Anda di halaman 1dari 48

PENGKAJIAN PARIPURNA

PADA PASIEN GERIATRI

DIVISI GERIATRI periode 13 November 2018 – 17 Desember 2018


1
PENDAHULUAN

• Menurut data PBB, Indonesia diperkirakan mengalami peningkatan jumlah warga berusia lanjut yang
tertingi di dunia, yaitu 414 %, hanya dalam waktu 35 tahun ( 1990 – 2025 )
• Konsekuensi lain dari peningkatan jumlah warga usia lanjut adalah meningkatnya jumlah pasien geriatri.
• Karakteristik pasien geriatri :
1. multipatologi, yaitu pada satu pasien terdapat lebih dari satu penyakit yang umumnya penyakit
bersifat kronis degeneratif.
2. menurunnya daya cadangan faali; yang menyebabkan pasien geriatri amat mudah jatuh dalam kondisi
gagal pulih (failure to thrive).
3. berubahnya gejala dan tanda penyakit dari yang klasik
4. terganggungnya status fungsional pasien geriatri; (kemampuan ADL)
5. kerapnya terdapat gangguan nutrisi, gizi kurang atau gizi buruk.

2
PENDAHULUAN

• Gerontologi : ilmu yang mempelajari proses menua & semua

aspek biologi, sosiologi yang terkait dg proses penuaan

• Geriatri : cabang ilmu kedokteran yang menitikberatkan pada

pencegahan,diagnosis,pengobatan dan pelayanan kesehatan pada

usia lanjut

3
PENDAHULUAN

• Jika karena suatu sebab pasien mengalami kondisi akut (pneumonia, infeksi saluran kemih, gagal jantung,
keganasan, atau stroke), maka pasien geriatri juga sering kali muncul dengan gangguan fungsi kognitif,
depresi, instabilitias, imobilisasi dan inkontinensia (GERIATRIC GIANT).

• Pendekatan dilakukan mutlat harus bersifat holistik atau paripurna

• Kegagalan mengatasi hendaya maupun gejala yang muncul (geriatric giants) akan mengakibatkan kegagalan
pengobatan secara keseluruhan

4
PENDAHULUAN

• Menatalaksana pasien geriatri dengan pendekatan paripurna memerlukan pendekatan yang khusus 
pendekatan paripurna pasien geriatri (comprehensive geriatric assessment)

• Komponen pendekatan paripurna pasien geriatri  pendekatan interdisiplin, intensitas perawatan


lebih tinggi, rehabilitasi medik langsung merawat tanpa konsul, psikiatri langsung merawat tanpa
konsul, tempat/ruang rawat bersifat khusus.

5
PENDAHULUAN

• Efektivitas perawatan pasien geriatri di ruang rawat inap akut  lama rawat
memendek,lama imobilisasi memendek, skor ADL (activity daily living) meningkat dengan
cepat, tidak timbul dekubitus pada pasien dengan perawatan lebih dari dua minggu, tidak
muncul polifarmasi, tidak muncul efek samping akibat interaksi obat, tidak muncul
deconditioning, depresi cepat terdeteksi dan terkelola, demensia cepat terdeteksi dan
terkelola, biaya perawatan berkurang.

6
PENDAHULUAN

1. Immobility 10 . Impaction (constipation)


2. Instability (falls) 11. Iatrogenesis
3. Intelectual impairment (demensia) 12 . Insomnia
4. Isolation (depresion)
13. Impairment of ;
5. Incontinence  Vision
6. Impotence  Hearing
 Taste
7. Immuno-deficiency  Smell
8. Infection  Comunication
 Convalescense
9. Inanition (malnutrition)  Skin integrity
14. Infortunity
7
PENGERTIAN PENDEKATAN PARIPURNA
PASIEN GERIATRI (P3G)

• Prosedur evaluasi multidimensi dimana berbagai masalah pada pasien geriatri diungkap.
• Tujuan  pasien usia lanjut dapat mencapai derajat kesehatan optimal serta memiliki kemampuan
fungsional tertinggi.
• Perlu juga dievalusi:
1. Jenis pelayanan dihendaki pasien pada situasi tertentu
2. Hendaya dan kemampuan fungsional yang dimiliki pasien
3. Sumber finansial yang dimiliki
4. Keberadaan anggota keluarga yang bersedia merawat pasien dirumah
5. Kondisi mental atau emosional yang bisa mempengaruhi kondisi kesehatan dan status fungsional
8
SPEKTRUM MODEL HUBUNGAN KERJA
ANTAR DISIPLIN

1. Model Unidisiplin
• Setiap disiplin ilmu membuat rencana, bekerja dan mendapatkan
pengalaman sendiri – sendiri tanpa memperhatikan disiplin lain
juga bisa berkembang bersama
• Dokter atau tenaga kesehatan yang bekerja kerap tidak
memahami keberadaan disiplin lain yang bisa berperan

9
SPEKTRUM MODEL HUBUNGAN KERJA
ANTAR DISIPLIN

2. Model Paradisiplin
• Setiap disiplin membuat rencana, praktik dan memperoleh
pengalaman secara sendiri – sendiri walau mengetahui bahwa
terdapat disiplin lain yang turut berperan
• Berbagai data yang masuk boleh saja dipelajari atau dibaca oleh
disiplin lain, namun tidak dirasakan perlunya meminta
keikutsertaan disiplin lain tersebut secara profesional
• Lazim pada faskes yang multispesialistik dimana pasien dapat
dirujuk antar departemen hanya dengan surat rujukan atau
catatan medik

10
SPEKTRUM MODEL HUBUNGAN KERJA
ANTAR DISIPLIN

3. Model multidisiplin
• Paling sering keliru diinterpretasikan sebagai model interdisiplin.
• Berbagai disiplin atau bidang ilmu berupaya mengintegrasikan
pelayanan demi kepentingan pasien
• Namun setiap bidang mengembangkan pengalaman masing-
masing di bidang masing-masing kecuali ekspertise yang memang
area “abu-abu” pada saat mereka lakukan koordinasi.
• Tugas dan tanggung jawab diterapkan pada setiap bidang ilmu
dengan batasan tegas sesuai dengan disiplin masing - masing

11
SPEKTRUM MODEL HUBUNGAN KERJA
ANTAR DISIPLIN

4. Model Interdisiplin
• Perencanaan, pengembangan pengalaman dan pelaksanaan
pelayanan dikerjakan dengan penuh pemahaman bahwa terdapat
tumpang tindah dalam hal kompetensi dan bahwasanya masalah-
masalah pasien bisa saling terkait satu sama lain
• Setiap bidang ilmu mengembangkan diri bersama, mengevaluasi
masalah yang sedang dihadapi, membicarakan tujuan spesifik yang
harus dicapai bersama.

12
SPEKTRUM MODEL HUBUNGAN KERJA
ANTAR DISIPLIN

5. Model Pandisiplin
• Menganggap yang paling mengerti perihal pengobatan pada
pasien geriatri.
• Semua ditangani sendiri dan merasa tidak perlu bantuan disiplin
atau bidang ilmu lain.
• Merupakan model yang paling terisolasi.

13
IMPLIKASI KLINIS

• Aspek fisik, emosional, psikososial, kognitif, hubungan interpersonal dan aspek material saling
mempengaruhi pada saat mengelola pasien geriatri.
• Mengapa diperlukan model yang interdisiplin ?
1) Perjalanan penyakitnya (atau masalah – masalah kesehatannya) lazim bersifat interdependensi
2) Sumber – sumber yang dapat dimanfaatkan untuk mengatasi masalah juga mengandung interpendensi (saling
tergantung, saling berpengaruh)
• Ruang rawat akut diperlukan untuk melakukan berbagai program bagi pasien dan keluarga harus dikelola
dengan prinsip interdisiplin.

14
COMPREHENSIVE GERIATRIC
ASSESMENT

 Pengkajian biopsikososial
 Pengkajian kondisi fisik
 Pengkajian psikologis
 Status fungsional (ADL)
 Status nutrisi
 Interaksi diantara hal-hal tersebut
KEMUNDURAN DAN KELEMAHAN PADA USILA
(14 ”I”)

1. Immobility 10. Impaction (constipation)


11. Iatrogenesis
2. Instability (falls)
12. Insomnia
3. Intelectual impairment (demensia)
4. Isolation (depresion) 13.Impairment of ;
 Vision
5. Incontinence  Hearing
6. Impotence  Taste
 Smell
7. Immuno-deficiency  Comunication
8. Infection  Convalescense
 Skin integrity
9. Inanition (malnutrition) 14. Infortunity
PENGKAJIAN PARIPURNA PASIEN
GERIATRI

• Bersifat holistik
• Bio-psiko-sosial
• Kuratif, Rehabilitatif, Promotif, Preventif
• Pengkajian status fungsional
• Pengkajian status psiko-kognitif
• Pengkajian aset keluarga pasien (sosial)
PENANGANAN HOLISTIK

1. Penegakan diagnosis : tata cara khusus → asesmen geriatri → analisis multidimensional

2. Penatalaksanaan penderita : oleh tim multidisipliner → tim geriatri.

3. Pelayanan kesehatan vertikal & horizontal : vertikal mulai dari puskesmas sampai RS propinsi.

Horizontal bagian dari pelayanan kesejahteraan menyeluruh

4. Jenis pelayanan kesehatan : Meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, rehabilitasi dengan
memperhatikan aspek psiko-sosial & lingkungan
ASESMEN GERIATRI

Definisi :
suatu analisis multi disiplin oleh seorang geriatri atau tim interdisipliner geriatri
penderita lansia untuk mengetahui kapabilitas medis, fungsional, psikososial agar
dapat penatalaksanaan menyeluruh & berkesinambungan
( Shaw et al, 1984 ; Mykyta, 1992 )
Tujuan :
1. Menegakkan diagnosis kelainan fisik/psikis yg bersifat fisiologik atau patologik &
melakukan terapi
2. Menegakkan adanya ggn organ/sistem (impaiment), ketidakmampuan sosial
(handikap) → diterapi/rehabilitasi
3. Mengetahui sumber daya sosial ekonomi & lingkungan untuk penatalaksanaan
pasien tersebut
TATA KERJA INTERDISIPLINER

• Tugas masing-masing anggota tim geriatri :


- Asesmen lingkungan/sosial : petugas sosio-medik
- Asesmen fisik : dokter/perawat
- Asesmen psikis : dokter/perawat/psikolog-psikogeriatris
- Asesmen fungsional/disabilitas : dokter/terapis rehabilitasi
- Asesmen psikologik : dokter psikolog/psikogeriatri
PELAKSANAAN ASESMEN GERIATRI

1. Anamnesis
 Identitas penderita : mencakup faktor resiko sakit yaitu usia sgt lanjut (>70
tahun ), duda hidup sendiri, baru kematian orang terdekat, baru sembuh dari
sakit/pulang opname, ggn mental nyata, menderita penyakit progresif, ggn
mobilitas, dll
 Anamnesis tentang obat : sebelum sakit ini atau yg diminum di rumah, baik
berasal dari resep dokter, yg dibeli bebas ( jamu-jamuan)
 Penilaian sistem : dilakukan secara urut mulai dari saraf pusat, saluran napas
atas, bawah,
• Anamnesis tentang kebiasaan yg merugikan kesehatan : ( merokok, minum
alkohol)

• Anamnesis tentang ggn yg terdapat : menelan, masalah gigi, gigi palsu, ggn
komunikasi, nyeri/gerak yg terbatas pd anggota badan

• Kepribadian perasaan hati, kesadaran, afek

• Riwayat tentang problema utama geriatri (sindroma geriatri) : pernah stroke,


TIA, hipotensi ortostatik, jatuh, inkontinensia urin/alvi, dementia, dekubitus,
patah tulang
2. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Tek. darah : posisi tidur, duduk, berdiri, masing2 dg selang 1-2
menit → hipotensi ortostatik.
Pemeriksaan organ sistem dari ujung rambut sampai ujung kaki sistematis.
3. Pemeriksaan tambahan : mencakup pemeriksaan rutin usia lanjut
- Foto thoraks, EKG
- Laboratorium : darah/urin/feses rutin, gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi
ginjal, Funsi tiroid, kadar serum B6, B12
Di negara barat → SMA ( Serum Multipel Analysis 20)
4. Pemeriksaan fungsi
 Aktivitas hidup sehari – hari ( AHS dasar) : fungsi tubuh berfungsi sederhana
Misal bangun dari tempat tidur, berpakaian
 Aktivitas hidup sehari-hari instrumental (AHS instrumental): aktivitas lebih
rumit
 Kemampuan mental & kognitif : fungsi intelek, memori lama, memori tentang
hal baru terjadi
Dari asesmen, dapat ditentukan 3 tingkat kemampuan lansia :
1. Kemampuan melakukan kegiatan diatas tanpa bantuan orang lain
2. Melakukan kegiatan dg sedikit bantuan
3. Tidak mampu sama sekali melaksanakan kegiatan tanpa bantuan orang lain
4. Asesmen lingkungan : paling baik dilakukan di rumah

5. Daftar Masalah : Berisikan kesimpulan dari berbagai assesmen yg telah dikerjakan .

Daftar masalah
- Kesimpulan berbagai hasil asesment
- Untuk penatalaksanaan penderita
ASESMEN GERIATRI DI PELAYANAN DASAR

• Terdapat KMS ( kartu menuju sehat ) suatu form asesmen sederhana bagi
dokter/kader kesehatan di tingkat dasar.
• Terdapat data tambahan penting kelompok usia lanjut beresiko tinggi :
- laki-laki, duda
- Sangat tua (> 80 tahun )
- Hidup sendiri
- baru keluar dari RS
- baru duka cita mendalam
IMOBILISASI &
ULKUS DEKUBITUS

Fraktur dan nyeri


Imobilisasi Penurunan kesadaran

• Ulkus dekubitus • Kekakuan & kontraktur sendi


• Trombosis vena • Atrofi otot
• Hipotensi ortostatik • ISK
• Pneumonia
STATUS FUNGSIONAL - 1

• Kemampuan seseorang melakukan aktivitas kehidupan


dasar sehari-hari yang seharusnya dapat dilakukan
secara mandiri
• Mewakili gambaran kondisi kesehatan secara umum
• Kondisi medik teratasi belum tentu tidak tergantung
bantuan orang lain  perlu kajian status fungsional
• Kajian status fungsional  melakukan pemeriksaan
dengan instrumen tertentu untuk membuat penilaian
secara obyektif
STATUS FUNGSIONAL -2

• Diagnosis medik Perencanaan


penatalaksanaan
Skor status fungsional

• Pe↑ status fungsional untuk :


- memulihkan kondisi kesehatan
- mempersingkat lama rawat
- meningkatkan kualitas hidup & kepuasan pasien
ADL

Mengendalikan rangsang BAB 2


Mengendalikan rangsang BAK 2
Membersihkan diri (seka,sisir,skt gigi) 1
P(g)n WC[in/out,lepas/pakai celana,siram] 2
Makan 2
Transfer 3
Mobilisasi = ambulasi 3
Mengenakan pakaian 2
Naik turun anak tangga 2
Mandi 1

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5- 8 : Ketergantungan berat
0- 4 : Ketergantungan total
Urinary Incontinence
33
34
D elirium, Perubahan proses menua :
R estricted mobility, retension • Kapasitas kk 
• Otot dasar panggul 
I nfection, inflammation, impaction • Kontraksi otot kk abnormal
P olyuria, pharmaceutic • Residu urin kk banyak
• Hipertrofi prostat
• Produksi urin malam 

INKONTINENSIA URIN
- TIPE STRES - T I P E OV E R F LOW
- T I P E UR G E N S I - TI P E C AM P UR AN

Dehidrasi, jatuh, fraktur, dekubitus, depresi


INSTABILITAS, JATUH DAN PATAH TULANG
Perubahan proses menua :
• panjang langkah (step) 
• lingkup sendi ankle
• keterbatasan muskuloskeletal
• rotasi spinal  Kardiovaskular, artritis,
• input sensorik  kondisi ortopedik lain
• respon motorik melambat
• ayunan lengan 

Instabilitas
• Rasa Nyeri
• Imobilisasi
Falls Fraktur • Gangguan asupan
makanan dan cairan
INFEKSI
Faktor predisposisi infeksi pada usila

Imunitas menurun
-Atropi timus Nutrisi
-Perubahan respon sitokin - Kurang energi-protein
-Efek komorbiditas - Defisiensi mikronutrien
-T-sel 
Komorbiditas
mempengaruh innate immunity
Tampilan infeksi tidak khas :
- Demam sering tidak timbul
- Confusion, jatuh
- Anoreksia dan asupan makanan 
Status Kognitif dan Emosional -1

• Faal kognitif geriatri yang sering terganggu :


- Memori segera dan jangka pendek
- Persepsi
- Proses pikir
- Fungsi eksekutif
• Gangguan kognitif :
- ringan : MCI dan VCI
- berat : demensia ringan, sedang, dan berat
Status Kognitif dan Emosional - 2

• Gangguan kognitif :
- Menyulitkan anamnesis
- Mempengaruhi compliance pasien Pengaruhi
• Kondisi psikologik : pengelolaan
- Gangguan penyesuaian
- Depresi

• Instrumen mengkaji kognitif :


- AMT (Abbreviated mental test)
- MMSE (Mini Mental State Examination)
• Instrumen mengkaji status emosional :
GDS (Geriatric Depression Scale)
Status Kognitif dan Emosional - 3
MMSE
• Alat bantu penapisan gangguan kognitif
• Sensitif (87%) dan spesifik (90%)
• Nilai prediktif positif 93% & prediksi negatif 95%
(Gallo & Wittink, 2006)

• Mutlak dilakukan pada semua pasien geriatri

GDS
• Alat bantu penapisan gangguan depresi / penyesuaian
• Terdiri atas 15/30 pertanyaan
• Telah diuji kesahihan dan keandalannya
AMT

Umur ............................... Tahun 1


Waktu / jam sekarang 1
Alamat tempat tinggal 1
Tahun ini 1
Saat ini berada di mana 1
Mengenali orang lain (dokter, perawat, dll) 1
Tahun kemerdekaan RI 1
Nama presiden RI sekarang 1
Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 1
Menghitung terbalik (20 s/d 1) 1

0-3 : Gangguan kognitif berat


4-7 : Gangguan kognitif sedang
8-10 : Normal
MMSE

ORIENTASI [thn,bln,tgl,hari,musim,negara,
propinsi,kota,RS,ruang apa] 10
REGISTRASI [3 obyek, sebut ulang] 3
ATENSI+KALKULASI [100-7/mesra] 5
RECALL [sebut ulang 3 obyek] 3
BAHASA ; EKSEKUTIF
Tunjuk 2 benda 2
‘Tanpa, bila, dan atau tetapi’ 1
‘Ambil kertas dgn tangan kanan,
lipat dua, letakkan di meja. 3
Read and do it: MOHON PEJAMKAN
MATA IBU/BPK 1
Tulis 1 kalimat 1
Gambar 2 buah segi-5 1
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya TIDAK
anda ?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan YA Tidak
dan minat atau kesenangan anda ?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? YA Tidak

4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA Tidak


5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya TIDAK
setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk YA Tidak
akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya TIDAK
besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA Tidak

9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah YA Tidak


daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru ?
GERIATRIC DEPRESSION SC ALE
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak YA Tidak
masalah dengan daya ingat anda dibandingkan
kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya TIDAK
menyenangkan ?

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti YA Tidak


perasaan anda saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat Ya TIDAK

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak YA Tidak


ada harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA Tidak
keadaannya dari anda ?

- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1


- Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
MALNUTRISI
-Gangguan input sensor
Proses menua : -Gangguan gigi geligi
- Massa lemak tubuh  -Malabsorbsi
- Aktivitas fisik  -Penyakit kronik
- Asupan energi protein  -Obat-obatan
-Gangguan mobilisasi
-Depresi dan demensia
-Faktor sosek

-Gangguan imunitas
MALNUTRISI
-Status fungsional 
-Menghambat penyembuhan
luka
- Mortalitas 
STATUS NUTRISI

• Gangguan nutrisi :
- mempengaruhi status imun & keadaan umum
- sering tidak terdeteksi secara dini
• Pengkajian status nutrisi
- Anamnesis gizi (asupan kalori, protein, lemak,
vitamin, mineral, serat)
- Antropometrik (IMT dengan TL)
- Biokimiawi (albumin dan Hb)
TIM TERPADU
GERIATRI

 Internis geriatri FASILITAS GERIATRI


 Rehabilitasi medik geriatri
 Poliklinik geriatri
 Psikogeriatri
 Ruang rawat akut geriatri
 Perawat
 Ruang rehabilitasi geriatri
 Ahli gizi
 Day Hospital
 Dokter gigi  Nursing Home
 Konsultan terkait (neurologi,  Fasilitas Home care
bedah ortopedi, bedah
urologi)
TERIMAKASIH

48