Aspek Psikosomatik pada

saluran cerna

dr. ARINA WIDYA MURNI, SpPD-KPsi,FINASIM

Sub Bagian Psikosomatik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAND / RS DR M DJAMIL PADANG
 Functional Gastrointestinal
(GI) Disorders

Lower GI tract Upper GI tract

Dysphagia

Noncardiac chest pain

Heartburn

Gastroesophageal reflux
disease (GERD)

Functional abdominal Functional

pain/bloating dyspepsia (FD)

Irritable bowel Functional

syndrome (IBS) biliary disorders

Functional
constipation/diarrhea
 PENGARUH PSIKIS PADA
SALURAN CERNA

1. Gangguan di jalur EMS di hipothalamus

2. Aktifasi poros HPA ( Brain Gut Axis ) .
3. Meningkatkan pengeluaran hormon CRH.
4. Meningkatkan hormon kortisol.
5. Gangguan keseimbangan faktor agresif dan
defensif.
sindrom dispepsia
Berbagai dugaan faktor yang berperan pada patofisiologi
Dispepsia Fungsional
5/7/2015 4
NJ TALLEY, Journal of Gasteroenterology and hepatology 24 (2009)
 Hubungan faktor psikososial dengan
gangguan fungsional saluran cerna

5/7/2015 5
( oudenhove, 2013)
 Awal Kehidupan
Genetik
Lingkungan
Faktor psikososial
Stres kehidupan
Status psikologis Outcome
Coping/ adaptasi Obat- obatan
Dukungan sosial Kunjungan dokter
Brain Gut Fungsi harian
CNS ENS Kualitas hidup

Fisiologi
Motilitas FGID
Sensasi Gejala
Inflammasi Perilaku
Perubahan flora

Konsep biopsikososial dari patogenesis dan gambaran

klinis gangguan fungsional saluran cerna
( Drossman, gastreroenterology 2006:130:1378)
 BRAIN GUT AXIS
Kortisol
Central nervous Adrenalin
Noradrenalin
system (CNS)
Serotonin

Autonomic nervous
Simpatis
system (ANS) Parasimpatis
(brain-gut axis)

Motilitas usus,
Fungsi eksokrin
Enteric nervous Mikrosirkulasi
system (ENS) Permeabilitas
mukosa
Sistim imun mukosa

5/7/2015 7
Phillips S, Wingate DL. Churchill Livingstone, 1998
Hubungan stres dengan Imunitas Saluran Cerna
Overlap in the Symptomatology
of Functional GI Disorders

Functional Functional
abdominal abdominal
pain bloating

Functional Functional
diarrhea constipation
IBS
Functional Gastrointestinal Disorder (Prevalences)
Disorder Prevalence* Saw Doctor
% %
Functional bowel disorder 44 23
Irritable bowel disorder 11 46
Functional abdominal bloating 31 8
Functional constipation 4 22
Functional diarrhea 2 27
Functional anorectal disorder 27 17
Functional incontinence 8 19
Functional anorectal pain 12 23
Levator syndrome 7 29
Proctalgia fugax 8 17

*% of 5.450 of householders interviewed (66% participation)

% of people with disorder seeing doctor
 Mechanisms in the
Irritable Bowel Syndrome*

Abnormal motility
Abnormal visceral perception
Psychological distress
Luminal factors irritating small bowel or colon
- Lactose, other sugars
- Bile acids, short-chain fatty acids
- Food allergens
Post GIT infection

* Interaction between different mechanisms

 Treatment strategy for IBS
Diarrhea
Constipation predominant IBS Pain predominant
with IBS IBS

MILD Education, reassurance, stress management

Fiber, exercise, fluid intake Trial diet excluding lactose and

caffeine, other dietary changes

MODERETE Osmotic Lacative, Loperamide

Antispasmodic agents Antispasmodic agents

Antispasmodic agents
Serotonin 4 agonist Tricyclic antidepressant

SEVERE Tricyclic antidepressant, psychotherapy, sedative with antispasmodic agent

Serotonin 4 agonist Serotonin 3 antagonist Serotonin 3 antagonist

if diarrhea occur
N Eng J Med. 2003.349:22
 Definisi Dispepsia Fungsional (Kriteria Roma III,2006)

Onset Pertama 6 Bulan

Durasi Gejala 3 Bulan (terus menerus)

Sifat Gejala Rasa penuh setelah makan yang mengganggu
Cepat kenyang
Rasa terbakar
Nyeri
Lokasi gejala Epigastrum
Penyakit organik Tidak ada
Subtipe Postprandial Distres Syndrome
- Rasa penuh setelah makan yang mengganggu
- Mudah/cepat kenyang
Epigastric Pain Syndrome
- Nyeri atau rasa terbakar di epigastrum
- Nyeri derajat moderat
- Nyeri intermitten, tidak berkurang dengan defekasi
- Nyeri tidak disebabkan gangguan kandung empedu atau sfingter
5/7/2015 oddi (Yarandi dan Cristie (2013)
14
 Faktor-faktor yang berperan dalam patogenesis FD

Motilitas yang Akomodasi fundus gaster yang abnormal

Keterlambatan pengosongan gaster
abnormal Percepatan pengosongan gaster

Hipersensitifitas Peningkatan sensitifitas terhadap stimulasi mekanik (dilatasi gaster)

Peningkatan sensitifitas terhadap stimulasi kimia (asam gaster atau empedu)
viseral
Genetik Polimorfisme gen G-protein b3 (GNb3)
Polimorfisme gen serotonin transpoter protein (SERT): PDS
Polimorfisme gen migration inhibitoy factor (MIF): EPS
Polimorfisme regulasi aktifasi sel-sel T normal yang teraktifasi dan RANTES

Infeksi H. Pylori Downregulation miP-1 dan miR-133

Paska infeksi Peningkatan gejala paska gastritis infeksius

Peningkatan ekspresi interleukin
Peningkatan infitrasi (eosinofl, makrofag, dan limfosit) pada mukosa gaster

Stres psikologis Peningkatan gejala

Peningkatan kadar CRF dan ACTH yang diinduksi stres
Faktor-faktor lain Faktor-faktor lingkungan
Paparan diet
5/7/2015 15
(Yarandi dan Cristie (2013)
 Gejala-gejala dispepsia
Gejala Istilah

Nyeri Epigastrum Epigastrium mengacu pada daerah antara umbilikus dan

ujung bawah sternum dan ditandai oleh garis
midklavikula. Nyeri bersifat subjektif dan sensasi tidak
menyenangkan. Beberapa pasien mungkin merasa sudah
ada terjadinya kerusakan jaringan.
Gejala lain mungkin sangat mengganggu pasien tapi tidak
diinterpretasiikan sebagai nyeri.
Rasa terbakar pada epigastrium
Rasa terbakar mengacu pada sensasi subjektif yang
bersifat panas.

Postprandial fullness Sensasi tidak menyenangkan seperti adanya makanan

memenuhi Lambung berkepanjangan
Rasa cepat kenyang
Perasaan dimana sudah merasa kenyang sesaat memulai makan,
Proporsi makan yang lebih sedikit daripada biasanya, sehingga
5/7/2015 sering makanan jadi bersisa . 16
(Tack et al 2006)
 PENGELOLAAN
DISPEPSIA FUNGSIONAL

TERAPI INISIAL
TERAPI LANJUTAN
 DEFINISI SEHAT

WHO (1994)

Sehat :

Fisik, Psikologis, Sosial dan Spiritual

(bio-psiko-sosio-spiritual)
 Gangguan Psikosomatik
gangguan atau penyakit dengan gejala-gejala
yang menyerupai penyakit fisis
diyakini adanya hubungan yang erat antara
suatu peristiwa psikososial tertentu dengan
timbulnya gejala gejala penyakit
tersebut.Disebut kelainan fungsional
spasme, hiper/hipo sekresi; perub. konduksi
Heinroth :
gejala psikis dan somatis tumpang tindih
Dapat bersamaan dgn kelainan organik
 KONSEP KEDOKTERAN PSIKOSOMATIK

Interrelasi aspek psikologis dengan aspek fisik

normal maupun sakit
Perhatian di fokuskan kepada hubungan faktor
psikologis dengan fenomena fisiologis tubuh
khususnya patogenesis penyakit
Mempelajari perhitungan faktor psikologis dalam
telaah penyakit
Konsep : integrasi ilmu prilaku dan pendekatan
biomedis untuk preventif,diagnosis dan terapi
KELOMPOK KASUS PSIKOSOMATIK

1. TANPA KELAINAN ORGANIK

(PSIKOSOMATIK MURNI)
1. KELAINAN ORGANIK KARENA
PSIKOSOMATIK YANG LAMA
2. KELAINAN ORGANIK TERDAPAT
BERSAMAAN (KOINSIDENSI)
3. KELAINAN ORGANIK DISADARKAN
/DIBERIKAN OLEH DOKTER -- IATROGENIK
KRITERIA DIAGNOSIS GANGGUAN PSIKOSOMATIK

(biasanya tidak ada)

- tidak ada kelainan organik
bila ada :
akibat kelainan psikosomatik lama,
koinsiden,
iatrogenik
- tidak ada kelainan psikiatrik
* Keluhan berhubungan / dicetuskan oleh emosi
* Keluhan berganti-ganti
* Ada gejala vegetatif imbalance
* Riwayat hidup penuh konflik
* Terdapat perasaan negatif yang menjadi titik tolak
keluhan
Ada faktor predisposisi
Ada faktor presipitasi/ pencetus
Ada faktor agravasi / pemberat
 Fenomena gunung es

Psikosomatik
Pulmonologi Alergi
imunologi

Nefrologi Geriatri

Gastroenterologi Rematologi

Hematologi Endokrinologi

Tropik infeksi Kardiologi

 PENGARUH PSIKIS PADA
FISIOLOGIS TUBUH

1. Gangguan keseimbangan saraf otonom

vegetatif.
2. Gangguan konduksi impuls melalui
neurotransmitter.
3. Hiperalgesia alat viseral.
4. Gangguan sistem endokrin / hormonal.
5. Perubahan sistem imun.
 Gangguan Keseimbangan
Saraf Otonom Vegetatif

Konsep Psiko-neuro-imun-endokrinologi
Emosi Kortek Limbik Hipotalamus
Saraf otonom
Hipertoni simpatis
Hipertoni parasimpatis
Ataksi vegetatif
Amfotoni
 Gangguan Konduksi Impuls

Ada kekurangan / kelebihan neurotransmiter

di celah sinaps.
Gangguan sensitivitas reseptor post sinaps.

Neurotransmiter :
nor adrenalin, dopamin, serotonin,GABA
 Hiperalgesia alat viseral

Mayer & Gebhart (1994)

Hiperalgesia Reflek berlebihan
Misal : IBS
Non cardiac chest pain
Non ulcer dyspepsia
FEELING LONELY ???

31
 DIAGNOSIS DEPRESI (DSM IV)
Dua minggu, 5 gejala atau lebih

Mood depresi

Hilang minat / rasa senang

Sulit berkonsentrasi Insomnia / hipersomnia

Berat badan menurun /

bertambah DEPRESI Kelelahan / hilang
tenaga

Perasaan bersalah berlebihan / Agitasi / retardasi

tak berguna psikomotor

Pikiran tentang kematian dan

ide bunuh diri
 Pharmacological actions of antidepressant
Anti Presumed mechanism of Undesirable parmacological
depressant action actions
Tricyclic TCAs NA and 5-HT re-uptake Anticholinergic, antihistamic, alpha1
inhibition adrenergic antagonism, direct
membrane stabilisation

SSRIs 5-HT re-uptake inhibition Stimulation of 5-HT receptor subtypes

probably not relevant to antidepressant
action (e.g. 5-HT3)

SNRIs NA and 5-HT re-uptake

inhibition

MAOIs Inhibition of monoamine Interaction with tyramine (cheese

oxidase (MAO) reaction) and sympathomimetics;
irreversible and non-selective inhibition
of both MAO iso-enzymes MAO-A and
MAO-B)

RIMA Selective and reversible

(Moclobemide) inhibition of MAO-A
34
 Gangguan Cemas
Gangguan Panik
Ketakutan yang berlebihan dengan gejala somatis yang hebat

Kecemasan Umum
Kecemasan terhadap hal yang sepele

Stres Pasca Trauma

Kecemasan yang ditandai situasi flare

Fobia
Kecemasan terhadap hal spesifik tertentu

Obsesi kompulsi
Kecemasan terhadap hal tertentu menyebabkan penderita melakukan
suatu kegiatan atau perkataan yang berulang-ulang
 TERAPI OBAT ANSIETAS

GAD : Benzodiazepin (Diazepam, lorazepam,

bromazepam, clobazam)
Buspiron Hydroxyzine
PD : Alprazolam
SSRI (Sertralin, fluoxetine, fluvoxamine,
paroxetine)
OCD : Clomipramin, SSRI
PHOBIA : RIMA (Moclobemid)
PTSD : Benzodiazepin long acting
SSRI
 Tahap Penatalaksanaan Dengan Pendekatan
Psikosomatik
1. Tahap awal , capai 3 tujuan:
- Wujudkan hubungan dokter pasien yang menyenangkan
(ventilasi yang baik)
- Pastikan memang gangguan fungsional
- Identifikasi tanda bahaya
2. Bio feedback
3. Rekomendasikan obat atau terapi perilaku sederhana
4. Pilih psikofarmaka, managemen psikologis spesifik, kalau
perlu rujuk (psikosomatik, psikiater, psikolog)
5. Terapi utama : psikofarmaka dan terapi perilaku
 SIMPULAN
Kedokteran psikosomatik mempelajari interrelasi aspek
psikologis dan aspek fisis faal jasmani dalam keadaan
normal maupun sakit
Jenis gangguan beragam, perlu perluas pengetahuan untuk
mampu mendiagnosis dengan tepat
Pengenalan gangguan psikosomatik dapat dimulai dari awal
pertemuan dokter - pasien
Membina hubungan dokter-pasien dengan baik akan
mempermudah pengenalan gangguan psikis yang menyertai
keluhan organik
Penangan terbaik , psikofarmaka dan terapi perubahan
perilaku
SELAMAT BELAJAR

WITH

PRESIDENT ACPM
PROF.CHIHARU KUBO
(JAPAN)