PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama/RM : Nn A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 19 tahun

Ruangan : Amarilis 1 C

Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2022

Datang melalui : UGD

Cara dengan : Kursi roda

Tanda-tanda vital

TD : 100/70 mmHg

Cara ukur : Berbaring

S : 36,6ºC

P : 20 kali per menit

N : 80 kali per menit

Tinggi badan : 36 kg

Berat badan : 155 cm (Informasi dari pasien)

IMT : 14,98 kg/m

Diagnosa Masuk : Dispepsia + Vomiting

Diagnosa Medis : Dispepsia

Keluhan utama : Nyeri ulu hati, sakit kepala, nafsu makan kurang, tidak BAB 2 hari.

Riwayat Alergi : tidak ada

Penggunaan alat bantu : kacamata minus kiri: 0,75 dan kanan : 0,50 (Informasi dari pasien)

RIWAYAT PASIEN

Riwayat Penyakit : tipes 2 tahun yang lalu masuk di Rumah Sakit Luwu Utara (Informasi dari
pasien)

Riwayat Operasi : tidak ada riwayat operasi

Merokok : tidak merokok

Konsumsi Alkohol : tidak konsumsi alkohol

 RIWAYAT KELUARGA

Riwayat Penyakit : tidak ada riwayat penyakit keluarga

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : belum menikah

Keluarga : tinggal sendiri

Tempat tinggal : kos

Pekerjaan : Mahasiswi Poltekes Semester 2

Status emosi : Kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Rumah Sakit Umum Luwu Timur

Sumber informasi : Pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Mata, Telinga, Hidung

Gangguan penglihatan :Minus Mata Kiri 0,75 dan Mata Kanan 0,50 (Informasi dari pasien)

Gangguan pendengaran : tidak ada keluhan

Gangguan penciuman : tidak ada keluhan

Respirasi

Tidak ada keluhan

Kardio Vaskular

Kesadaran : Composmentis

 Keterangan : Tidak ada keluhan

Gastro Intestinal

Nyeri area perut bagian bawah kiri

Nutrisi

Klien mengatakan hanya dapat makan 3 sendok

BB sebelum masuk RS : 42 Kg (Informasi dari pasien)

BB saat di RS : 36 kg
 Ginekologi

Tidak ada keluhan

Neurologi

Tidak ada keluhan

Integumen

Tidak ada keluhan

Notron Scale

Kondisi mental : Sadar (4)

Aktivitas : Jalan dengan bantuan (3)

Mobilitas : Agak terbatas (3)

Inkotinensia : Kadang-kadang inkotinen urin (3)

Skor : 13 (Resiko sedang decubitus)

Bartel Index

Mengendalikan rangsang BAB : Mandiri (2)

Mengendalikan rangsang BAK : Mandiri (2)

Membersihkan diri : Butuh Bantuan (0)

Melepas dan memakai celana, membersihkan, menyiram jamban : Tergantung pada beberapa kegiatan
(1)

Makan : Mandiri (2)

Berubah posisi dari berbaring ke duduk : Mandiri (3)

Berpindah / berjalan : Dibantu 1 orang (2)

Memakai baju : Sebagian dibantu (1)

Naik turun tangga : Sebagian dibantu (1)

Mandi : Mandiri (1)

Total skor : 14 (Ketergantungan ringan)

 Fall Risk

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir : Tidak (0)

Diagnosis medis sekunder > 1 : Tidak (0)

Alat bantu jalan : Penopang (15)

Menggunakan infus : Ya (25) Cairan Ringer Laktat 20 tpm

Cara berjalan/ berpindah : Lemah (15)

Status mental : Orientasi sesuai (0)

Total skor : 55 (Resiko Tinggi)

Nyeri

Skala nyeri : skala angka

Lokasi : perut bagian bawah kiri + kepala

Onset : saat bergergerak

Paliatif :

Kualitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk

Medikasi :

Medikasi

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Ranitidine 50 g/Intravena Mengobati gejala atau Menurunkan
penyakit yang kandungan asam yang
berkaitan dengan dihasilkan oleh perut.
produksi asam
lambung berlebih
Ondansetron 1 amp/8 jam/IV Mencegah serta Memblokir efek
mengobati mual dan serotonin (5HT)
muntah.
Levofloxacin Antibiotik yang Berdifusi masuk
bermanfaat untuk melalui dinding sel
mengobati penyakit bakteri dan
akibat infeksi bakteri. menginhibisi DNA
gyrase.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama klien : Nn A/ 19 thn

No.RM : 299479

Tanggal pemeriksaan : 01 Juni 2022

Jam : 06.55

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal

Hematologi Lengkap
Darah Rutin
Jumlah Lekosit 4.8 4.00 - 10.00
Jumlah Eritrosit 4.48 4.20 – 5.40
Hemoglobin 12.5 12.0 – 16.0
Hematokrit 36.8 34.0 – 45.0
MCV 82.1 80.0 – 95.0
MCH 27.9 25.6 – 32.2
MCHC 34.0 32.2 – 35.5
Jumlah Trombosit 316 150 – 400
RDW-SD 37.2 37 – 54
RDW-CV 12.7 10.0 – 15.0
PDW 13.5 10.0 – 18.0
MPV 11.4 9.0 – 13.0
P-LCR 36.5 13.0 – 43.0
PCT H 0.36 0.2 – 0.4
Hitung Jenis
Neutrofil 55.9 50 – 70
Limfosit 30.1 20 – 40
Monosit H 12.2 2–8
Eosinofil 1.0 0–4
Basofil 0.8 0-1

GENOGRAM
Keterangan

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Meninggal

: Klien

DATA TAMBAHAN

1. Klien mengatakan susah tidur di malam hari

2. Klien tampak lemas
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS
 Pasien mengatakan nyeri area perut bagian
bawah kiri dan kepala
 P : saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri di area perut bagian bawah kiri dan
kepala
S : 6 (nyeri sedang) NRS
Nyeri Akut
T : Nyeri yang di rasakan hilang timbul
DO
 Keadaan umum : Lemah
 Klien tampak terlihat meringis kesatikan
 TD : 100/70 mmHg
S : 36,6 ºC
N : 80 kali per menit
P : 20 kali per menit
DS
 Klien mengatakan makanan yang ia habiskan
hanya 3 sendok
 Klien mengatakan berat badannya sebelum Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
masuk rumah sakit 42 kg kebutuhan tubuh
DO
 Porsi yang klien makan tidak di habiskan
 BB : 36 kg
DS
 Klien mengatakan susah tidur di malam hari
Gangguan Pola Tidur
DO
 Klien terlihat lemas
 INTERVENSI
Hari/tgl Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil
Rabu, 02 Juni Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
2022 keperawatan selama 3x24
jam di harapkan nyeri
berkurang dengan kriteria
hasil:
Tingkat Nyeri
1. Nyeri berkurang dengan
skala 2
2. Pasien tidak mengeluh
nyeri
3. Pasien tampak tenang
4. Pasien dapat tidur
dengan tenang
Kontrol Nyeri
1. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajamen nyeri
2. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa
nayaman setelah nyeri
berkurang
Rabu, 02 Juni Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
2022 nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24
kebutuhan nutrisi jam di harapkan dengan
kriteria hasil:
1. Nutrisi pasien dapat
terpenuhi
2. Berat badan pasien
kembalu normal
3. Nafsu makan 3 kali
sehari
Perencanaan
Manajemen Nyeri
Observasi
 Identifikasikan lokasi,
karakteristik,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Teraupetik
 Fasilitasi istirahat tidur
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri (suhu, ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan)
 Beri teknik
nonfarmakologis.
Observasi
 Identifikasi status
nutrisi
 Monitor asupan
makanan
Teraupetik
 Berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen
 makanan, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
saat makan , jika
mampu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
Rabu, 02 Juni Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
2022 keperawatan selama 3x24 Observasi
jam di harapkan berkurang  Identifikasi pola
dengan kriteria hasil: aktivitas dan tidur
1. Tidak ada keluhan  Identifikasi faktor
insomnia pengganggu tidur (fisik
2. Tidak tanda-tanda dan /atau psikologis)
kurang tidur  Identifikasi makanna
dan minuman yang
mengganggu tidur
 Identifikasi obat yang
di konsumsi
Teraupetik
 Modifikasi lingkungan
(mis, pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur)
 Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
 Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur
rutin
 Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan /
atau tindakan untuk
menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya
tidur
 Anjurkan menepati
tidur cukup selama
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
 tidur
 Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor
yang berkonstribusi
terhadap gangguan
pola tidur (mis.
Psikologis : gaya
hidup, sering berubah
shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya.

CATATAN PERKEMBANGAN
 HARI KE-1
Diagnosis
Tgl Implementasi
Keperawatan
Kamis, 02 Nyeri Akut 1. Mengidentifikasikan lokasi,
Juni 2022 karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
Hasil :
P : saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri di area perut bagian
bawah kiri dan kepala
T : Nyeri yang di rasakan
hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
S : 5 (nyeri sedang) NRS
3. Mengidentifikasi respon nyeri
non verbal
Hasil :
Wajah klien nampak terlihat
kesakitan
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil :
Faktor yang memperberat nyeri
saat ia bergerak dan nyerinya
itu kadang-kadang timbul
Faktor yang memperingan
nyeri saat ia tidak bergerak
5. Mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
Hasil :
Klien mengetahui nyerinya saat
bergerak
6. Memfasilitasi istirahat tidur
7. Memantau lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu,
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan)
Hasil :
Lingkungan klien tampak
tenang
8. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis(relaksasi
JAM SOAP
08.30 Jam 13:40
S:
 Klien mengatakan masih
merasakan nyeri di area
perut dan kepala seperti
tertusuk-tusuk
 P : saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri di area perut
bagian bawah kiri dan
kepala
08.30
S : 4 (nyeri sedang)
T : Nyeri yang di rasakan
08.30 hilang timbul
O:
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran :
Composmentis
08.40  Wajah klien tampak
meringis kesakitan
 TD : 110/80 mmHg
S : 36,5 ºC
P : 18 kali per menit
N : 78 kali per menit
08.40 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasikan
lokasi, karakteristik,
09.00 frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
09.00 3. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. Mengidentifkasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi
09.10 pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
(relaksasi napas dalam)
 napas dalam)
Hasil :
Klien tampak melakukan teknik
relaksasi napas dalam dengan
baik

1. Mengidentifikasi status nutrisi 09.20 Jam 13:50

Hasil :
Klien tampak kurus, IMT 14,98
masuk kategori sangat kurus
2. Memonitor asupan makanan
Hasil :
Klien mengatakan ia tidak
dapat menghabiskan makanan,
hanya mampu 2 atau 3 sendok
3. Menganjurkan klien makan
makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Hasil :
Ketidakseimbang Klien mengatakan ia akan
an nutrisi kurang makan makanan yang tinggi
Kamis, 02
Juni 2022 dari kebutuhan serat (Wortel dan sayur bayam)
nutrisi 4. Menganjurkan makan makanan
tinggi kalori dan tinggi protein
Hasil :
Klien mengatakan akan makan
makanan yang tinggi kalori dan
tinggi protein (Ikan dan telur)
Ia mengatakan juga makan
makanan yang sudah di berikan
dari gizi di rumah sakit
5. Menganjurkan posisi duduk
saat makan
Hasil :
Klien mengatakan ia akan
berusaha duduk saaat makan
S:
 Klien mengatakan ia
makan tapi hanya bisa
menghabiskan 3 atau 2
09.20 sendok
 Klien mengatakan sudah
makan ikan tapi ia tidak
menghabiskannya
O:
 Klien tampak kurus
09.30  Porsi makan klien
tampak tidak dihabiskan
 BB : 36 kg
TB : 155
IMT : 14,98
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor asupan makanan
09.40 2. Anjurkan klien makan
makanan tinggi serat
3. Anjurkan klien makan
makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
4. Anjurkan posisi duduk
saat makan.
09.40

Kamis , 02 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola aktivitas 09.50 Jam 14.00

Juni 2022 tidur dan tidur S:
Hasil :  Klien mengatakan susah
Klien mengatakan ia susah tidur
 Klien mengatakan
tidur, tidurnya sering kaget-
kurang istirahat
kaget bangun O:
2. Mengidentifikasi faktor 09.50  Klien tampak berbaring
pengganggu tidur (fisik dan di tempat tidur
/atau psikologis)  Klien tampak susah tidur
Hasil :  TD : 110/80 mmHg
Klien mengatakan susah tidur S : 36,5 ºC
 karena nyeri yang ia rasakan P : 18 kali per menit
kadang sering muncul N : 78 kali per menit
3. Memodifikasi lingkungan (mis, 09.55 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
pencahayaan, kebisingan, suhu,
 Mengidentifikasi pola
matras dan tempat tidur)
ativitas dan tidur
Hasil :  Mengindentifikasi faktor
Lingkungan klien tampak pengganggu tidur
tenang  Memodifikasi
4. Membatasi waktu tidur siang 09.55 lingkungan (mis,
Hasil : pencahayaan,
Klien mengatakan ia akan kebisingan, suhu, matras
membatasi tidur siangnya. dan tempat tidur)
5. Memfasilitasi menghilangkan  Membatasi waktu tidur
stress sebelum tidur 10.00 siang
Hasil :  Memfasilitasi
Klien mengatakan akan menghilangkan stress
mencoba relaksasi npas dlaam sebelum tidur
sebelum ia tidur  Menganjurkan menepati
6. Memberitahu klien untuk 10.00 tidur cukup selama
membuat jadwal tidur rutin waktu tidur
Hasil :
 Mengajarkan relaksasi
Klien mengatakan akan
otot autogenik atau cara
membuat jadwal tidurnya
nonfarmakologi lainnya.
7. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. Pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
8. Menjelaskan pentingnya tidur
Hasil : 10.05
Klien mengatakan ia akan
berusaha tidur
9. Menganjurkan menepati tidur
cukup selama waktu tidur 10.05
Hasil :
Klien mengatakan ia akan tidur
cukup
10.Mengajarkan faktor-faktor yang
berkonstribusi terhadap
10.10
gangguan pola tidur (mis.
Psikologis : gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
Hasil :
Klien mengatakan akan
berusaha tidak melakukan hal-
hal yang membuat ia susah
tidur.
11.Mengajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
 nonfarmakologi lainnya.
Hasil :
Klien melakukan relaksasi
napas dalam dengan baik

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KEDUA

Diagnosis
Tgl Implementasi JAM SOAP
Keperawatan
Jumat, 03 Nyeri Akut 1. Mengidentifikasikan lokasi, 08.30 Jam 13:40
Juni 2022 karakteristik, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri.  Klien mengatakan masih
merasakan nyeri di area
perut dan kepala seperti
 Hasil :
P : saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri di area perut bagian
bawah kiri dan kepala
T : Nyeri yang di rasakan
hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
S : 4 (nyeri sedang) NRS
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
Hasil :
Wajah klien nampak terlihat
kesakitan
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil :
Faktor yang memperberat nyeri
saat ia bergerak dan nyerinya
itu kadang-kadang timbul.
Faktor yang memperingan nyeri
saat ia tidak bergerak.
5. Mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri.
Hasil :
Klien mengetahui nyerinya saat
bergerak
6. Memberikan teknik
nonfarmakologis.
Hasil :
Klien tampak melakukan teknik
relaksasi napas dalam dengan
baik.
tertusuk-tusuk
 P : saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri di area perut
bagian bawah kiri dan
08.40 kepala
S : 3 (nyeri sedang)
T : Nyeri yang di rasakan
08.40 hilang timbul
O:
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran :
Composmentis
08.50  Wajah klien tampak
meringis kesakitan
 TD : 120/90 mmHg
S : 36,7 ºC
P : 20 kali per menit
N : 80 kali per menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasikan
lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas,
08.50 intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
3. Mengidentifikasi
respon nyeri non
09.00 verbal
4. Mengidentifkasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri.
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
(relaksasi napas dalam)
 1. Monitor asupan makanan 09.05 Jam 13:50
Hasil : S:
Klien mengatakan ia tidak  Klien mengatakan
dapat menghabiskan makanan, sudah makan telur tapi
hanya mampu 4 atau 6 sendok ia tidak
2. Anjurkan klien makan makanan 09.10 menghabiskannya
tinggi serat  Klien mengatakan ia
Hasil : makan makanan yang
Klien mengatakan ia akan di berikan dari gizi tapi
makan makanan yang tinggi ia belum bisa
serat (Wortel dan sayur bayam) menghabiskannya,
3. Anjurkan klien makan makanan 09.10 hanya bisa 4 – 6
tinggi kalori dan tinggi protein sendeok
Hasil : O:
Ketidakseimbang Klien mengatakan akan makan  Klien tampak kurus
an nutrisi kurang makanan yang tinggi kalori dan  Porsi makan klien
Jumat, 03 tinggi protein (Ikan dan telur)
Juni 2022 dari kebutuhan Ia mengatakan juga makan
tampak tidak
nutrisi dihabiskan
makanan yang sudah di berikan  BB : 36 kg
dari gizi di rumah sakit. TB : 155
4. Anjurkan posisi duduk saat IMT : 14,98
makan. 09.20
Hasil : A : Masalah belum teratasi
Klien mengatakan ia akan P : Intervensi dilanjutkan
berusaha duduk saaat makan 1. Monitor asupan
makanan
2. Anjurkan klien makan
makanan tinggi serat
3. Anjurkan klien makan
makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
4. Anjurkan posisi duduk
saat makan.
Jumat, 03 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola aktivitas 09.30 Jam 14.00
Juni 2022 tidur dan tidur. S:
Hasil :  Klien mengatakan
Klien mengatakan ia susah masih susah tidur,
sering kaget bangun.
tidur, tidurnya sering kaget-
O:
kaget bangun  Klien tampak susah
2. Mengidentifikasi faktor 09.40 tidur
pengganggu tidur (fisik dan  TD : 120/90 mmHg
/atau psikologis) S : 36,7 ºC
Hasil : P : 20 kali per menit
Klien mengatakan susah tidur N : 80 kali per menit
karena nyeri yang ia rasakan A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
kadang sering muncul
 Mengidentifikasi pola
3. Memodifikasi lingkungan (mis, 09.40 ativitas dan tidur
pencahayaan, kebisingan, suhu,  Mengindentifikasi
matras dan tempat tidur). faktor pengganggu
Hasil : tidur
Limgkungan klien tampak  Memodifikasi
tenang dan bersih. lingkungan (mis,
4. Membatasi waktu tidur siang pencahayaan,
Hasil : kebisingan, suhu,
Klien mengatakan ia akan 09.50 matras dan tempat
membatasi tidur siangnya. tidur)
5. Memfasilitasi menghilangkan  Memfasilitasi
stress sebelum tidur 09.50 menghilangkan stress
Hasil : sebelum tidur
Klien mengatakan akan  Menganjurkan
mencoba relaksasi npas dlaam menepati tidur cukup
sebelum ia tidur selama waktu tidur
6. Menganjurkan menepati tidur  Mengajarkan relaksasi
cukup selama waktu tidur. 10.00 otot autogenik atau
Hasil : cara nonfarmakologi
Klien mengatakan ia akan tidur lainnya
cukup
7. Mengajarkan faktor-faktor yang
berkonstribusi terhadap
10.05
gangguan pola tidur (mis.
Psikologis : gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
Hasil :
Klien mengatakan akan
berusaha tidak melakukan hal-
hal yang membuat ia susah
tidur.

8. Mengajarkan relaksasi otot

autogenik atau cara
10.05
nonfarmakologi lainnya
Hasil :
Klien melakukan relaksasi
napas dalam dengan baik

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KETIGA
 Diagnosis
Tgl Implementasi
Keperawatan
1. Mengidentifikasikan lokasi,
karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
Hasil :
P : saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri di area perut bagian
bawah kiri dan kepala
T : Nyeri yang di rasakan
hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
S : 3 (nyeri ringan) NRS
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
Hasil :
Wajah klien nampak terlihat
kesakitan
4. Mengidentifikasi faktor yang
Sabtu , 04 Nyeri Akut memperberat dan memperingan
Juni 2022 nyeri
Hasil :
Faktor yang memperberat nyeri
saat ia bergerak dan nyerinya
itu kadang-kadang timbul.
Faktor yang memperingan nyeri
saat ia tidak bergerak.
5. Mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri.
Hasil :
Klien mengetahui nyerinya saat
bergerak
6. Memberikan teknik
nonfarmakologis.
Hasil :
Klien tampak melakukan teknik
relaksasi napas dalam dengan
baik.
Sabtu, 04 Ketidakseimbang 1. Monitor asupan makanan
Juni 2022 an nutrisi kurang Hasil :
dari kebutuhan Klien mengatakan ia tidak
dapat menghabiskan makanan,
nutrisi
hanya mampu 6 atau 9 sendok
JAM SOAP
08.30 Jam 13:40
S:
 Klien mengatakan nyeri
sudah mulai berkurang di
area perut dan kepala
seperti tertusuk-tusuk
 P : saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri di area perut
bagian bawah kiri dan
kepala
08.40
S : 2 (nyeri ringan)
T : Nyeri yang di rasakan
08.40 hilang timbul
O:
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran :
Composmentis
08.50  TD : 100/70 mmHg
S : 36,6 ºC
P : 20 kali per menit
N : 88 kali per menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasikan
lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala
08.50 nyeri
3. Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
4. Mengidentifkasi faktor
09.00 yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri.
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
(relaksasi napas dalam)
09.05 Jam 13:50
S:
 Klien mengatakan ia
makan makanan yang
di berikan dari gizi tapi
 2. Anjurkan klien makan makanan 09.10 ia belum bisa
tinggi serat menghabiskannya,
Hasil : hanya bisa 6 – 9
Klien mengatakan ia akan sendok
makan makanan yang tinggi O:
serat (Wortel dan sayur bayam)  Klien tampak kurus
3. Anjurkan klien makan makanan 09.10  Porsi makan klien
tinggi kalori dan tinggi protein tampak tidak
Hasil : dihabiskan
Klien mengatakan akan makan  BB : 36 kg
makanan yang tinggi kalori dan TB : 155
tinggi protein (Ikan dan telur) IMT : 14,98
Ia mengatakan juga makan
makanan yang sudah di berikan A : Masalah belum teratasi
dari gizi di rumah sakit. P : Intervensi dilanjutkan
4. Anjurkan posisi duduk saat 1. Monitor asupan
makan. 09.20 makanan
Hasil : 2. Anjurkan klien makan
Klien mengatakan ia akan makanan tinggi serat
berusaha duduk saaat makan 3. Anjurkan klien makan
makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
4. Anjurkan posisi duduk
saat makan.
Sabtu , 04 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi pola aktivitas 09.30 Jam 14.00
Juni 2022 tidur dan tidur. S:
Hasil :  Klien mengatakan
Klien mengatakan sudah mulai malam nya sudah baik
O:
bisa tidur di malam hari
 Wajah klien sudah
2. Mengidentifikasi faktor nampak segar
pengganggu tidur (fisik dan 09.40  TD : 100/70 mmHg
/atau psikologis) S : 36,6 ºC
Hasil : P : 20 kali per menit
Klien mengatakan sudah bisa N : 88 kali per menit
tidur A : Masalah sudah teratasi
3. Memodifikasi lingkungan (mis, P : Intervensi di berhentikan
pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras dan tempat tidur). 09.40
Hasil :
Limgkungan klien tampak
tenang dan bersih.
4. Memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
Hasil :
Klien mengatakan sudah 09.50
melakukan relaksasi npas
dalam sebelum ia tidur dan ia
bisa tidur
09.50
5. Menganjurkan menepati tidur
cukup selama waktu tidur.
 Hasil :
Klien mengatakan ia akan tidur
cukup
6. Mengajarkan faktor-faktor yang
10.00
berkonstribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
Psikologis : gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
Hasil :
Klien mengatakan akan 10.05
berusaha tidak melakukan hal-
hal yang membuat ia susah
tidur.

7. Mengajarkan relaksasi otot

autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Hasil :
Klien melakukan relaksasi
napas dalam dengan baik