PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-1

Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

IDENTITAS PASIEN
No. RM : __________________________________
ASSESMENT GERIATRI RAWAT JALAN Nama : __________________________________
Bin/Binti : __________________________________
Poliklinik : ____________________________________ Tgl. Lahir : __________________________________
Umur : __________________________________
Tanggal/Jam : __________________________ / ________ “Tempelkan sticker identitas pasien jika ada”

A. Pengkajian Keperawatan / Nursing Assesment

Rujukan :  Ya,  Puskesmas _________________________________
 Rumah Sakit _________________________________
 Dokter _________________________________
Diagnosis Rujukan : ________________________________________________________
 Datang sendiri  Diantar  Lainnya ________________________________________
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Teman  Lainnya, __________

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Tanda Vital : TD : ............... mmHg S : .......... C N : ............. x/mnt RR : ......... x/mnt

Nyeri :  Nyeri  Tidak nyeri

Antropometri:
BB: .................... Kg TB : ............ cm IMT : .................... kg/m 2

RM 5e - 1 dari 9 - REV002-01/21
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-2
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

Fungsional :
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL

1 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali / tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x / minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang BAK 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang – kadang tak terkendali (hanya 1x / 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (mencuci 0 Butuh pertolongan orang lain
wajah, menyikat rambut, 1 Mandiri
mencukur kumis, sikat gigi)
4 Penggunaan WC (keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
masuk WC, melepas/memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, cebok, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan minum 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda 0 Tidak mampu
ketempa tidur dan sebaliknya 1 Perlu bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
(termasuk duduk di tempat 2 Bantuan minimal 1 orang
tidur) 3 Mandiri
7 Berjalan di tempat rata (atau 0 Tidak mampu
jika tidak bisa berjalan, 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
menjalankan kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu
mengencangkan sabuk) 2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Jumlah/kesimpulan
Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL) :
20 : Mandiri (A) 5–8 : Ketergantungan berat (C)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B) 0–4 : Ketergantungan total (C)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
Biopsikososial :
Status pernikahan :  Belum menikah  Menikah  Duda / Janda ( Meninggal /  Bercerai)
Anak :  Tidak ada  Ada  Jumlah : .............. orang
Pekerjaan :  Pensiunan  Swasta  Lainnya : ..................................................................
Tinggal bersama :  Suami/istri  Anak  Orang tua  Sendiri  Lainnya ...........

Nama : ...................................................... No telepon : ..................................................................

Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya : ...............
Agama :  Islam  Hindu  Budha  Kristen  Katolik
Keyakinan/ : ................................................................................................................................................
Kepercayaan

RM 5e - 2 dari 9 - REV002-01/21
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-3
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

Skrining Gizi Awal Menggunakan MNA :

FORM SKRINING*

A. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan,
gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg SKOR SKRINING
3 = tidak mengalami kehilangan BB • Sub total maksimal : 14
C. Kemampuan melakukan mobilitas ? • Jika nilai > 12 = tidak mempunya irisiko, tidak
0 = di ranjang saja atau di kursi roda perlu melengkapi form penilaian
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda • Jika < 11 = mungkin mengalami malnutrisi,
namun tidak bisa pergi/jalan-jalan keluar lanjutkan mengisi form penilaian
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
Penialaian skor
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan
I.. Nilai screening :
terakhir ?
II. Penialaian :
0 = ya
Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)
2 = tidak a. 17-23.5 : risiko malnutrisi
E. Mengalami masalah neuropsikologis? b. Kurang dari 17= malnutrisi
0 = dementia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis TOTAL HASIL SKRINING:
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 - 21
2 = IMT 21 – 23
3 = IMT > 23
Kebutuhan Komunikasi, Pendidikan dan Edukasi :
Bicara :  Normal  Gangguan bicara, jelaskan ...........................................................
Bahasa sehari-hari :  Indonesia  Inggris Daerah .........................  lainnya : ....................
Perlu penerjemah :  Tidak  Ya, Bahasa : ..........................
Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya, Jelaskan : ....................................
Hambatan belajar :
 Bahasa  Emosi  Kognitif  Hilang memori
 Kesulitan bicara  Motivasi buruk  Masalah penglihatan  Cemas
 Secara fisiologi  Tidak ditemukan hambatan
tidak mampu belajar
Cara belajar yang disukai :
 Menulis  Audio visual  Diskusi  Membaca  Mendengar  Demonstrasi

Pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain : ............................

Kebutuhan pembelajaran :  Proses penyakit  Pengobatan/tindakan  Terapi  Nutrisi

RM 5e - 3 dari 9 - REV002-01/21
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-4
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

SKRINING RESIKO JATUH GET UP & GO TEST

1. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) :
 Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan dengan bantuan alat (kruk, tripot, kursi roda atau dibantu orang lain)
2. Menopang saat akan duduk :
Tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat berdiri atau duduk
 Pasien tidak berisiko jatuh (tidak ditemukan 1& 2)
 Risiko jatuh rendah (ditemukan salah satu dari 1 & 2)
 Risiko jatuh tinggi (ditemukan 1 & 2)
GDS 4 ITEM

No. Pertanyaan Pilihan Nilai

1 Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Ya Tidak
2 Apakah Anda sering merasa bosan? Ya Tidak
3 Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
4 Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat kini? Ya Tidak
Total skor
Jika jawaban yang dipilih, dicetak tebal skor 1, jika tidak =0 0 = Tidak depresi
Bila depresi lanjutkan dengan GDS 15 item 1= Kemungkinan depresi
2-4 = Depresi
Nilai >1 lanjutkan dengan
GDS 15

Masalah : Perawat,

Intervensi : ___________________________

RM 5e - 4 dari 9 - REV002-01/21
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-5
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

B. Pengkajian Dokter
Anamnesa :
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Pengkajian Fisik :

Terapi dan tindakan yang pernah dilakukan :

Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada ......................................
Obat-obat yang sering digunakan :
Pemeriksaan penunjang :  Radiologi  Laboratorium  Lain-lain

MINI COG (jika ada indikasi)

No INSTRUKSI
1 Dapatkan perhatian pasien, kemudian katakan:
“saya akan menyebutkan tiga huruf, dan saya minta bapak/ibu untuk mengingatnya sekarang dan nanti.
Ketiga huruf tersebut adalah ……,……,……..(pilih ketiga huruf dari pilihan versi di bawah ini). Tolong
sebutkan ketiganya sekarang
Versi 1 Versi 2 Versi 3 Versi 4 Versi 5 Versi 6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Anak Perempuan
Matahari terbit Musim Dapur Bangsa Taman Surga
Kursi Meja Bayo Jari Gambar Gunung

Beri 3 kesempatan pasien untuk mengulang kata - kata tersebut. Bila pasien tidak mampu setelah 3 kali
pengulangan, lanjutkan ke langkah 2
2 Katakan seluruh frase berikut sesuai urutannya :
“tolong gambar sebuah jam pada lembar ini, mulailah dengan menggambar sebuah lingkaran besar,
kemudian tuliskan angka-angka pada lingkaran dan atur jam mengarah pukul 11:10 ( 11 lewat 10 menit)
Bila subyek tidak dapat menyelesaikan gambar jam dalam waktu 3 menit hentikan pemeriksaan ini dan
lanjut ke langkah 3

3 Katakan : “apakah ketiga kata yang tadi saya minta bapak/ibu untuk mengingatnya?”

RM 5e - 5 dari 9 - REV002-01/21
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-6
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

Interpretasi
Skoring 1 poin= untuk setiap kata tepat
3 item recall = 0-3 poin 0 poin untuk gambar yang abnormal
Menggambar jam =0-2 poin 2 poin untuk gambar normal
Sebuah jam yang normal/ tepat harus mencakup beberapa elemen:
Seluruh angka (dari 1 sd 12 ) ditampilkan pada urutan yang tepat dan arah yang tepat ( sesuai arah jarum jam)
di dalam lingkaran
Dua jarum jam , satu menunjuk kearah 11, satu menunjuk kearah 2
Bila ada elemen yang terlewatkan, harus dinilai sebagai gambar jam abnormal. Menolak menggambar juga
dinilai sebagai gambar jam abnormal
Total skor 0-2 = menunjukkan kemungkinan gangguan
Total skor 3-5 = menunjukkan kemungkinan tidak ada gangguan

PENILAIAN OLEH DOKTER UMUM TERLATIH

Kuesioner RAPUH
Penapisan Sindrom Kerapuhan/Kerentaan/Frailty (ICD Code : R54) -Adaptasi dan validasi kuesioner FRAIL

Karakteristik Pengukuran Skor

1. R= Resistensi Dengan diri sendiri atau tanpa bantuan alat, apakah anda mengalami
(Resistance) kesulitan untuk naik 10 anak tangga dan tanpa istirahat diantaranya ?
Skor 1 = Ya, 0 = Tidak
2. A= Aktifitas (Fatigue) Seberapa sering dalam 4 minggu ada merasa kelelahan ?
1: Sepanjang waktu
2: Sebagian besar waktu
3: Kadang – kadang
4: Jarang
Bila jawab 1 atau 2 skor =1 dan selain itu skor = 0
3. P= penyakit lebih dari 4 Seberapa sering dalam 4 minggu ada merasa kelelahan ?
(Illnesses) 1: Sepanjang waktu
2: Sebagian besar waktu
3: Kadang – kadang
4: Jarang
Bila jawab 1 atau 2 skor =1 dan selain itu skor = 0
4. Usaha berjalan : Dengan diri sendiri dan tanpa bantuan, apakah anda mengalami
(Ambulatory) kesulitan berjalan kira – kira sejauh 100 sampai 200 meter ?
Skor Ya = 1, dan Tidak =0
5. H = Hilangnya berat • Berapa berat badan saudara dengan mengenakan baju tanpa alas
badan : (Loss of Weight) kaki saat ini ?
• Satu tahun yang lalu, berapa berat badan anda dengan
mengenakan baju tanpa alas kaki ?
✓ Keterangan perhitungan berat badan dalam persen : [(berat
badan 1 tahun yang lalu – berat badan sekarang)/Berat badan
satu tahun lalu)]x 100%
✓ Bila hasil >5% (mewakili kehilangan berat badan 5%) diberi
skor 1 dan <5 % skor = 0
Intepretasi : Skor 1-2 : Pre-Frail (Pra-Rapuh). Skor >2 : Frail (Rapuh/Renta)
RM 5e - 6 dari 9 - REV002-01/21
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-7
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

HASIL NILAI ASSESMEN GERIATRI:

No Keterangan Hasil
1 Status Fungsional
2 Skrining Pemeriksaan Status Nutrisi / MNA
3 Hasil pemeriksaan MNA
4 Skrining Risiko Jatuh
5 Resiko jatuh
6 GDS/DEPRESI
7 Mini cog
8 RAPUH

MASALAH : RENCANA/TINDAK LANJUT

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
DIAGNOSA :

Dokter,

___________________________

RM 5e - 7 dari 9 - REV002-01/21
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-8
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

LAMPIRAN :
INSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)
Jika nilai screening MNA < 11
Nama : Jenis kelamin :L/P Umur : th
Berat badan (kg) : Tinggi badan (cm) : IMT =
I. FORMULIR PENILAIAN **
A. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/RumahSakit)?
0 = tidak 1 = ya
B. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari
0 = ya 1 = tidak
C. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya 1 = tidak
D. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ?
0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali
E. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein?
• Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari→ya/tidak
• 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu→ya / tidak
• Daging ikan atau ungags setiap hari→ ya / tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
F. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ?
0 = tidak 1 = ya
G. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari ?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
H. Bagaimana cara makan ?
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
I. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
J. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, bagaimana anda
mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya Penialaian skor
2.0 = lebih baik I.. Nilai screening :
II. Penialaian :
K. Lingkar lengan atas (cm)?
Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)
0 = < 21 cm a. 17-23.5 : risiko malnutrisi
0.5 = 21 – 22 cm b. Kurang dari 17= malnutrisi
1,0 = ≥ 22 cm
L. Lingkar betis (cm)
0 < 31 cm
1 > 31 cm

RM 5e - 8 dari 9 - REV002-01/21
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.60e-9
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

IADL
Nilai
Menggunakan a. Mampu mengoperasikan telepon secara mandiri 1
telepon b. Menjawab telepon dan menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Mampu menjawab telepon tetapi tidak mampu menelpon 1
d. Tidak mampu menggunakan telepon 0
Berbelanja a. Mampu berbelanja untuk semua kebutuhan secara mandiri 1 1
b. Berbelanja untuk kebutuhan kecil secara mandiri 0 0
c. Perlu ditemani pada saat berbelanja 0 0
d. Tidak mampu berbelanja 0 0
Menyiapkan a. Merencanakan, menyiapkan dan menyajikan makanan secara 1
makanan mandiri 0
b. Menyiapkan makanan secara adekuat jika dibantu dalam
menyediakan bahan 0
c. Menyiapkan makanan tetapi tidak bisa mempertahankan diet secara
adekuat 0
d. Perlu bantuan untuk menyiapkan dan menyajikan makanan
Mengatur a. Mengatur rumah sendiri atau dengan bantuan sekali-sekali 1
rumah b. Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan seperti mencuci 1
piring, merapihkan tempat tidur
c. Melakukan tugas sehari-hari yang bersifat ringan tetapi tidak mampu 1
mempertahankan kebersihan
d. Perlu bantuan untuk mengatur semua tugas rumah tangga 1
e. Tidak mampu berpartisipasi dalam tugas-tugas rumah tangga
0
Mencuci a. Mencuci semua pakaian pribadi secara mandiri 1 1
b. Mencuci hanya beberapa potong pakaian 1 1
c. Perlu bantuan untuk mencuci pakaian 0 0
Menggunakan a. Melakukan perjalanan dengan transportasi umum atau kendaraan 1
transportasi pribadi secara mandiri
b. Melakukan perjalanan dengan menggunakan taxi secara mandiri, 1
tetapi tidak mampu menggunakan transportasi umum
c. Menggunakan transportasi umum dengan ditemani keluarga 1
d. Memerlukan bantuan penuh untuk melakukan perjalanan dengan 0
menggunakan taxi atau mobil pribadi
e. Tidak mampu sama sekali untuk melakukan perjalanan
0
Menyiapkan a. Mengambil obat atau minum obat dengan dosis dan waktu yang 1
dan minum benar 0
obat b. Mampu minum obat sendiri jika disiapkan oleh keluarga 0
c. Tidak mampu menyiapkan obat sendiri
Mengatur a. Mengatur keuangan secara mandiri (pemasukan dan pengeluaran 1
keuangan uang) 1 1
b. Memerlukan bantuan untuk mengatur keuangan (seperti belanja
sehari hari) 1 0
c. Tidak mampu mengatur keuangan
Nilai skor IADL : Fungsi rendah / tergantung, 8 : mandiri/wanita, 5 : mandiri : perempuan

RM 5e - 9 dari 9 - REV002-01/21