PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa.

Curriculum Vitae.

Menyertakan :

2 Lembar Slip Gaji/Surat Keterangan Penghasilan. (Bagi yang sudah bekerja)

2 Lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).

2 Lembar Foto Copy Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).

2 Lembar Pasfoto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm.

2 Lembar Foto Copy KTP.

2 Lembar Foto Copy Kartu Keluarga.

Lain-Lain …………………………………………..
 FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA
Program Perkuliahan Karyawan
DATA PEMOHON
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status :
Alamat Lengkap :

Telepon / HP :
:
Email :

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Nama Sekolah Program Studi / Thn.Lulus
SD :
SMP :
SMU/SMK :
Universitas :

LATAR BELAKANG PEKERJAAN (Bila sudah bekerja & berpenghasilan)

Nama Kantor :
Alamat Kantor :
No. Telp :
Jabatan :
Bekerja Sejak :
Penghasilan / Bln :
Tanggungan Keluarga : :

LATAR BELAKANG ORANG TUA (Bila masih dibiayai orang tua)

Nama Orang Tua :
Tempat, Tgl.Lahir :
Alamat :
Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan / Bln : Rp.
STATUS TEMPAT TINGGAL (Beri tanda V pada kolom sebelah kiri)
 Rumah Sendiri
Tinggal dengan Orang Tua
Sewa / Kost dengan biaya sewa / kost : Rp…………………./bulan.
Lainnya : ………………………………..

LAIN - LAIN
A. Apakah aktif dalam kegiatan suatu Organisasi ? ------ Ya / Tidak
Bila “Ya” mohon disebutkan :
1.
2.
B. Penghargaan yang pernah diraih (jika ada) :
Instansi yang memberi Tahun Penghargaan di Bidang

C. Ceritakan secara singkat alasan Anda mengajukan permohonan beasiswa ini :

DAFTAR NAMA PTS DAN PROGRAM STUDI

Wilayah Jabodetabek :
Universitas Ibnu Chaldun - Jakarta
Ilmu Hukum (S-1) Agroteknologi (S-1)
Manajemen (S-1) Ilmu Syariah (S-1)
Prodi Ilmu Komunikasi (S-1) Ilmu Tarbiyah (S-1)
Komnikasi & Penyiaran
Ilmu Administrasi Negara (S-1)
Islam (S-1)
Universitas Muhammadiyah Jakarta
Kesejahteraan Sosial (S-1) Administrasi Publik (S-1)
Ilmu Politik (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
Agroteknologi (Teknologi Industri Pertanian dan Agro Industri)(S-1)
Universitas Krisnadwipayana (UNKRIS)
Teknik Elektro (S-1) Manajemen (S-1)
Teknik Industri (S-1) Akuntansi (S-1)
Teknik Mesin (S-1) Ilmu Adminsitrasi Negara (S-
Prodi
Teknik Sipil (S-1) 1)
Teknik Informatika (S-1) Ilmu Administrasi Niaga
Teknik PWK / Planologi (S-1) (S-1)
Universitas Suryadarma (UNSURYA)
Manajemen (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Prodi Akuntansi (S-1) Ilmu hukum (S-1)
Teknik Industri (S-1) Magister Manajemen (S-2)
Institut Sains & Teknologi Al - Kamal
Teknik Industri (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Teknik Kimia (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Prodi Teknik Mesin (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Desain Komunikasi Visual
Farmasi (S-1)
(S-1)
Sekolah Tinggi Teknologi Indonesia (STTI)
Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Nasional Indonesia (STIENI)
Teknik Mesin (S-1) Manajemen (S-1)
Teknik Elektro (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi Teknik Sipil (S-1)
Teknik Informatika (S-1)
Arsitektur (S-1)

Universitas MH. Thamrin

Prodi Sistem Informasi (S-1) Manajemen Informatika (D-3)
Teknik Informatika (S-1) Komputer Akuntansi (D-3)
Manajemen (S-1) Teknik Komputer (D-3)
 Akuntansi (S-1) PG PAUD (S-1)
Teknik Elektromedika (D-4) PGSD (S-1)
Manajemen Pelayanan Rumah Sakit (D-3) PG Bahasa Inggris (S-1)
Institut Teknologi Budi Utomo (ITBU) Jakarta
Teknik Mesin(S-1) Teknik Elektro (S-1)
Prodi
Teknik Sipil (S-1) Teknik Informatika (S-1)
STMIK Muhammadiyah Jakarta:
Kampus A: Ciracas Kampus B: Matraman Kampus C: Bekasi
Prodi Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)
STIE Ahmad Dahlan - Jakarta:
Kampus A: Ciputat Kampus B: Kramat Kampus C: Cimone
Kampus D: Cileungsi Kampus E: Matraman Kampus F: Slipi

Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)

STIE IGI (International Golden Institute)
Manajemen (S-1) Magister Manajemen (S-2)
Prodi
Akuntansi (S-1)
STIE TRIANANDRA:
Kampus A: Pondok Bambu Kampus B: Pasar Minggu
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
STMIK Triguna Utama – Cikokol, Tangerang
Prodi Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Institut Bisnis Muhammadiyah Bekasi
Ekonomi Keuangan Syariah (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi Ekonomi Bisnis (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Manajemen (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
STT Bina Tunggal Bekasi
Teknik Elektro (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Prodi Teknik Industri (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Teknik Mesin (D-3) Teknik Elektro (D-3)
Universitas Jakarta
Ilmu Administrasi (S-1) Hubungan Internasional (S-1)

Prodi Ilmu Hukum (S-1) Ilmu Politik (S-1)

Teknik Arsitektur (S-1) Teknik Sipil (S-1)
STIE HIDAYATULLAH Depok
Prodi Akuntansi (S-1) Manajemen (S-1)
STIH Dharma Andigha Bogor
Prodi Ilmu Hukum (S-1)
STIE Swadaya Jakarta
Manajemen (S-1) Magister Manajemen (S-2)
Prodi
Akuntansi (S-1) Magister Akuntansi (S-2)
 Akuntansi (D-3)
Keuangan & Perbankan (D-3)
STIE YPBI Jakarta
Manajemen Bisnis Indonesia (S-1)
Prodi
Akuntansi (D-3)
STIE GICCI Bussines School:
Kampus A: Depok Kampus B: Jakarta Kampus C: Bekasi
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
STT Jakarta:
Kampus A: Pondok Gede Kampus B: Bekasi
Prodi Teknik Elektro (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Teknik Sipil (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Universitas Mpu Tantular Jakarta :
Kampus A: Cipinang Kampus B: Puri Kembangan
Akuntansi (S-1) Manajemen (S-1)
Ilmu Hukum (S-1) Teknik industri (S-1)
Teknik Mesin (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Prodi
Teknik Sipil (S-1) Arsitektur (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
Magister Ilmu Hukum (S-2) Magister Manajemen (S-2)
STIM LPMI Jakarta
Manajemen Transportasi
Manajemen (S-1)
Prodi Udara (D-3)
Magister Manajemen (S-2)
Sekolah Tinggi Teknologi Muhammadiyah Cileungsi
Teknik Mesin (S-1) Teknik Industri (S-1)
Prodi
Teknik Informatika (S-1)
Tanri Abeng University
Administrasi Bisnis (S-1) Akuntansi (S-1)
Manajemen (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
Prodi Teknik Arsitektur (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Teknik Elektro (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Teknik Perminyakan (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Wilayah Bandung & Subang & Kuningan & Sukabumi:
Universitas Sangga Buana
Prodi Akuntansi (D-3) Teknik Sipil (S-1)
Keuangan & Perbankan (D-3) Teknik Mesin (S-1)
Teknik Informatika (D-3) Teknik Industri (S-1)
Ilmu Komunikasi (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Administrasi Bisnis (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Manajemen (S-1) Magister Manajemen (S-2)
 Akuntansi (S-1)
Universitas Al-Ghifari
Bahasa dan Sastra Inggris (S-1) Administrasi Negara (S-1)
Manajemen (S-1) Teknologi Industri (S-1)
Prodi
Hubungan Internasional (S-1) Pertanian Tek. Pangan (S-1)
Farmasi (S-1)
Universitas Subang
Pendidikan Matematika (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
Pend. Olahraga, Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Pendidikan Bahasa Inggris (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Prodi
Teknologi Pertanian (S-1) Teknik Arsitektur (S-1)
Agribisnis (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Ilmu Hukum (S-1)
STIE Muhammadiyah Bandung
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
STT Mandala Bandung
Teknik Mesin (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Prodi
Teknik Elektro (S-1) Teknik Informatika (S-1)
STT Bandung
Prodi Teknik Industri (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Universitas Winaya Mukti
Prodi Akuntansi (S-1) Manajemen (S-1)
International Women University
Matematika (S-1) Administrasi Bisnis (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
Biologi (S-1) Hubungan International (S-1)
Kimia (S-1) Ilmu Politik (S-1)
Prodi
Fisika (S-1)
Desain Komunikasi Visual (S-1)
Desain Interior (S-1)

Universitas Islam Al-Ihya

OPJKR (Pendidikan Olahraga,
Pendidikan Agama Islam (S-1) Jasmani, Kesehatan, Rekreasi)
(S-1)
Pendidikan Bahasa Inggris (S-
Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiah (S-1)
1)
Prodi Perbankan Syariah (S-1) Kesehatan Masyarakat (S-1)
Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI) (S-1) Ilmu Gizi (S-1)
PAUD (Pendidikan Guru Anak Usia Dini) (S-1) Teknik Mesin (S-1)
PGSD (Pendidikan Guru Sekolah Dasar) (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Teknologi Pangan (S-1)
IMWI Sukabumi
 Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi Administrasi Bisnis (S-1) Desain Grafis (S-1)
Ilmu Komunikasi (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Universitas Bandung Raya
Teknik Indistri (S-1) Teknik Kimia (S-1)
Teknologi Industri Tekstil (D-3) Teknologi Kimia Tekstil (D-3)
Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi Pendidikan Luar Sekolah (S-1) Agribisnis (S-1)
Agroteknologi (S-1) Pertamanan (S-1)
Teknologi Hasil Pertanian (S-
Peternakan (S-1) 1)
Wilayah Yogyakarta & Jawa Tengah :
Universitas Muhammadiyah Semarang (UNIMUS)
Statistik (S-1) Manajemen (S-1)
Pendidikan Matematika (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi Pendidikan Kimia (S-1) Bahasa & Sastra Inggris (S-1)
Teknik Mesin (S-1) Pendidikan Bahasa Inggris (S-1)
Teknik Elektro (S-1) Teknologi Pangan (S-1)
Universitas Proklamasi ‘ 45 Yogyakarta
Manajemen (S-1) Psikologi (S-1)
Prodi Administrasi Negara (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Ilmu Hukum (S-1) Teknik Perminyakan (S-1)
Universitas Darrul Ulum Islamic Centre Sudirman GUPPI (UNDARIS)
Ilmu Hukum (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Prodi Pendidikan PPKN (S-1)
(PGSD) (S-1)
Ilmu Peternakan (S-1) Manajemen (S-1)
Pendidikan Agama Islam (S-1) Magister Ilmu Hukum (S-2)
Universitas AKI Semarang
Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi
Psikologi (S-1) Sastra Inggris (S-1)
Perpajakan (S-1)
STEI JOGJA
Prodi Manajemen Perbankan Syariah (S-1) Ekonomi Syariah (S-1)
Wilayah Jawa Timur & Bali & Kediri :

STIE Trianandra Kartasura

Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
ABA Prawira Martha Kartasura
Prodi Bahasa Inggris (D-3)
Universitas Muhammadiyah Surabaya
 Pend. Matematika (S-1) Ilmu Hukum (S-1)
Pend. Bahasa dan Sastra Indonesia (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Pendidikan Bahasa Inggris (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Pendidikan Biologi (S-1) Teknik Arsitektur (S-1)
Prodi PG. PAUD (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Pendidikan Agama Islam / Tarbiyah (S-1) Teknik Perkapalan (S-1)
Akhwal Al-Syaksiyyah / Syariah (S-1) Manajemen (S-1)
Perbandingan Agama / Ushuludin (S-1) Akuntansi (S-1)
Psikologi (S-1) Teknik Komputer (D-3)
STIE WIDYA DARMA SURABAYA
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
IKIP WIDYA DARMA SURABAYA
Pendidikan Bahasa & Sastra Indonesia (S-1) Pendidikan Bahasa Inggris (S-1)
Pendidikan Pancasila &
Prodi Pendidikan Matematika (S-1)
Kewarganegaraan (S-1)
Pendidikan Ekonomi (S-1)
STT – STIE Walisongo, Gempol - Pasuruan
Teknik Mesin (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi
Manajemen (S-1) Manajemen Informatika (D-3)
STIKI Malang
Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Prodi
Desain Komunikasi Visual (S-1) Manajemen Informatika (D-3)
STT STIKMA International Malang
Teknik Informatika (S-1) Arsitektur (S-1)
Prodi Manajemen Informatika (D-3) Multimedia (D-3)
Komputerisasi Akuntansi (D-3)
STIKOM Bali
Sistem Informasi (S-1) Manajemen Informatika (D-3)
Prodi
Sistem Komputer (S-1)
STIKOM Jimbaran
Sistem Informasi (S-1) Manajemen Informatika (D-3)
Prodi
Sistem Komputer (S-1)
POLNAS Denpasar
Usaha Perjalanan Wisata (D-3) Teknik Elektro (D-3)
Prodi
Komputerisasi Akuntansi dan Bisnis (D-3)
Universitas bakti Indonesia Banyuwangi
Kesehatan Masyarakat (S-1) Keperawatan (S-1)
Profesi Keperawatan (NERS) Kebidanan (D-3)
Biologi (S-1) Kimia (S-1)
Pendidikan Matematika (S-1) Pend. Bahasa Indonesia (S-1)
Pendidikan Guru Sekolah Dasar (S-1) Pend. Guru PAUD (S-1)
Prodi Pend. Jasmani Kesehatan & Rekreasi (S-1) Pendidikan Agama Islam (S-1)
 Pendidikan guru MI (S-1) Ekonomi Syariah (S-1)
Ilmu Hukum (S-1) Manajemen (S-1)
Akuntansi (S-1) Sastra Inggris (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Magister Administrasi Pendidikan
Teknik Industri (S-1)
(S-2)
Magister Pendidikan Agama Islam (S-2)
Universitas PGRI Banyuwangi
Prodi Bimbingan Konseling (S-1) Pendidikan Sejarah (S-1)
Pendidikan Olahraga,
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Jasmani, Kesehatan,
(PPKN) (S-1)
Rekreasi (OPJKR) (S-1)
Biologi (S-1) Kimia (S-1)
Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Matematika (S-1)
(S-1)
Teknik Mesin (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Teknologi Hasil Pertanian (S-1) Perikanan (S-1)
STIE INDOCAKTI Malang
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
Universitas Kahuripan Kediri
Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
Agribisnis (S-1) Agroteknologi (S-1)
Prodi PJKR (S-1) Pendidikan PPKN (S-1)
Peternakan (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Teknik Sipil (S-1)
STIE PEMUDA SURABAYA
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (D-3)
Wilayah Sulawesi Utara :
Universitas Kristen Indonesia Tomohon
Pendidikan Agama Kristen (S-1) Pendidikan Ekonomi (S-1)
Pendidikan Bahasa Inggris (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Arsitektur (S-1) Ilmu Hukum(S-1)
Prodi
Psikologi (S-1) Biologi (S-1)
Farmasi (S-1) Agroteknologi (S-1)
Agribisnis (S-1)
Universitas Nusantara Manado
Arsitektur (S-1) Manajemen (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Akuntansi (S-1)
Prodi
Komputer Akuntansi (D-3) Sastra Inggris (S-1)
Manajemen Informatika (D-3) Agribisnis (S-1)
Wilayah Sulawesi Selatan :
Universitas Pejuang Republik Indonesia Makassar
Prodi Pendidikan Biologi (S-1) Pendidikan Matematika (S-1)
Pendidikan PPKN (S-1) Pendidikan Sejarah (S-1)
 Teknologi Pendidikan (S-1) Ilmu Administrasi Negara (S-1)
Ilmu Komunikasi (S-1) Kesehatan Masyarakat (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Teknik Pertambangan (S-1) Manajemen (S-1)
Akuntansi (S-1)
Universitas Teknologi Sulawesi Makassar
Akuntansi (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Manajemen (S-1) Teknik Industri (S-1)
Ilmu Kesejahteraan Sosial (S-1) Teknik Lingkungan (S-1)
Prodi
Ilmu Politik (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Teknologi Hasil Pertanian
Teknik Kimia (S-1)
(S-1)
Wilayah Sumatera Utara:
Universitas Amir Hamzah Medan
Ilmu Hukum (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Manajemen (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Prodi
Akuntansi (S-1) Agroteknologi (S-1)
Teknik Elektro (S-1)
Universitas Tjut Nyak Dhien Medan
Manajemen (S-1) Ekonomi Pembangunan (S-1)
Manajemen Perusahaan (D-
Akuntansi (D-3)
3)
Prodi Ilmu Hukum (S-1) Agroteknologi (S-1)
Budidaya Perkebunan (S-1) Peternakan (S-1)
Teknik Mesin (S-1) Teknik Elektro (S-1)
Komunikasi & Penyiaran Islam (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Akademi Pembangunan dan Pertanian Sumatera Barat
Prodi Manajemen Perusahaan (D-3)
Universitas Sari Mutiara Indonesia
Akuntansi (S-1) Manajemen (S-1)
Kimia (S-1) Psikologi (S-1)
Ilmu Hukum (S-1) Ilmu Komunikasi (S-1)
Prodi
Pendidikan Guru Sekolah
Ilmu Perpustakaan (S-1)
Dasar (S-1)
PAUD (S-1) Sistem Informasi (S-1)
Kesehatan masyarakat (S-1)
Wilayah Bengkulu :
Universitas Muhammadiyah Bengkulu
Pendidikan Ekonomi (S-1) PPKN (S-1)
Bahasa Indonesia (S-1) Bahasa Inggris (S-1)
Prodi Biologi (S-1) Matematika (S-1)
Ekonomi Islam (S-1) Pendidikan Agama Islam (S-1)
Komunikasi dan Penyiaran Islam (S-1) Ilmu Peternakan (S-1)
 Agribisnis (S-1) Agroteknologi (S-1)
Sosiologi (S-1) Administrasi Negara (S-1)
Ilmu Komunikasi (S-1) Ilmu Hukum (S-1)
Magister Pendidikan Biologi (S-2)
Wilayah Nusa Tenggara Timur :
Universitas Karyadarma Kupang
Teknik Informatika (S1)
Pendidikan Jasmani
Perencanaan Wilayah dan Tata Kota (S1)
Kesehatan dan Rekreasi (S1)
Prodi Pendidikan Guru Pendidikan Anak Usia Dini (S1) Agroteknologi (S1)
Pendidikan Guru Sekolah Dasar (S1) Agribisnis (S1)
Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia (S1) Ilmu Hukum (S1)
Ilmu Pemerintahan (S1)
Wilayah Batam :
AKBID PJM BATAM
Prodi Kebidanan (D-3)
STEI AR RACHMAN
Prodi Perbankan Syariah (S-1)
STIE NAGOYA INDONESIA
Prodi Manajemen (S-1) Akuntansi (S-1)
STIKES KARIMUN BATAM
Prodi Ilmu Keperawatan (S-1) Bidan Pendidik (S-1)
Wilayah Sumatera Barat :
Universitas Nahdlatul Ulama Sumatera Barat
Ilmu Hukum (S-1) Agrobisnis (S-1)
Man. Sumb. Daya Perairan
Budidaya Perairan (S-1)
(S-1)
Prodi Teknik Lingkungan (S-1) Ekonomi Islam(S-1)
Pendidikan Guru Sekolah
Pendidikan Bahasa Inggris (S-1)
Dasar (S-1)
Sistem Informasi (S-1) Teknik Informatika (S-1)
Akademi Pembangunan Pertanian Sumbar
Prodi Budidaya Pertanian (D-3)
Wilayah Riau :
STT Pekanbaru
Teknik Elektro (S-1) Teknik Mesin (S-1)
Prodi
Teknik Sipil (S-1)
Wilayah Aceh :
Universitas Sains Cut Nyak Dhien Langsa
Prodi Teknik Mesin (S-1) Teknik Sipil (S-1)
Teknik Informatika (S-1) Agroteknologi (S-1)
Bimbingan & Konseling (S-1) Farmasi (S-1)
 Ilmu Hukum (S-1) Pendidikan Biologi (S-1)
Pendidikan Jasmani
Pendidikan Guru SD (S-1)
Kesehatan & Rekreasi (S-1)
Pendidikan Matematika (S-1)
Wilayah Kalimantan Tengah :
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
Bimbingan & Konseling (S-
Agroteknologi (S-1)
1)
Ilmu Administrasi Negara (S-
Peradilan Agama (S-1)
1)
Ilmu Komunikasi (S-1) Kehutanan (S-1)
Prodi Pendidikan Agama Islam (S-1) Pendidikan Ekonomi (S-1)
Pendidikan Guru SD (S-1) Pendidikan Guru MI (S-1)
Pendidikan Teknologi Informasi (S-1) Teknik Lingkungan (S-1)
Teknik Sipil (S-1) Akuntansi (S-1)
Magister Administrasi Publik (S-1)

 Pilih 3 Perguruan Tinggi Sesuai Pilihan Anda dan tuliskan angka 1,2 & 3 sebagai Urutan Prioritas
Pilihan Anda pada kolom sebelah kiri.

Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan.

…………….., ,……, ………….. 20.....

Pemohon,
Penting :
Setelah Anda mengisi formulir tersebut dengan benar, maka Formulir tersebut mohon dikirim ke Panitia Beasiswa melalui
Email : humas@pts-ptn.net atau di Fax. ke : 021- 87912360, 8760072.