
a. Bicara
[v] kurang jelas bahasa utama : Indonesia
[v] relevan bahasa daerah : Bali
[v] mampu mengekspresikan
[v] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[v] bersama keluarga
 c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Adat bali
2) Pembuatan keputusan dalam keluarga : Diri sendiri dan anak
3) Pola komunikasi : baik
4) Keuangan : [v] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga :
[-] hubungan dengan orang tua
[-] hubungan dengan sanak keluarga
[-] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[-] fertilitas [-] menstruasi
[-] libido [-] kehamilan
[-] ereksi [-] alat kontrasepsi
b.Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Saat pengkajian, pasien mengatakan paham mengenai organ dan fungsi seksual
tubuh
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[v] dibantu orang lain; yaitu istri dan anak
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
Semangat dan selalu ingat berdoa agar segera diberi kesembuhan dan kesehatan
dalam hidup
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Ingin menerapkan pola hidup yang lebih sehat
d.Yang dilakukan jika sedang stress :
[v] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ..............................
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[v] ya [ ] tidak
 c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : mengikuti kegiatan agama saat ada acara agama
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : berdoa untuk kesembuhannya

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 36,10C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Sp.O2 : 90%
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 (Eye : 4; Verbal : 5; Motorik : 6)
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : Ada
P : Pasien juga mengatakan susah buang air kencing (keluar sedikit
sedikit)
Q : Nyeri dirasa seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri di perut bagian bawah
S : Skala nyeri 3 (0-10)
T : Nyeri dirasa hilang timbul
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. Kurus
BB : 62 kg TB : 163 cm IMT : 23,3
 Sikap : 1. tenang 2. Gelisah 3. Menahan nyeri
 Personal hygiene : 1. bersih 2. Kotor 3. lain-lain…….
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
 Bentuk : Normochepale, wajah dalam posisi simetris
 Lesi/ luka : Tidak ada
2. Rambut
 Warna : Tampak sebagian besar berwarna putih, sebagian warna hitam
persebaran warna rambut tidak merata
 Kelainan : Tidak ada
3. Mata
 Penglihatan : Sedikit kabur, tidak memakai kacamata
  Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Pupil : Isokor
 Kelainan : Tidak ada
4. Hidung
 Penghidu : Ada gangguan yaitu sesak
 Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
 Tarikan cuping hidung : Ada
5. Telinga
 Pendengaran : Normal
 Skret/ cairan/ darah : Tidak ada
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : Kering
 Mulut dan tenggorokan : Normal
 Gigi : Beberapa bagian sudah ompong
7. Leher
 Pembesaran tyroid : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Nadi karotis : Teraba
 Pembesaran limfoid : Tidak ada
8. Thorax
 Jantung : 1. Nadi 84 x/ menit, 2. Kekuatan : Kuat
3. Irama : Teratur
 Paru : 1. Frekwensi nafas : Tidak teratur
2. Kwalitas : Dangkal
3. Suara nafas : Wheezing
4. Batuk : Jarang-jarang, tidak berdahak
5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
 Retraksi dada : Ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada; 8 x/menit
 Kembung : Ada, di bagian kandung kemih
 Nyeri tekan : Ada
 Ascites : Tidak ada
 10. Genetalia
 Pimosis : Tidak
 Alat Bantu : Tidak
 Kelainan : Tidak
11. Kulit
 Turgor : Tidak elastis
 Laserasi : Tidak ada
 Warna kulit : Normal (sawo matang)
12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :
Kanan Kiri
555 555

555 555

 ROM : Penuh
 Hemiplegi/parese : Tidak
 Akral : Hangat
 Capillary refill time : < 3 detik
 Edema : Tidak ada
13. Data pemeriksaan fisik neurologis
-

VI. Data Penunjang

1. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 10 November 2019 Pukul 15.08 WITA
di Ruang UGD
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
9.82 10^3/uL 4.00-10.00
Lekosit (WBC)
H 8.82 10^3/uL 2.00-7.00
Neu#
L 0.49 10^3/uL 0.80-4.00
Lym#
0.47 10^3/uL 0.12-0.8
Mon#
0.02 10^3/uL 0.02-0.5
Eos#
0.02 10^3/uL 0.00-0.10
Bas#
H 89.8 % 50.0-70.0
Neu%
L 5.0 % 20.0-40.0
Lym%
4.8 % 3.0-8.0
Mon%
L 0.2 % 0.5-5.0
Eos%
0.2 % 0.0-1.0
 Bas% 3.87 10^6/uL 3.50-5.50
Eritrosit (RBC) 12.2 g/dL 11.0-16.0
Hemoglobin (HGB) 37.3 % 37.0-54.0
Hematokrit (HCT) 96.4 fL 80.0-100.0
MCV H 31.6 pg 27.0-31.0
MCH 32.7 g/dL 32.0-36.0
MCHC 13.0 % 11.5-14.5
RDW-CV 46.0 fL 35.0-56.0
RDW-SD 316 10^3/uL 150-450
Trombosit (PLT) 8.7 fL 7.0-11.0
MPV 0.275 % 0.108-0.282
PCT 16.1 fL 9.0-17.0
PDW
b. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 10 November 2019 Pukul 15.08 WITA
di Ruang UGD
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Elektrolit
Natrium 146 mmol/l 135-147
Kalium 3,6 mmol/l 3.5-5.0
Chlorida 102 mmol/l 95-108

c. Hasil Pemeriksaan Radiologi Tanggal 11 November 2019

Klinis : PPOK
Hasil pemeriksaan foto thorax AP :
Cor : Membesar dengan CTR 61%, kalsifikasi arkus aorta
Pulmo : Tak tampak infiltrat/nodul, tampak corakan bronkovascular meningkat
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiapragma kanan kiri normal
Tulang-tulang tampak intak
Kesan :
Cardiomegali
Aortosclerosis
Sesuai gambaran bronkitis

2. Program Terapi
Cara
Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm I.V Untuk menggantikan cairan tubuh yang
500 ml hilang, mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
Hydrocortisone 2x100 mg I.V  Pengobatan
untuk alergi (seperti penyakit asma bronk
ial, dan dermatitis)
  Penyakit kulit (seperti lupus,
psoriasis), kolitis ulseratif
 Membantu meredakan peradangan ringan
kulit akibat eksim
 Membantu memulihkan kondisi kulit
akibat gigitan serangga
 Arthritis, adrenocortical
insufficiency, sepsis, multiple sclerosis,
dan gangguan sistem pernapasan.
Levofloxacin 1x750 mg I.V Golongan antibiotik quinolone untuk
mengobati infeksi akibat bakteri, seperti :
infeksi saluran kemih, infeksi sistem
pernapasan (misalnya bronkitis dan
pneumonia), sinusitis, infeksi kulit, infeksi
prostat, infeksi anthrax, serta
plak pneumonic dan septicemic
Furosemide 3x10 mg I.V Obat golongan diuretik yang digunakan
untuk membuang cairan atau garam berlebih
di dalam tubuh melalui urine dan meredakan
pembengkakan yang disebabkan oleh gagal
jantung, penyakit hati, penyakit ginjal atau
kondisi terkait.
Pulmicort @12 jam Nebulizer Obat aerosol yang digunakan untuk
mengontrol dan mencegah gejala asma.
Pulmicort mengandung budesonide yang
termasuk golongan kortikosteroid. Obat ini
bekerja dengan nebulizer dan diarahkan
langsung menuju organ target yaitu paru-
paru untuk membuat napas lebih lega dan
mengurangi iritasi dan pembengkakan pada
saluran pernapasan.
Combivent @8 jam Nebulizer Obat yang digunakan untuk mengatasi
penyakit saluran pernapasan,
seperti PPOK atau asma. Obat ini juga
diindikasikan untuk perawatan penyumbatan
 hidung, radang selaput lendir dan
bronkospasme. Obat ini memiliki kandungan
albuterol atau salbutamol sulfat dan
ipratropium bromida. Combivent memiliki
cara kerja dengan membuka saluran udara
ke paru-paru serta melakukan relaksasi atau
mengendurkan otot-otot pada saluran napas.
Candesartan 1x4mg I.O Obat penghambat reseptor angiotensin II
(ARB) yang bermanfaat untuk menurunkan
tekanan darah
Harnal 1x0,4 mg I.O Obat untuk mengatasi masalah buang air
kecil di alami oleh pria dengan pembesaran
prostat dan masalah sulit buang air kecil
tersendat-sendat sehingga memberikan rasa
tidak nyaman

B. ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Faktor predisposisi Pola Nafas Tidak
- Pasien mengatakan Efektif
sesak nafas yang Edema, spasme bronkus,
sudah dirasakan sejak peningkatan secret
1 minggu disertai bronkiolus
sebelum MRS dan
sesak nafasnya Obstruksi bronkiolus awal
memberat 3 hari fase ekspirasi
sebelum MRS
- Hari ini pasien Udara terperangkap dalam
mengatakan sesaknya alveolus
masih terasa dan tidak
ada batuk Sesak nafas, nafas pendek
DO :
- Pasien tampak sesak Pola nafas tidak efektif
- Pasien tampak dalam
posisi semi fowler
- Tampak retraksi otot
dada
- Tampak pernapasan
cuping hidung
- Frekuensi nafas tidak
teratur dengan
kwalitas dangkal
 - Terdapat suara nafas
tambahan (wheezing)
- Tekanan darah :
150/90 mmHg, suhu :
36,10C, nadi : 84
x/menit, pernafasan :
26 x/menit, Sp.O2 :
90%
2 DS : Faktor predisposisi Gangguan Pola Tidur
- Pasien mengatakan
bahwa susah tidur Edema, spasme bronkus,
karena sesak yang peningkatan secret
dialaminya, ketika bronkiolus
pasien bisa tidur,
kadang-kadang Obstruksi bronkiolus awal
terbangun karena fase ekspirasi
sesaknya yang muncul
tiba-tiba Udara terperangkap dalam
- Pasien mengatakan alveolus
dalam sehari hanya
tidur 5-6 jam PaO2 rendah, PaCO2
DO : tinggi
- Pasien tampak
menguap Gangguan metabolisme
- Tekanan darah : jaringan
150/90 mmHg, suhu :
36,10C, nadi : 84 Metabolisme anaerob
x/menit, pernafasan :
26 x/menit, Sp.O2 : Produksi ATP menurun
90%
- Hemoglobin (HGB) Defisit energi
12.2 g/dL (batas
normal 11.0-16.0 Lelah, lemah
g/dL)
Gangguan pola tidur
3 DS : Faktor predisposisi Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan
bahwa pasien merasa Edema, spasme bronkus,
lemas, lelah dan peningkatan secret
lemah, hanya tidur bronkiolus
dan duduk di tempat
tidur saja karena takut Obstruksi bronkiolus awal
sesaknya kambuh fase ekspirasi
apabila melakukan
aktivitas Udara terperangkap dalam
- Pasien mengatakan alveolus
mudah merasa
kelelahan PaO2 rendah, PaCO2
DO : tinggi
- Pasien tampak
 berhati-hati saat Gangguan metabolisme
melakukan pergerakan jaringan
- Skor ADLs 11
(ketergantungan Metabolisme anaerob
sedang)
- Tekanan darah : Produksi ATP menurun
150/90 mmHg, suhu :
36,10C, nadi : 84 Defisit energi
x/menit, pernafasan :
26 x/menit, Sp.O2 : Lelah, lemah
90%
Intoleransi aktivitas
4 DS : Usia lanjut Nyeri Akut
Pasien mengatakan merasa
nyeri di perut bagian bawah Pada fase awal prostat
yang dirasa seperti tertusuk- hyperplasia
tusuk dengan skala nyeri 3 (0-
10), nyeri dirasa hilang Pola dan kualitas miksi
timbul berubah
DO :
- Pasien tampak tenang, Kontraksi muskulus
sesekali menahan destrussor tidak adekuat
nyeri dengan meringis (lemah)
- Bagian perut
(kandung kemih) Retensi urin
tampak kembung
- Terdapat nyeri tekan Nyeri akut
pada perut (kandung
kemih)
- Tekanan darah :
150/90 mmHg, suhu :
36,10C, nadi : 84
x/menit, pernafasan :
26 x/menit, Sp.O2 :
90%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan pasien mengatakan sesak nafas yang sudah dirasakan sejak 1 minggu disertai
sebelum MRS dan sesak nafasnya memberat 3 hari sebelum MRS, hari ini pasien
mengatakan sesaknya masih terasa dan tidak ada batuk. Pasien tampak sesak, pasien
tampak dalam posisi semi fowler, tampak retraksi otot dada, tampak pernapasan cuping
hidung, frekuensi nafas tidak teratur dengan kwalitas dangkal, terdapat suara nafas
tambahan (wheezing), tekanan darah : 150/90 mmHg, suhu : 36,10C, nadi : 84 x/menit,
pernafasan : 26 x/menit, Sp.O2 : 90%
 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perjalanan penyakit ditandai dengan
pasien mengatakan bahwa susah tidur karena sesak yang dialaminya, ketika pasien bisa
tidur, kadang-kadang terbangun karena sesaknya yang muncul tiba-tiba, pasien

mengatakan dalam sehari hanya tidur 5-6 jam. Pasien tampak menguap, tekanan darah :

150/90 mmHg, suhu : 36,10C, nadi : 84 x/menit, pernafasan : 26 x/menit, Sp.O2 : 90%,
hemoglobin (HGB) 12.2 g/dL (batas normal 11.0-16.0 g/dL)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan
kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengatakan bahwa pasien merasa lemas, lelah
dan lemah, hanya tidur dan duduk di tempat tidur saja karena takut sesaknya kambuh
apabila melakukan aktivitas, pasien mengatakan mudah merasa kelelahan. Pasien tampak
berhati-hati saat melakukan pergerakan, skor ADLs 11 (ketergantungan sedang), tekanan
darah : 150/90 mmHg, suhu : 36,10C, nadi : 84 x/menit, pernafasan : 26 x/menit, Sp.O2 :
90%
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien
mengatakan merasa nyeri di perut bagian bawah yang dirasa seperti tertusuk-tusuk dengan
skala nyeri 3 (0-10), nyeri dirasa hilang timbul. Pasien tampak tenang, sesekali menahan
nyeri dengan meringis, bagian perut (kandung kemih) tampak kembung, terdapat nyeri
tekan pada perut (kandung kemih), tekanan darah : 150/90 mmHg, suhu : 36,10C, nadi : 84
x/menit, pernafasan : 26 x/menit, Sp.O2 : 90%

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan SIKI
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam Manajemen Jalan Nafas
hambatan upaya napas diharapkan pola nafas membaik Observasi
ditandai dengan pasien dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola nafas
mengatakan sesak nafas SLKI : (frekuensi, kedalaman,
yang sudah dirasakan Pola Nafas usaha nafas)
sejak 1 minggu disertai 1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi nafas
sebelum MRS dan 2. Penggunaan otot bantu tambahan (wheezing)
sesak nafasnya nafas menurun Terapeutik
memberat 3 hari 3. Pernafasan cuping hidung 3. Posisikan semi fowler /
sebelum MRS, hari ini menurun fowler
pasien mengatakan 4. Frekuensi nafas membaik 4. Berikan minum hangat
sesaknya masih terasa 5. Lakukan fisioterapi dada
dan tidak ada batuk. 6. Berikan oksigen, jika
Pasien tampak sesak, perlu
pasien tampak dalam Edukasi
posisi semi fowler, 7. Ajarkan teknik batuk
 tampak retraksi otot efektif (apabila batuknya
dada, tampak kambuh)
pernapasan cuping Kolaborasi
hidung, frekuensi nafas 8. Kolaborasi pemberian
tidak teratur dengan bronkodilator
kwalitas dangkal,
terdapat suara nafas
tambahan (wheezing),
tekanan darah : 150/90
mmHg, suhu : 36,10C,
nadi : 84 x/menit,
pernafasan : 26 x/menit,
Sp.O2 : 90%
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan SIKI
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam Dukungan Tidur
perjalanan penyakit diharapkan pola tidur membaik Observasi
ditandai dengan pasien dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi pola aktivitas
mengatakan bahwa SLKI : dan tidur
susah tidur karena sesak Pola Tidur 2. Identifikasi faktor
yang dialaminya, ketika 1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur (fisik
pasien bisa tidur, meningkat dan/atau psikologis)
kadang-kadang 2. Keluhan sering terjaga Terapeutik
terbangun karena meningkat 3. Lakukan prosedur untuk
sesaknya yang muncul meningkatkan
tiba-tiba, pasien kenyamanan (fisioterapi
mengatakan dalam dada, batuk efektif,
sehari hanya tidur 5- nebulizer)
6 jam. Pasien tampak Edukasi
menguap, tekanan 4. Jelaskan pentingnya tidur
darah : 150/90 mmHg, cukup selama sakit
suhu : 36,10C, nadi : 84
x/menit, pernafasan : 26
x/menit, Sp.O2 : 90%,
hemoglobin (HGB)
12.2 g/dL (batas
normal 11.0-16.0 g/dL)
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan SIKI
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam Manajemen Energi
ketidakseimbangan diharapkan toleransi aktivitas Observasi
antara suplai dengan meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi gangguan
kebutuhan oksigen SLKI : fungsi tubuh yang
ditandai dengan pasien Toleransi Aktivitas mengakibatkan kelelahan
mengatakan bahwa 1. Keluhan lelah menurun 2. Monitor pola dan jam
pasien merasa lemas, 2. Dispnea saat dan setelah tidur
lelah dan lemah, hanya aktivitas menurun Terapeutik
tidur dan duduk di 3. Perasaan lemah menurun 3. Sediakan lingkungan
tempat tidur saja karena 4. Tekanan darah, frekuensi nyaman dan rendah
takut sesaknya kambuh nafas, frekuensi nadi, stimulus
apabila melakukan saturasi oksigen meningkat Edukasi
aktivitas, pasien 4. Anjurkan melakukan
 mengatakan mudah aktivitas secara bertahap
merasa kelelahan.
Pasien tampak berhati-
hati saat melakukan
pergerakan, skor ADLs
11 (ketergantungan
sedang), tekanan darah :
150/90 mmHg, suhu :
36,10C, nadi : 84
x/menit, pernafasan : 26
x/menit, Sp.O2 : 90%
4 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan SIKI
dengan agen pencedera keperawatan selama 2 x 24 jam Manajemen Nyeri
fisiologis ditandai diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi
dengan pasien dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
mengatakan merasa SLKI : karakteristik, durasi,
nyeri di perut bagian Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas,
bawah yang dirasa 1. Keluhan nyeri menurun intensitas dan skala nyeri
seperti tertusuk-tusuk 2. Meringis menurun 2. Identifikasi respons nyeri
dengan skala nyeri 3 (0- 3. Tekanan darah, frekuensi non verbal
10), nyeri dirasa hilang nafas, frekuensi nadi, 3. Identifikasi faktor yang
timbul. Pasien tampak saturasi oksigen meningkat memperberat dan
tenang, sesekali 4. Fungsi berkemih membaik memperingan nyeri
menahan nyeri dengan Terapeutik
meringis, bagian perut 4. Berikan teknik
(kandung kemih) nonfarmakologis (teknik
tampak kembung, relaksasi nafas dalam)
terdapat nyeri tekan Edukasi
pada perut (kandung 5. Ajarkan teknik
kemih), tekanan darah : nonfarmakologis untuk
150/90 mmHg, suhu : mengurangi rasa nyeri
36,10C, nadi : 84
x/menit, pernafasan : 26
x/menit, Sp.O2 : 90%

E. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

NO.
NO TGL, JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
1 Selasa, 12 1,2,3,4 a. Melakukan pengkajian DS :
November b. Menanyakan keluhan - Pasien mengatakan sesak nafas
2019 pasien yang sudah dirasakan sejak 1
Pukul 07.30 c. Mengukur tanda-tanda minggu disertai sebelum MRS
WITA vital pasien dan sesak nafasnya memberat 3
hari sebelum MRS
- Hari ini pasien mengatakan
sesaknya masih terasa dan tidak
ada batuk
- Pasien mengatakan bahwa susah
tidur karena sesak yang
 dialaminya, ketika pasien bisa
tidur, kadang-kadang terbangun
karena sesaknya yang muncul
tiba-tiba
- Pasien mengatakan dalam sehari
hanya tidur 5-6 jam
- Pasien mengatakan bahwa
pasien merasa lemas, lelah dan
lemah, hanya tidur dan duduk di
tempat tidur saja karena takut
sesaknya kambuh apabila
melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan mudah
merasa kelelahan
- Pasien mengatakan merasa nyeri
di perut bagian bawah yang
dirasa seperti tertusuk-tusuk
dengan skala nyeri 3 (0-10),
nyeri dirasa hilang timbul
DO :
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak dalam posisi
semi fowler
- Tampak retraksi otot dada
- Tampak pernapasan cuping
hidung
- Frekuensi nafas tidak teratur
dengan kwalitas dangkal
- Terdapat suara nafas tambahan
(wheezing)
- Pasien tampak menguap
- Hemoglobin (HGB) 12.2 g/dL
(batas normal 11.0-16.0 g/dL)
- Pasien tampak berhati-hati saat
melakukan pergerakan
- Skor ADLs 11 (ketergantungan
sedang)
- Pasien tampak tenang, sesekali
menahan nyeri dengan meringis
- Bagian perut (kandung kemih)
tampak kembung
- Terdapat nyeri tekan pada perut
(kandung kemih)
- Tekanan darah : 150/90 mmHg,
suhu : 36,10C, nadi : 84 x/menit,
pernafasan : 26 x/menit, Sp.O2 :
90%
08.00 WITA 1,2,3 Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
 - Hydrocortisone 100mg
(IV)
- Levofloxacin 750mg (IV)
- Furosemide 10mg (IV)
- Nebulizer pulmicort 1
respules
- Nebulizer combivent 1
respules
- Candesartan 4mg (IO)
09.00 WITA 1, 4 6. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas dan skala nyeri
7. Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
8. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
9. Memberikan teknik
nonfarmakologis (teknik
relaksasi nafas dalam)
dilakukan tindakan
DO :
- Terapi injeksi sudah diberikan
- Terapi oral sudah diberikan dan
pasien sudah meminum obat
oralnya
- Nebulizer sudah diberikan
- Reaksi alergi (-)
DS :
- Pasien mengatakan merasa nyeri
di perut bagian bawah yang
dirasa seperti tertusuk-tusuk
dengan skala nyeri 3 (0-10),
nyeri dirasa hilang timbul
- Pasien bersedia untuk diberikan
teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri dan
mengatur pola nafasnya
DO :
- Pasien tampak tenang, sesekali
menahan nyeri dengan meringis
- Bagian perut (kandung kemih)
tampak kembung
- Terdapat nyeri tekan pada perut
(kandung kemih)
- Pasien kooperatif mengikuti
instruksi dalam melakukan
teknik relaksasi nafas dalam

10.00 WITA 4 Melakukan tindakan DS :

delegatif dalam pemasangan Pasien mengatakan bersedia untuk
dower kateter dilakukan tindakan
DO :
- Dower kateter uk 16G sudah
terpasang
- Tampak pengeluaran urine
400cc
11.00 WITA 1,2 9. Memberikan minum DS :
hangat Pasien mengatakan bersedia untuk
10. Melakukan fisioterapi meminum air hangat dan bersedia
dada untuk diberikan fisioterapi dada
DO :
Pasien tampak kooperatif
Fisioterapi dada sudah diberikan
13.00 WITA 2,3 5. Mengidentifikasi pola DS :
aktivitas dan tidur - Pasien mengatakan bahwa susah
6. Mengidentifikasi faktor tidur karena sesak yang
pengganggu tidur (fisik dialaminya, ketika pasien bisa
dan/atau psikologis) tidur, kadang-kadang terbangun
 7. Menyediakan karena sesaknya yang muncul
lingkungan nyaman dan tiba-tiba
rendah stimulus - Pasien mengatakan dalam sehari
8. Mengganti cairan infus hanya tidur 5-6 jam
- Pasien mengatakan nyaman
dengan lingkungannya sekarang
DO :
- Pasien tampak menguap
- Hemoglobin (HGB) 12.2 g/dL
(batas normal 11.0-16.0 g/dL)
- Tampak lingkungan pasien
sudah nyaman
- Cairan infus IVFD NaCl 0,9%
500ml 8 tpm sudah terganti
16.00 WITA 1,2,3 Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
- Hydrocortisone 100mg dilakukan tindakan
(IV) DO :
- Furosemide 10mg (IV) - Terapi injeksi sudah diberikan
- Nebulizer pulmicort 1 - Nebulizer sudah diberikan
respules - Reaksi alergi (-)
17.00 WITA 1,2 a. Memberikan minum DS :
hangat Pasien mengatakan bersedia untuk
b. Melakukan fisioterapi meminum air hangat dan bersedia
dada untuk diberikan fisioterapi dada
DO :
Pasien tampak kooperatif
Fisioterapi dada sudah diberikan
18.00 WITA 4 Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
- Harnal 0,4mg (IO) diberikan obat
DO :
- Terapi oral sudah diberikan dan
pasien sudah meminum obat
oralnya
- Reaksi alergi (-)
22.00 WITA 1,2 a. Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam - Pasien mengatakan bersedia
pemberian : untuk dilakukan tindakan
- Furosemide 10mg - Pasien mengatakan susah tidur
(IV) karena sesaknya yang tiba-tiba
- Nebulizer combivent kambuh
1 respules - Pasien mengatakan mengerti
b. Menjelaskan pentingnya dengan penjelasan yang
tidur cukup selama sakit diberikan mengenai tidur yang
cukup
DO :
- Terapi injeksi sudah diberikan
- Nebulizer sudah diberikan
 - Reaksi alergi (-)
- Pasien tampak kooperatif dan
mengerti dengan penjelasan
yang diberikan mengenai tidur
yang cukup
2 Rabu, 13 1,2,3,4 a. Menanyakan keluhan DS :
November pasien mengenai : - Pasien mengatakan sesak nafas
2019 - Monitor pola nafas yang dirasakan sudah mulai
Pukul 05.00 (frekuensi, berkurang
WITA kedalaman, usaha - Pasien mengatakan bahwa
nafas), monitor bunyi tidurnya mulai terkontrol
nafas tambahan - Pasien mengatakan di malam
(wheezing) hari terjaga nya berkurang
- Identifikasi pola - Pasien mengatakan bahwa
aktivitas dan tidur, pasien masih merasa lemas,
Identifikasi faktor lelah dan lemah, tetapi sudah
pengganggu tidur lebih baik dari kemarin
(fisik dan/atau - Pasien mengatakan mudah
psikologis) merasa kelelahan
- Identifikasi gangguan - Pasien mengatakan nyeri
fungsi tubuh yang perutnya sudah berkurang
mengakibatkan menjadi skala 2 (0-10)
kelelahan DO :
- Identifikasi lokasi, - Pasien tampak sesak
karakteristik, durasi, - Pasien tampak dalam posisi
frekuensi, kualitas, semi fowler
intensitas dan skala - Tampak retraksi otot dada
nyeri, Identifikasi - Tampak pernapasan cuping
respons nyeri non hidung
verbal, Identifikasi - Frekuensi nafas tidak teratur
faktor yang dengan kwalitas dangkal
memperberat dan - Terdapat suara nafas tambahan
memperingan nyeri (wheezing)
b. Mengukur tanda-tanda - Pasien tampak lebih segar
vital pasien - Pasien tampak tenang
- Bagian perut (kandung kemih)
tampak sudah tidak kembung
- Tidak terdapat nyeri tekan pada
perut (kandung kemih)
- Tekanan darah : 130/80 mmHg,
suhu : 36,30C, nadi : 84 x/menit,
pernafasan : 24 x/menit, Sp.O2 :
95%
08.00 WITA 1,2,3 Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
- Hydrocortisone 100mg dilakukan tindakan
(IV) DO :
- Levoflpxacin 750mg (IV) - Terapi injeksi sudah diberikan
- Furosemide 10mg (IV) - Terapi oral sudah diberikan dan
- Nebulizer pulmicort 1 pasien sudah meminum obat
 respules
- Nebulizer combivent 1
respules
- Candesartan 4mg (IO)
08.40 WITA 4 Mengantar pasien untuk
melakukan USG Urologi
10.00 WITA 1,2 a. Memberikan minum
hangat
b. Melakukan fisioterapi
dada
c. Mengganti cairan infus
13.00 WITA 2,3 a. Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
b. Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
c. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
oralnya
- Nebulizer sudah diberikan
- Reaksi alergi (-)
DS :
DO :
Hasil pemeriksaan radiologi (USG
Urologi)
Ginjal kanan : ukuran normal,
intensitas erchoparenkim tampak
normal, batas sinus cortex tampak
jelas, tampak pelebaran ringan
pelviocalyceal system, tak tampak
massa/batu, tampak kista ukuran
1,6cm
Ginjal kiri : ukuran normal,
intensitas erchoparenkim tampak
normal, batas sinus cortex tampak
jelas, tampak pelebaran ringan
pelviocalyceal system, tak tampak
massa/batu, tampak kista ukuran
2,2cm
Buli : tampak terisi penuh, tak
tampak penebalan dinding, tak
tampak massa, tampak batu ukuran
1,2cm
Prostat : ukuran membesar (vol :
36cc), tak tampak massa/kalsifikasi
Kesan :
Hidroneprosis ringan bilateral
Simple cyst ginjal bilateral
Vesicolitiasis
Prostat membesar
DS :
Pasien mengatakan bersedia untuk
meminum air hangat dan bersedia
untuk diberikan fisioterapi dada
DO :
- Pasien tampak kooperatif
- Fisioterapi dada sudah diberikan
- Cairan infus IVFD NaCl 0,9%
500ml 8 tpm sudah terganti
DS :
- Pasien mengatakan bahwa
tidurnya mulai terkontrol
- Pasien mengatakan di malam
hari terjaga nya berkurang
- Pasien mengatakan nyaman
dengan lingkungannya sekarang
 stimulus DO :
- Pasien tampak lebih segar
- Tampak lingkungan pasien
sudah nyaman
16.00 WITA 1,2,3 Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
- Hydrocortisone 100mg dilakukan tindakan
(IV) DO :
- Furosemide 10mg (IV) - Terapi injeksi sudah diberikan
- Nebulizer pulmicort 1 - Nebulizer sudah diberikan
respules - Reaksi alergi (-)
18.00 WITA 4 Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
- Harnal 0,4mg (IO) diberikan obat
DO :
- Terapi oral sudah diberikan dan
pasien sudah meminum obat
oralnya
- Reaksi alergi (-)
20.00 WITA 1,2 a. Memberikan minum DS :
hangat Pasien mengatakan bersedia untuk
b. Melakukan fisioterapi meminum air hangat dan bersedia
dada untuk diberikan fisioterapi dada
DO :
Pasien tampak kooperatif
Fisioterapi dada sudah diberikan
22.00 WITA 1 Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
- Furosemide 10mg dilakukan tindakan
(IV) DO :
- Nebulizer combivent - Terapi injeksi sudah diberikan
1 respules - Nebulizer sudah diberikan
- Reaksi alergi (-)
00.00 WITA 1,2,3,4 Mengganti cairan infus DS :
-
DO :
Cairan infus IVFD NaCl 0,9%
500ml 8 tpm sudah terganti
3 Kamis, 14 1,2,3,4 a. Menanyakan keluhan DS :
November pasien - Pasien mengatakan sesak nafas
2019 b. Mengukur tanda-tanda yang dirasakan sudah mulai
Pukul 05.00 vital pasien berkurang
WITA - Pasien mengatakan bahwa
tidurnya mulai terkontrol
- Pasien mengatakan di malam
hari terjaga nya berkurang
- Pasien mengatakan bahwa
pasien masih merasa lemas,
lelah dan lemah, tetapi sudah
lebih baik dari kemarin
 - Pasien mengatakan mudah
merasa kelelahan
- Pasien mengatakan nyeri
perutnya sudah berkurang
menjadi skala 1 (0-10)
DO :
- Tampak sesak pasien sudah
berkurang dan mulai terkontrol
- Pasien tampak dalam posisi
semi fowler
- Tampak retraksi otot dada
menurun
- Tampak pernapasan cuping
hidung menurun
- Frekuensi nafas mulai teratur
- Terdapat suara nafas tambahan
(wheezing) membaik
- Pasien tampak lebih segar
- Pasien tampak tenang
- Bagian perut (kandung kemih)
tampak sudah tidak kembung
- Tidak terdapat nyeri tekan pada
perut (kandung kemih)
- Tekanan darah : 130/70 mmHg,
suhu : 36,30C, nadi : 80 x/menit,
pernafasan : 22 x/menit, Sp.O2 :
96%
06.30 WITA 1,2,4 a. Memberikan minum DS :
hangat Pasien mengatakan bersedia untuk
b. Melakukan fisioterapi meminum air hangat dan bersedia
dada untuk diberikan fisioterapi dada
c. Memberikan teknik DO :
nonfarmakologis (teknik Pasien tampak kooperatif
relaksasi nafas dalam) Fisioterapi dada sudah diberikan
08.00 WITA 1,2,3 Melakukan tindakan DS :
delegatif dalam pemberian : Pasien mengatakan bersedia untuk
- Hydrocortisone 100mg dilakukan tindakan
(IV) DO :
- Levoflpxacin 750mg (IV) - Terapi injeksi sudah diberikan
- Furosemide 10mg (IV) - Terapi oral sudah diberikan dan
- Nebulizer pulmicort 1 pasien sudah meminum obat
respules oralnya
- Nebulizer combivent 1 - Nebulizer sudah diberikan
respules - Reaksi alergi (-)
- Candesartan 4mg (IO)

11.00 WITA 1,2,3,4 Menanyakan keadaan umum DS :

dan keluhan pasien - Pasien mengatakan sesak
nafasnya sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah bisa
 mengatur pola tidurnya
- Pasien mengatakan sudah bisa
tidur 6-7 jam sehari
- Pasien mengatakan bahwa
lemas, lelah dan lemah yang
dirasakan sudah mulai membaik
- Pasien mengatakan ketika tidur
dan duduk sesaknya mulai
berkurang
- Pasien mengatakan sudah tidak
mengalami nyeri di perut bagian
bawah karena sudah bisa
kencing dibantu dengan selang,
setelah selangnya dilepas pasien
juga mengatakan sudah bisa
kencing
- Pasien mengatakan kencingnya
sudah bisa seperti semula tanpa
adanya sendatan
DO :
- Tampak sesak nafas pasien
sudah berkurang
- Retraksi otot dada tampak
menurun
- Pernafasan cuping hidung
tampak menurun
- Frekuensi nafas mulai teratur
- Wheezing berkurang
- Pasien tampak segar
- Tampak pasien sudah tidak
mengeluh sulit tidur
- Tampak pasien sudah tidak
mengeluh sering terjaga
- Tampak pasien lebih segar
- Tidak tampak adanya sesak
ketika tidur dan duduk secara
mandiri
- Pasien tampak tenang, tidak
tampak meringis
- Tidak tampak kembung pada
bagian perut (kandung kemih)
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Pasien diperbolehkan untuk
pulang dengan advice :
a. Kontrol ke Poliklinik Paru
tanggal 19 November 2019
b. Therapi pulang :
a. Levofloxacin 1x750
mg (IO)
b. Salbutamol 3x2 mg
 (IO)
c. Methylprednisolone
2x4 mg (IO)
d. Teofilin 1x150 mg
(malam) (IO)
13.00 WITA 1,2,3,4 a. Meng-aff infus DS :
b. Meng-aff dower kateter Pasien mengatakan untuk bersedia
dilakukan tindakan
DO :
Infus dan dower kateter sudah tidak
terpasang

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Kamis, 14 S:
November Pasien mengatakan sesak nafasnya sudah
2019 pukul berkurang
11.00 WITA O:
- Tampak sesak nafas pasien sudah berkurang
- Retraksi otot dada tampak menurun
- Pernafasan cuping hidung tampak menurun
- Frekuensi nafas mulai teratur
- Wheezing berkurang
- Tekanan darah : 130/70 mmHg, suhu :
36,30C, nadi : 80 x/menit, pernafasan : 22
x/menit, Sp.O2 : 96%
A:
Pola nafas tidak efektif
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Apabila sesak pasien kambuh segera datang
ke faskes terdekat atau IGD
- Kontrol ke Poliklinik Paru tanggal 19
November 2019
- Therapi pulang :
a. Levofloxa
cin 1x750 mg (IO)
b. Salbutamo
l 3x2 mg (IO)
c. Methylpre
dnisolone 2x4 mg (IO)
d. Teofilin
1x150 mg (malam) (IO)
2 Kamis, 14 S:
November - Pasien mengatakan sudah bisa mengatur
2019 pukul pola tidurnya
11.00 WITA - Pasien mengatakan sudah bisa tidur 6-7 jam
sehari
 O:
- Pasien tampak segar
- Tampak pasien sudah tidak mengeluh sulit
tidur
- Tampak pasien sudah tidak mengeluh sering
terjaga
- Tekanan darah : 130/70 mmHg, suhu :
36,30C, nadi : 80 x/menit, pernafasan : 22
x/menit, Sp.O2 : 96%
A:
Gangguan pola tidur
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Apabila sesak pasien kambuh segera datang
ke faskes terdekat atau IGD
- Kontrol ke Poliklinik Paru tanggal 19
November 2019
3 Kamis, 14 S:
November - Pasien mengatakan bahwa lemas, lelah dan
2019 pukul lemah yang dirasakan sudah mulai membaik
11.00 WITA - Pasien mengatakan ketika tidur dan duduk
sesaknya mulai berkurang
O:
- Tampak pasien lebih segar
- Tidak tampak adanya sesak ketika tidur dan
duduk secara mandiri
- Tekanan darah : 130/70 mmHg, suhu :
36,30C, nadi : 80 x/menit, pernafasan : 22
x/menit, Sp.O2 : 96%
A:
Intoleransi aktivitas
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Apabila sesak pasien kambuh segera datang
ke faskes terdekat atau IGD
- Kontrol ke Poliklinik Paru tanggal 19
November 2019
4 Kamis, 14 S:
November - Pasien mengatakan sdah tidak mengalami
2019 pukul nyeri di perut bagian bawah karena sudah
11.00 WITA bisa kencing dibantu dengan selang, setelah
selangnya dilepas pasien juga mengatakan
sudah bisa kencing
- Pasien mengatakan kencingnya sudah bisa
seperti semula tanpa adanya sendatan
O:
- Pasien tampak tenang, tidak tampak
meringis
- Tidak tampak kembung pada bagian perut
(kandung kemih)
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tekanan darah : 130/70 mmHg, suhu :
36,30C, nadi : 80 x/menit, pernafasan : 22
x/menit, Sp.O2 : 96%
A:
Nyeri akut
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Apabila keluhan susah kencing datang
kembali, anjurkan untuk melakukan
kompres hangat di bagian perut bawah
selama 30 menit, kalau masih tetap tidak
bisa kencing seperti biasa, datang ke faskes
terdekat atau IGD