Nomor RM : …………………………….

Nama : …………………………….
Tanggal Lahir : ……………… Umur : …….
Jenis Kelamin : L/P

CLINICAL PATHWAY
CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE 5
(NON DIALISIS / DIALISIS)

Expected Length of Stay : 10 (sepuluh hari)

Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP,perawat, serta tim kesehatan
lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada
Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM)
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/ dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka
dikeluarkan dari clinical pathway.
Semua instruksi dokter, catatan perawatdan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form
catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di
lembar lainnya yang sesuai.

Petunjuk Pengisian
1. Clinical Pathway diisi oleh Dokter/Perawat yang terlatih
2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Pastikan sticker CP CKD stg 5 sudut kanan atas pada cover rekam medis (Poliklinik atau IGD)
4. Catat tanggal di atas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan
5. Setiap shift perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan cara:
 Beri tanda Ceklist () untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
 Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau
 Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis di lembar pencatatan varian
 Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau
terjadi varian
6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang
diminta
7. Alur Clinical Pathway terdapat di Poli Ginjal dan Hipertensi, IRDM, Ruang Rawat Penyakit Dalam
8. Penulisan sticker CP mohon menggunakan spidol artline 70 berwarna hitam
 Tanggal:

Hari rawat 1 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
-Hipertensi
Pengkajian/ -Penyakit Kardiovaskuler
Pemeriksaan -Penyakit Serebrovaskuler
Awal untuk -Penyakit Arteri Perifer
Penegakan -Penyakit Paru akut dan kronik
-Edema Paru Kardiak dan non-kardiak
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Batu ginjal dan saluran kemih
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
DPJP/Residen/Perawat
Umum 1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
o Laboratorium
Darah Lengkap
GDS
Ureum
Creatinin
Pemeriksaan Elektrolit ( Na, K, Cl)
Penunjang Urinalisis
HBsAG
Anti HCV
Anti HIV
o USG Abdomen
o Rontgen Thorax
o EKG
 Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,8 gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2 gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Garam 2 - 3 gr/hari
Nutrisi Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Kateter urine
Umum
Balance Cairan

Obat-obatan
Kontrol tekanan darah
ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
Diuretik
Beta Bloker
Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat
 Kontrol Asidosis
Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 ……. )

Temporer
Akses Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
 Tanggal:

Hari rawat 2 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
o GDS
o Profil Lipid
o Asam Urat
Pemeriksaan o Protein Total
Penunjang o Albumim
o Calcium, Magnesium, Fosfat
o Serum Iron
o TIBC
o Feritin serum
Apusan darah tepi
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Nutrisi Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
 Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Kateter urine
Umum
Balance Cairan

Obat-obatan
Kontrol tekanan darah
ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
Diuretik
Beta Bloker
Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
 Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )

Temporer
Akses Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
Mobilisasi Perawat
o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 3 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang o GDS

Penegakan 1. Penegakan Diagnosis

Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Nutrisi Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc
O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2
Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine
Balance Cairan
 Kontrol tekanan darah
ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
Diuretik
Beta Bloker
Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Obat-obatan Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )

Akses Temporer
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
 Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
Mobilisasi Perawat
o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 4 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang o GDS
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Nutrisi Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc
O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2
Tatalaksana Akses Vena
Kateter urine
Umum
Balance Cairan
 Kontrol tekanan darah
ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
Diuretik
Beta Bloker
Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Bicnat tablet/drips
Obat-obatan HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )

Akses Temporer
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
 Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Vaskuler
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
Mobilisasi Perawat
o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP

Tanggal:
Hari rawat 5
 Implementasi Keterangan
P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
o DL
Pemeriksaan o GDS
Penunjang o Ureum
o Creatinin
o Na, K, Cl
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Nutrisi Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc
Tatalaksana O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2
Umum Akses Vena
Kateter urine
 Balance Cairan

Kontrol tekanan darah

ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
Diuretik
Beta Bloker
Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Obat-obatan Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )
 Temporer
Akses Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
Mobilisasi Perawat
o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP

Tanggal:

Hari rawat 6 Implementasi Keterangan

P S M
 Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang o GDS
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Nutrisi Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc
O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2
Tatalaksana Akses Vena
Kateter urine
Umum
Balance Cairan

Obat-obatan
Kontrol tekanan darah
ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
 Diuretik
Beta Bloker
Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )

Temporer
Akses Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi Dialisis
Pengganti
 Ginjal
Mobilisasi Perawat
o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP

Tanggal:

Hari rawat 7 Implementasi Keterangan

P S M

Administrasi Perawat
 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang o GDS
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Nutrisi Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc
O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2
Tatalaksana Akses Vena
Kateter urine
Umum
Balance Cairan

Obat-obatan
Kontrol tekanan darah
ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
 Diuretik
Beta Bloker
Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )

Temporer
Akses Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
 Mobilisasi Perawat
o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP

Tanggal:

Hari rawat 8 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
 Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang o GDS
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Nutrisi Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc
O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2
Tatalaksana Akses Vena
Kateter urine
Umum
Balance Cairan

Obat-obatan
Kontrol tekanan darah
ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
Diuretik
Beta Bloker
 Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )

Temporer
Akses Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
 Mobilisasi Perawat
o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP

Tanggal:

Hari rawat 9 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
 Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
o DL
Pemeriksaan o GDS
Penunjang o Ureum
o Creatinin
o Na, K, Cl
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Nutrisi Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc
O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2
Tatalaksana Akses Vena
Kateter urine
Umum
Balance Cairan

Obat-obatan
Kontrol tekanan darah
 ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
Diuretik
Beta Bloker
Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )
Temporer
Akses Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
 Mobilisasi Perawat
o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP

Tanggal:

Hari rawat 10 Implementasi Keterangan

P S M

Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
 Dokter
1.Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
Pencatatan data awal pasien
Pengkajian awal keperawatan
Medik
Evaluasi Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
Pemantauan Kesadaran dan sistim Kardiovaskuler
Pemantauan status gizi
 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang o GDS
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Protein
- Nondialisis 0,6 - 0,75gr/kgBB/hari
- Hemodoalisis 1 - 1,2gr/kgBB/hari
- Peritoneal Dialisis 1,3gr/kgBB/hari
Kalori 30 - 35kal/kgBB/hari
Lemak 30 - 40 % total kalori
Karbohidrat 50 - 60% total kalori
Nutrisi Garam 2 - 3 gr/hari
Kalium 40 - 70 mEq/kgBB/hari
Fosfor 5 -10 mg/kgBB/hari
Calsium 1400 - 1600 mg/hari
Besi 10 - 18 mg/hari
Magnesium 200 - 300 mg/hari
Asam Folat 5 mg/hari
Air : jumlah urin 24 jam + 500 cc
O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2
Tatalaksana Akses Vena
Kateter urine
Umum
Balance Cairan

Obat-obatan
Kontrol tekanan darah
ACE Inhibitor
ARB (Candesartan ……. / Telmisartan ..….)
CCB (Amlodipin ……. / Adalat oros ..…. )
Diuretik
Beta Bloker
 Alfa Bloker central ( Clonidin …… )

Kontrol Gula Darah

OAD (Gliquidon ……. )
Insulin kerja cepat (Novorapid ………. )

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral

Kontrol Hiperparatiroid sekunder

Kalsitriol

Kontrol Lipid
Statin
Fibrat

Kontrol Asidosis
Bicnat tablet/drips
HD

Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Diet Tinggi Kalium

Koreksi hiperkalemia
Insulin drips
Calsium Gluconas
Beta 2 Agonist inhalasi
Ca Polystyrene Sulfonate
Bicnat

Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat

Kontrol Hipokalsemia
Oral : Kalsium Asetat, Kalsium Karbonat
Drips : Kalsium Glukonas

Kontrol Hiperfosfatemia
Pengikat Fosfat Non Calsium
Pengikat Fosfat Calsium (CaCO3 …… )

Temporer
Akses Double Lumen Catheter (DLC) Vena Jugular Interna
Vaskuler Double Lumen Catheter (DLC) Vena Subclavia
Double Lumen Catheter (DLC) Vena Femoral
Terapi
Pengganti Dialisis
Ginjal
Mobilisasi Perawat
 o Mobilisasi pasien
OUTCOME Kondisi pasien stabil :
o Tanda-tanda vital baik
Perawat

Dokter Jaga/
PPDS/ DPJP

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang Rencana Evaluasi Tindak

Mengapa terjadi Paraf
terjadi (Jam) terjadi Tindak Lanjut Lanjut
 Ensefalopati
uremikum

Asidosis

ALO

Anuria

Gastropati
uremikum

Hiperkalemia

NB:
 Pencatatan/ Monitoring varian, dicatat atau diisi oleh yang menemukan varian yang
terjadi.
 Rekapitulasi dan evaluasi varian dilakukan oleh dokter/ DPJP
 Kolom waktu diisikan dengan jam terjadi atau shift dinas pagi/siang/malam