1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MENURUT TEORI KEPERAWATAN VIRGINIA HENDERSON

A. PENGKAJIAN

Identitas
Identitas Pasien Nama :
Umur :
Agama : Islam Kristen Budha Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status : Belum kawin Kawin Janda/duda
Pendidikan : Tdk Sekolah Tdk Tamat SD SD
SMP/sederjat SMA/sederajat PT
Pekerjaan : PNS Swasta RT Dagang
Buruh Pelajar
Suku Bangsa : Minang dll......
Alamat :
Tgl Masuk :
Tgl Pengkajian:
No. Register :
- - - - - - - -
Identitas Penanggung Nama :
Jawab Umur :
Hubungan :
Alamat :

Status Kesehatan
Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama Saat Masuk RS :
Saat ini :
Upaya yang
dilakukan untuk
mengatasi
Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah
 2

dialami
Kebiasaan
Riwayat penyakit
keluarga
Diagnosa Medis
Terapi
Pola Kebutuhan Dasar
( Menurut Virginia Henderson = Bio-Psiko-Sosio-Spiritual )
Kebutuhan Biologis
1. Pola Bernafas Sebelum sakit :

Saat sakit :

2. Pola makan Sebelum sakit :

dan minum
Saat sakit :

3. Pola Eliminasi Sebelum sakit :

Saat sakit :
 3

4. Pola Aktivitas Sebelum sakit :

dan Latihan
Saat sakit :

Penilaian kemampuan aktivitas :

Aktivitas Skor Aktivitas Skor
Feeding Bladder
0 (tidak mampu) 0 (Inkontinensia urin)
5 (dibantu dengan 5 (tidak mampu
dipotong, dihaluskan) mengontrol)
10 (Mandiri) 10 (mampu mengontrol)
Bathing Toilet Use
0 (dibantu) 0 (dibantu)
5 (mandiri) 5 (dibantu, tapi sebagian
dapat dilakukan secara
mandiri)
10 (mandiri)
Grooming Transfer
0 (dibantu) 0 (tidak mampu, tidak
5 (Mandiri cuci memiliki keseimbangan)
muka,gosok gigi dan 5 (membutuhkan bantuan
keramas) 1-2 orang)
10 (Membutuhkan
bantuan berupa intruksi)
15 (mandiri)
Dressing Mobility
0 (dibantu) 0 (tidak mampu
5 (dibantu, tapi mobilisasi)
sebagian dapat 5 (menggunakan kursi
dilakukan secara roda)
mandiri) 10 (Berjalan dengan
10 (mandiri) bantuan 1 orang atau
intruksi)
15 (mandiri tapi dapat
juga dengan
menggunakan alat bantu)
 4

Bowels Stairs
0 (inkontinensia atau 0 (tidak mampu)
butuh enema) 5 ( butuh bantuan)
5 (tidak mampu) 10 (mandiri)
10 (mampu untuk
mengontrol)
1-20 (dependen total) Nilai Total = …
21-40 (dependen berat)
41-60 (dependen sedang)
61-90 (dependen ringan)
91-100 (dependen/mandiri)
Functional evaluation the barthel index
Total skor indeks bartel pasien adalah ….

5. Pola Istirahat Sebelum sakit :

dan Tidur
Saat sakit :

6. Pola Sebelum sakit :

berpakaian
Saat sakit :

7. Pola rasa Sebelum sakit :

nyaman
Saat sakit :

8. Pola Aman Sebelum sakit :

Saat sakit :
 5

9. Pola Sebelum sakit :

Kebersihan
diri Saat sakit :

Kebutuhan Psikologis
10. Pola Sebelum sakit :
Komunikasi
Saat sakit :

11. Pola Rekreasi Sebelum sakit :

Saat sakit :

Kebutuhan Sosiologis
12. Pola Sebelum sakit :
Produktivitas
Saat sakit :

13. Pola Sebelum sakit :

Kebutuhan
Belajar Saat sakit :

Kebutuhan Spiritual
14. Pola Sebelum sakit :
Beribadah
 6

Saat sakit :

Pengkajian Fisik
Keadaan umum Tingkat kesadaran :
GCS :
Tanda-tanda vital Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
Pernafasan : kali/menit
o
Suhu : C

Keadaan Fisik Kepala

Kepala Distribusi rambut merata, tidak mudah tercabut,
kulit kepala bersih.
Mata Refleks pupil (+), ukuran pupil 3/3 Konjungtiva
anemis (-), sclera ikterik (-)
Telinga Simetris, tidak tampak serumen
Hidung/sinus Tidak tampak kelainan, NGT (-)
Mulut Simetris, Caries (+), stomatitis (-), mukosa mulut
lembab
Leher
Inspeksi Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid, JVP
5+0 Cm H2O
Palpasi Tidak teraba massa, deviasi trakea (-), Tidak
teraba pembesaran kelenjar getah bening
Dada
Paru
Inspeksi Simetris kiri kanan, nyeri tekan (+)
Palpasi Tactil Fremitus ka/ki sama besar, Pengembangan
thorak sama besar
Perkusi Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Vesikuler (+)
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Redup, Batas jantung atas 2 jari ICS 2 medial
sternum dan batas bawah jantung ICS 5 mid
clavicula sinistra
Auskultasi Suara jantung normal
Payudara dan ketiak
Inspeksi Tidak tampak kelainan
Palpasi Tidak teraba massa
Abdomen
Inspeksi Tidak tampak lesi pada abdomen, , abdomen
tidak tampak membuncit, distensi (-)
 7

Palpasi Tidak teraba massa padat pada perut, Nyeri tekan

(-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising Usus (+) Normal
Genetalia
Inspeksi Tidak tampak kelainan
Integumen
Inspeksi Turgor kulit baik,
Ekstremitas
Atas Kekuatan otot : kanan 5555, kiri 5555
Bawah Kekuatan otot : kanan 5555, kiri 1155
Terpasang skin traksi pada kaki kiri 4 Kg
Neurologis
Status mental dan Kesadaran Compos Mentis, pasien tampak
emosi gelisah karena nyeri.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan :
laboratorium Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
Hematologi
Hb g/dL 12-16
Leukosit /mm3 5 rb-10 rb
Trombosit Ribu/ul 150-440
Hematokrit % 33-45
GDS Mg/dl 70-140
Homeostasis
APTT Detik 27,4- 39,3
PT Detik 11,3-14,7
Elektrolit
Natrium Mmol/L 135-147
Kalium Mmol/L 3,10-5,10
Chlorida Mmol/L 95-108
Pemeriksaan
Radiologi