Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Barthel)

No Kriteria Dengan Mandiri Skor Keterangan

bantuan yang
didapat
1. Makan 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:

2. Minum 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:

3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15

tempat tidur atau sebaliknya

4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi:

menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi:

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:

11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi:

Warna:

12. Olahraga / latihan 5 10 Jenis:

Frekuensi:
 13. Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 Jenis:
luang Frekuensi:

JUMLAH

Interpretasi:
0-65 : Ketergantungan Total
65-125 : Ketergantungan Sebagian
130 : Mandiri
Kesimpulan :……………………………………………………

Pemeriksaan Portabel untuk Status Mental (PPSM=MMSE=Mini Mental State Examination) menurut
Folstein,1990
Daftar Pertanyaan Penilaian
1. Tanggal berapakah hari ini ? (bulan, tahun);
2. Hari apakah hari ini?
3. Apakah nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon Bapak/Ibu? (bila tidak ada telepon, jalan apakah rumah bapak / Ibu?)
5. Berapa umur Bapak / Ibu?
6. Kapan Bapak / Ibu lahir? (tanggal, bulan tahun)
7. Siapakah nama gubernur kita?(walikota / lurah / camat)
8. Siapakah nama gubernur sebelum ini?(walikota / lurah / camat)
9. Siapakah nama gadis Ibu anda?
10. Hitung mundur 3-3, dimulai dari 20
0 – 2 kesalahan = baik
3 – 4 kesalahan = gangguan intelek ringan
5 – 7 kesalahan = gangguan intelek sedang
8 – 10 kesalahan = gangguan intelektual berat
Bila penderita tidak pernah sekolah, nilai kesalahan diperbolehkan + 1 dari nilaidi atas. Bila penderita
sekolah lebih dari SMA kesalahan yang diperbolehkan -1 dari atas.
SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SYDNEY SCORING UNTUK
GERIATRI

No Keterangan
Parameter Skrining Jawaban
. Nilai
1. Riwayat Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya/Tidak Salah satu
Jatuh karena jatuh? jawaban Ya =
Jika tidak,apakah pasien mengalami jatuh Ya/Tidak 6
dalam 2 bulan terakhir ini?
2. Status mental Apakah pasien delirium?(tidak dapat Ya/Tidak Salah satu
membuat keputusan,pola pikir tidak jawaban Ya =
terorganisir,gangguan daya ingat) 14
Apakah pasien disorientasi?(salah Ya/Tidak
menyebutkan waktu,tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
agitasi?(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/Tidak jawaban Ya =
penglihatan buram? 1
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
Glaukoma/katarak/degenerasi makula?
4. Kebiasaan Apakah terdapat kebiasaan perilaku Ya/Tidak Ya = 2
berkemih berkemih?(frekuensi,urgensi,inkontinensi
a,nokturia)
5. Transfer ( Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai
dari tempat Memerlukan sedikit bantuan(1 1
tidur ke kursi orang)/dalam pengawasan transfer
dan kembali Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas
lagi ke Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 jika nilai
tempat tidur) perlu bantuan total total 0-3 maka
6. Mobilitas Mandiri (boleh menggunakkan alat bantu 0 skor = 0
jalan)
Berjalan dengan bantuyan 1 orang 1
(verbal/fisik) jika nilai total
Menggunakan kursi roda 2 4-6 maka skor
Imobilisasi 3 =7

Keterangan skor:
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi