Nama Pasien : .................................................................

Jenis Kelamin :L/P

Umur Pasien : .................................................................. No. RM : .......................
Tanggal Pemeriksaan : ........................................................ Ruangan : .......................
Diagnosis : ................................................................. Pemeriksa : .......................
PENAPISAN KOMPREHENSIF GERIATRI

STATUS FISIK DENGAN KARNOFSKY PERFORMANCE SCORE

Mampu melakukan aktivitas secara 100 Normal.
normal Tidak ada keluhan
Tidak ada perawatan khusus yang Tidak ada bukti penyakit
diperlukan 90 Mampu melakukan aktivitas normal
Tanda dan gejala penyakit minimal
80 Aktivitas normal harian dengan usaha lebih
Ada tanda dan gejala penyakit
Tidak mampu bekerja 70 Mampu merawat diri sendiri
Mampu tinggal di rumah dan Tidak mampu berpindah pada aktivitas normal atau untuk aktif
merawat sebagian besar bekerja
kebutuhan diri sendiri. Berbagai 60 Memerlukan bantuan occasional, tetapi tidak mampu merawat
jumlah bantuan diperlukan. sebagian besar kebutuhan diri
50 Sebagian besar aktivitas memerlukan bantuan dan perawatan
medis yang rutin
Tidak mampu merawat diri sendiri, 40 Ketidakmampuan berat
memerlukan bantuan perawatan Memerlukan perawatan special
tenaga medis. 30 Ketidakmampuan berat
Progresifitas penyakit cepat. Indikasi perawatan rumah sakit namun tidak mengancam kematian
20 Sakit parah
Memerlukan perawatan di rumah sakit.
Memerlukan terapi suportif aktif
Tahap terminal 10 Hampir meninggal dunia
Proses fatal dan progresif terjadi cepat
0 Meninggal dunia
Karnofsky Performance Score (KPS) :

0-40 : berat

50-70 : sedang

80-100 : ringan
 INDEKS AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI – HARI BARTHEL (AKS – BARTHEL)
No Fungsi Skor Keterangan Nilai
Skor
1 Mengendalikan rangsang pembuangan 0 Tidak terkendali / tak teratur (perlu pencahar
tinja 1 Kadang – kadang tak terkendali (1 x seminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tidak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang – kadang tidak terkendali (hanya 1 x/24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Pengguanaan jamban, masuk dan keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
(melepaskan, memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
membersihkan, menyiram) dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
lain
2 mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berpindah / Berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baru)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor
Keterangan Skor AKS Barthel :
20 : Mandiri 5–8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Ketergantungan ringan 0–4 : Ketergantungan Total
9 – 11 : Ketergantungan sedang

ABBREVIATED MENTAL STATE / AMT

1. Umur :.................................Tahun 0. Salah 1. Benar
2. Waktu / Jam sekarang : ......................... 0. Salah 1. Benar
3. Alamat tempat tinggal : ............................... 0. Salah 1. Benar
4. Tahun sekarang : ........................................ 0. Salah 1. Benar
5. Saat ini berada di mana : .............................. 0. Salah 1. Benar
6. Mengenali orang lain di ruangan (pengantar responden, satpam petugas wawancara, atau 0. Salah 1. Benar
petugas bank
7. Tahun Kemerdekaan RI : .................................. 0. Salah 1. Benar
8. Nama Presiden RI yang pertama : .............................. 0. Salah 1. Benar
9. Tahun kelahiran anda sendiri : .................................. 0. Salah 1. Benar
10.Menghitung terbalik (20 s/d 1) : .................................................. 0. Salah 1. Benar
Skor :
Skor AMT :
0 – 3 : gangguan ingatan berat 8 – 10 : normal
4 – 7 : gangguan ingatan sedang
11.Perasaan hati : 1. Baik 2. Labil
3. Depresi 4. Gelisah
5. Cemas
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien / responden dalam dua minggu terakhir. Jawaban yang
bercetak tebal diberi nilai 1
1 Apakah bapak / ibu sebenarnya puas dengan kehidupan bapak / ibu? ya tidak
2 Apakah bapak / ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan bapak / ya tidak
ibu?
3 Apakah bapak / ibu merasa kehidupan bapak / ibu kosong? ya tidak
4 Apakah bapak / ibu sering merasa bosan? ya tidak
5 Apakah bapak / ibu mempunyai semangat yang baik setiap saat? ya tidak
6 Apakah bapak / ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada bapak / ibu? ya tidak
7 Apakah bapak / ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup bapak / ibu? ya tidak
8 Apakah bapak / ibu sering merasa tidak berdaya? ya tidak
9 Apakah bapak / ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan ya tidak
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah bapak / ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat bapak / ibu ya tidak
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah bapak / ibu pikir bahwa hidup bapak / ibu sekarang ini menyenangkan? ya tidak
12 Apakah bapak / ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak / ibu saat ini? ya tidak
13 Apakah bapak / ibu merasa penuh semangat? ya tidak
14 Apakah bapak / ibu merasa bahwa keadaan bapak / ibu tidak ada harapan? ya tidak
15 Apakah bapak / ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari bapak / ibu? ya tidak
Total Nilai : ....................(hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal)
Setiap jawaban yang bercetak tebal / huruf Kapital mempunyai nilai 1
Nilai 5 – 9 : Kemungkinan besar Depresi
Nilai ≥10 : Depresi
 MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)
No Fungsi Skor Keterangan Nilai Skor
Nama : Umur : Jenis Kelamin : TB : BB : No RM : Tanggal Pemeriksaan :
Jawablah pertanyaan (penapisan) berikut ini dengan menulis angka yang tepat pada kotak. Jumlahkan
jawabannya jika skor 11 atau kurang, teruskan dengan pengkajian untuk mendapatkan skor indikator
malnutrisi :
Penapisan (Screening)
A Apakah ada penurunan asupan makanan 0 Nafsu makan yang sangat
dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena berkurang
kehilangan nafsu makan, masalah 1 Nafsu makan sedikit berkurang
pencernaan, kesulitan menelan, atau (sedang)
mengunyah 2 Nafsu makan biasa aja
B Penurunan berat badan dalam 3 bulan 0 Penurunan berat badan lebih dari
terakhir 3 kg
1 Tidak tahu
2 Penurunan berat badan 1 – 3 kg
3 Tidak ada penurunan berat badan
C Mobilitas 0 Harus berbaring di tempat tidur
atau menggunakan kursi roda
1 Bisa keluar dari tempat tidur atau
kursi roda, tetapi tidak bisa keluar
rumah
2 Bisa keluar rumah
D Menderita stress psikologis atau penyakit 0 Ya
akut dalam 3 bulan terakhir 2 Tidak
E Masalah neuropsikologis 0 Demensia berat atau depresi berat
1 Demensia ringan
2 Tidak ada masalah psikologis
F Index Massa Tubuh (IMT) = Berat Badan 0 IMT <19
dalam kg/tinggi badan dalam m 2
1 IMT 19 - <21
2 IMT 21 - <23
3 IMT ≥23
SKOR PENAPISAN (sub total maksimum 14 poin)
Skor ≥12 normal, tidak beresiko  tak perlu melengkapi form pengkajian
Skor ≤11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan pengkajian
Pengkajian (Assesment)
G Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain 0 Tidak
(bukan di rumah sakit atau panti werdha) 1 Ya
H Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 0 Ya
hari 1 Tidak
I Terdapat ulkus dekubitus / luka tekan atau 0 Ya
luka di kulit 1 Tidak
J Berapa kali pasien makanan lengkap dalam 0 1 kali
1 hari? 1 2 kali
2 3 kali
K Konsumsi bahan makanan tertentu yang 0 Jika 0 atau 1 pertanyaan
diketahui sebagai bahan makanan sumber jawabannya “ya”
protein (asupan protein) : 0.5 Jika 2 pertanyaan jawabannya “ya”
 - Sedikitnya satu penukar dari produk susu 1 Jika 3 pertanyaan jawabannya “ya:
(susu, keju, yogurt) per hari : ya / tidak
- dua penukar atau lebih dari kacang –
kacangan atau telur perminggu : ya / tidak
- daging, ikan atau unggas tiap hari : ya /
tidak
L Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau 0 Tidak
lebih buah atau sayuran per hari? 1 Ya
M Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, 0 Kurang dari 3 gelas
susu, ......) yang diminum setiap hari? 0.5 3 – 5 gelas
1 Lebih dari 5 gelas
N Cara makan 0 Tidak dapat makan tanpa bantuan
1 Makan sendiri dengan sedikit
kesulita
2 Dapat makan sendiri tanpa
masalah

O Pandangan pasien terhadap status gizinya 0 Merasa dirinya kekurangan makan

/ kurang gizi
1 Tidak dapat menilai / tidak yakin
akan status gizinya
2 Merasa tidak ada masalah dengan
status gizinya
P Dibandingkan dengan orang lain yang 0 Tidak sebaik mereka
seumur, bagaimana pasien melihat status 0.5 Tidak tahu
kesehatannya? 1 Sama baik
2 Lebih baik
Q Lingkar Lengan Atas (LLA) dalam cm 0 <21
0.5 21 - <22
1 ≥22
R Lingkar Betis (LB) dalam cm 0 <31
1 ≥31
Skor PENGKAJIAN (maksimum 16 poin) :
Skor PENAPISAN :
Penilaian Total (maksimum 30 poin) :
Skor Indikator Malnutrisi :
17 – 23.5 poin : beresiko malnutrisi
< 17 poin : malnutrisi