BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perawat sebagai tenaga kesehatan yang profesional mempunyai kesempatan paling besar
untuk memberikan pelayanan/asuhan keperawatan yang komprehensif dengan membantu klien
memenuhi kebutuhan dasar yang holistik, salah satunya dalam pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan.
Keperawatan gerontik secara holistik menggabungkan aspek pengetahuan dan
ketrampilan dari berbagai macam disiplin ilmu dalam mempertahankan kondisi kesehatan fisik,
mental, sosial, dan spiritual lansia. Hal ini diupayakan untuk memfasilitasi lansia ke arah
perkembangan kesehatan yang lebih optimum, dengan pendekatan pada pemulihan kesehatan,
memaksimalkan kualitas hidup lansia baik dalam kondisi sehat, sakit maupun kelemahan serta
memberikan rasa aman, nyaman, terutama dalam menghadapi kematian.
Hal yang pertama perawat lakukan dalam memberikan asuhan keperawatan pada lansia
adalah pengkajian. Menurut Potter & Perry, (2005), pengkajian keperawatan adalah proses
sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Proses keperawatan
ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (kliaen) dan sumber
skunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa
keperawatan.
Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah
kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang
dilakukan klien. Pengumpulan data harus berhubungan dengan masalah kesehatan terutama
dengan masalah kesehatan utama yang dimiliki pasien, sehingga data yang didapatkan relevan
dengan asuhan keperawatan yang akan dijalankan pada pasien tersebut. Penggunaan format
pengkajian standarisasi dianjurkan, karena dapat memberikan tanggung gugat minimal dari
profesi keperawatan. Penggunaan format pun memastikan pengkajian pada tingkat yang
komprehensif (Potter & Perry, 2005).

B. Rumusan Masalah
1. Apa saja pengkajian funsional Katz, Barthel Indek?
2. Apa saja pengkajian status mental pada lansia (SPMSQ )?
3. Apa saja yang dikaji pada status mental lansia?
4. Apa saja yang dikaji pada status psikososial?
5. Apa saj dikaji pada status spiritual?
6. Apa saja yang dikaji pada tingkat depresi?
7. Apa saja komponen resiko jatuh (skala morse, dan TUG (The Time Up and Go )?
8. Apa saja komponen APGAR pada keluarga Lansia ?
1
 9. Apa saja diagnosa keperawatan yang muncul pada lansia dan intervensi keperawatannya?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Agar mahasiswa mampu memahami dan membuat Konsep Asuhan Keperawatan Pada
lansia

2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui dan memahami knsep pengkajian funsional Katz, Barthel Indek
b. Mengetahui dan memahami pengkajian status mental pada lansia (SPMSQ )
c. Mengetahui dan memehami pengkajian status mental lansia
d. Mengetahui dan memahami pengkajian pada status psikososial pada lansia
e. Mengetahui dan memahami pengkajian status spiritual pada lansia
f. Mengetahui dan memahami pengkajian pada tingkat depresi pada lansia
g. Mengetahui dan memahami pengkajian resiko jatuh (skala morse, dan TUG (The
Time Up and Go )
h. Mengetahui dan memahami pengajian APGAR pada keluarga
i. Mengetahui dan memahami konsep keperawatan Lansia (Diagnosa, Intervensi, dan
Implementasi)

D. Manfaat
1. Bagi penulis

Dengan adanya penyusunan makalah ini, penulis dapat manambah wawasan dan
pengetahuan serta dapat mengembangkan ilmu pengetahuan mengenai Konsep Asihan
Pada Keperawatan Lansia”

2. Bagi pembaca

Dengan adanya penyusunan makalah ini, supaya dapat dimanfaatkan sebagai bahan
referensi pembaca. Selain itu, dapat dimanfaatkan sebagai sumber bacaan untuk
menambah atau memahami tentang Konsep Asuhan Keperawatan Pada Lansia.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN PADA LANSIA

1. Pengkajian Fungsional

a. Indeks Barthel (IB)

Indeks Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur
kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga digunakan
sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami
gangguan keseimbangan.
menggunakan 10 indikator, yaitu :

Instrument pengkajian dengan Indeks Barthel.

No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
mentegadll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
kecil (Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
air besar (Bladder) enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain

3
 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

b. Indeks Kats
Indeks katz adalah suatu instrument pengkajian dengan sistem penilaian yang didasarkan
pada kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasikan kemampuan dan keterbatasan
klien sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat (Maryam, R. Siti, dkk, 2011).
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari
yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien dalam hal makan,
kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian (Maryam, R. Siti,
dkk, 2011).
1. Mandi
Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstermitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Bergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri.

4
 2. Berpakaian
Mandiri: mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi atau mengikat pakaian.
Tergantung: tidak dapat memakai baju sendiri atau baju hanya sebagian.
3. Ke Kamar Kecil
Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genitalia sendiri.
Tergantung: menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot.
4. Berpindah
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.
Tergantung: bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan
satu, atau lebih berpindah.
5. Kontinen
Mandiri: BAK dan BAB seluruh dikontrol sendiri.
Tergantung: Inkontinensia parsial atau lokal; penggunaan kateter, pispot, enema, dan
pembalut (pampres).
6. Makan
Mandiri: mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
Bergantung: bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral (NGT).

Modifikasi Indeks Kemandirian Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.

Mandiri Tergantung
No. Aktivitas
Nilai (1) (Nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan
mengeringkan badan).
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan menggunakannya.

3 Memakan makanan yang telah disiapkan.

4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir
rambut, mencuci rambut, mengosok gigi, mencukur kumis).

5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkn

daerah bokong).
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.

5
 9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan
tanpa alat bantu, seperti tongkat.
10 Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang
dianut.
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan tempat tidur,
mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga.

13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang

sendiri).
14 Mengguanakan sarana transfortasi umum untuk berpergian.

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan

(takaran obat dan waktu minum obat tepat).
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunakan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi.

JUMLAH POIN MANDIRI

Analisi Hasil :
Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan

2. Pengkajian status mental lansia

a. Penilaian Status Kognitif Menggunakan Short Portable Mental State Questionnaire
(SPMSQ)
Adalah kuesioner yang digunakan untuk mendeteksi adanya gangguan kognitif pada lansia.
SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan yang meliputi orientasi, memori jangka pendek, memori jauh,
dan kemampuan matematis (Pfeiffer, 1975 dalam Padila, 2013).
SPMSQ terediri dari 10 pertanyaan yang harus direspon oleh subjek. Semua respon-respon yang
dinilai benar harus diberikan oleh subjek tanpa reverensi kalender, surat kabar, sertivikat
kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.

BENAR SALAH NOMOR PERTANYAAN

Benar apabila subyek mampu 1 Tanggal berapa hari ini?
menyebutkan tanggal, bulan, dan
tahun yang benar.

6
 Benar apabila mampu menyebutkan 2 Hari apa sekarang?
hari dengan benar dan tepat.

Benar apabila diberikan gambaran 3 Apa nama tempat ini?

yang benar dari lokasi, dari kota atau
daerah tempat tinggal, atau nama
rumah sakit atau institusi bila subjek
yang dinilai tinggal di institusi sosial
atau panti sosial.
Benar apabila mampu menyebutkan 4 Dimana alamat anda?
nomor telepon dengan benar, atau
bila subjek tidak punya nomor
telepon, bisa ditanyakan alamat
tempat tinggal.

Benar apabila mampu menyebutkan 5 Berapa umur anda?

umur dengan tepat.

Benar apabila mampu menyebutkan 6 Kapan anda lahir?

tanggal lahir dengan benar dan tepat

Benar apabila mampu menyebutkan 7 Siapa presiden Indonesia?

nama presiden saat ini dengan
benar.

Benar apabila mampu menyebutkan 8 Siapa presiden Indonesia

nama presiden sebelumnya sebelumnya?

Benar apabila mampu menyebutkan 9 Siapa nama ibu anda?

nama ibunya dengan benar.

Benar apabila mampu menyebutkan 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap

serial angka 20 dikurangi 3 sampai pengurangan 3 dari setiap
dengan bilangan terkecil angka yang baru, semua
secara menurun
JUMLAH

Penilaian :
Kriteria penilaian adalah sebagai berikut :
1) kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2) kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
3) kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang
4) kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat

b. Mini Mental State Exam ( MMSE ) merupakan instrument pengkajian sederhana yang
digunakan untuk mengetahui kemampuan seseorang dalam berfir atau menguji aspek aspek

7
 kognitif apakah ada perbaikan atau semakin memburuk.

NO PENILAIAN SKOR HASIL

1 Orientasi
Sebutkan
tahun berapa sekarang? 1
tanggal berapa sekarang? 1
bulan apa sekarang? 1
hari apa sekarang? 1

Dimana kita sekarang? 1

Apa negara kita? 1
Siapa presiden kita? 1
Apa nama kota kita? 1

2 Registrasi Motorik
Menyediakan 4 benda
Misalnya piring, mangkok, gelas, bantal
Beri angka 1 tiap jawaban yang betul.
Tiap obyek 1 detik

Piring 1
Mangkok 1
Gelas 1
Bantal 1

3 Perhatian dan Kalkulasi

Hitungan kurang 5
10-5 1
32-5 1
68-5 1
80-5 1
90-5 1
Atau mengeja terbalik kata misalnya
‘panti’ menjadi ‘itnap’
I 1
T 1
N 1
A 1
P 1

4 Menyebutkan kembali (recalling)

Tanyakan kembali dan sebutkan nama
benda seperti pada pertanyaan no 3

Piring 1

8
 Mangkok 1
Gelas 1
Bantal 1
5 Bahasa
Pemeriksa menunjuk pada pensil dan
kertas.
Lansia diminta menyebutkan 2 benda
tersebut. 1
1
Pensil
Kertas
Lansia diminta mengulang ucapan kata:
Mungkin, apabila, nyaman 1

Lansia diminta untuk melakukan 3

perintah:
1
Ambil kertas itu dengan tangan kanan 1
Lipatlah kertas menjadi 2 1
Letakkan kertas tersebut di lantai

Lansia diminta untuk membaca dan

melakukan perintah.

Berikan tulisan : coba pejamkan mata 1

Lansia memejamkan mata

Lansia diminta menulis kalimat secara 1

spontan. Kalimat terdiri dari 2 kata (subjek
dan predikat)

6 Copying
Lansia diminta menggambar kembali dua 1
segilima berpotongan

Total Skor 30

9
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.

3. Pengkajian Status Emosional

Identifikasi Masalah Emosional
NO pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
2 Apakah klien sering merasa gelisah?
3 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
4 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ≥ 1 jawaban “ya”.

Pertanyaan tahap 2
No pertanyaan Ya Tidak
1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan

2 Ada/banyak pikiran
3 Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain
4 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter

5 Cenderung mengurung diri

Bila ≥ 1 jawaban “ya”, berarti :
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

4. Pengkajian Psikososial
a. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan.
b. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak.
c. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan.
d. Bagaimana mengatasi stress yang di alami.
e. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri.
f. Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan.
g. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang.
h. Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif: daya ingat, proses pikir, alam perasaan,
orientasi, dan kemampuan dalam penyelesaikan masalah.

10
5. Spriritual
a. Apakah secara teratur malakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya.
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, misalnya
pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin.
c. Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa.
d. Apakah lanjut usia terlihat tabah dan tawakal.

6. Tingkat Depresi
Inventaris Depresi Beck adalah serangkaian pertanyaan yang dikembangkan untuk mengukur
intensitas, keparahan, dan kedalaman depresi pada pasien dengan diagnosis psikiatri. Bentuk
panjangnya terdiri dari 21 pertanyaan, masing-masing dirancang untuk menilai gejala spesifik
umum di antara para penderita depresi.

Skore Uraian

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.

2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapatmembaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.

D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.

11
0 Saya tidak merasa tidak puas.

E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada
orang lain dan tidakperduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyaisedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang
permanen dalampenampilan saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

12
 2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukansesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian
0–4 Depresi tidak ada atau minimal.
5–7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.

7. Pemeriksaan Fisik Sistem

a. Pengkajian dasar
1) Temperatur
 Mungkin serendah 95° F(hipotermi) ±35°C.
 Lebih teliti di periksa di sublingual.
2) Pulse (denyut nadi)
 Kecepatan, irama, volume.
 Apikal, radial, pedal.
3) Respirasi (pernapasan)
 Kecepatan, irama, dan kedalaman.
 Tidak teraturnya pernapasan.
4) Tekanan darah
 Saat baring, duduk, berdiri.
 Hipotensi akibat posisi tubuh.

13
 5) Berat badan perlahan – lahan hilang pada tahun-tahun terakhir.
6) Tingkat orientasi.
7) Memori (ingatan).
8) Pola tidur.
9) Penyesuaian psikososial.
b. Sistem persyarafan
1) Kesemetrisan raut wajah
2) Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
 Tidak semua orang menjadi lambat
 Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah
3) Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak
4) Pupil : kesamaan, dilatasi
5) Ketajaman penglihatan menurun karena menua :
 Jangan di tes depan jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi mata
6) Sensory deprivation ( gangguan sensorik )
7) Ketajaman pendengaran
 Apakah menggunakan alat bantu dengar
 Tinitus
8) Serumen telinga bagian luar, jangan di bersihkan
9) Adanya rasa sakit atau nyeri.
c. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi periper, warna, dan kehangatan
2) Auskultasi denyut nadi apikal
3) Periksa adanya pembengkakan veba jugularis
4) Pusing
5) Sakit
6) Edema
d. Sistem Gastrointestinal
1) Status gizi

14
 2) Pemasukan diet
3) Anoreksia, tidak di cerna, mual, dan muntah
4) Mengunyah dan menelan
5) Keadaan gigi, rahang dan rongga mulut
6) Auskultasi bising usus
7) Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
8) Apakah ada konstipasi (sembelit), diare, dan inkontinensia alvi
e. Sistem Genitourinarius
1) Warna dan bau urine
2) Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk BAK )
3) Frekwensi, tekanan, desakan
4) Pemasukan dan pengeluaran cairan
5) Disuria
6) Seksualitas
 Kurang minat untuk melakukan hubungan seksualitas
 Adanya kecacatan social yang mengarah kearah hubungan seksual
f. Sistem Kulit dan Integumen
1) Kulit
 Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
 Perubahan pigmen
2) Adanya jaringan parut
3) Keadaan kuku
4) Keadaan rambut
5) Adanya gangguan-gangguan umum
g. Sistem Muskuloskeletal
1) Kontraktur
 Atrofi otot
 Mengecilnya tendon
 Ketidakadekuatannya gerakan sendi
2) Tingkat mobilisasi
 Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan

15
  Keterbatasan gerak
 Kekuatan otot
 Kemampuan melangkah atau berjalan
3) Gerakan sendi
4) paralisis
5) kifosis

8. Risiko Jatuh
a. Skala Morse
Skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada orang dewasa.

Tabel skala jatuh dari morse dapat dilihat dibawah ini :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
1. Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : apakah lansia Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda – benda di 30
sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
TOTAL NILAI

Berdasarkan nilai dari table diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau
mendapatkan nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko Jatuh dari pasien yang kita nilai
Dengan ketentuan skala morse dibawah ini.
Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar

16
 Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko tinggi

b. TUG (Time Up and Go)

Penilaian risiko jatuh dengan modifikasi TUG (time up and go)
NO PENILAIAN PENGKAJIAN YA TIDAK
A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
B Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

Hasil
Tidak berisiko : Tidak ditemukan a dan b
Risiko rendah : Ditemukan salah satu dari a/b
Risiko tinggi : Ditemukan a dan b
Tindakan :
1. Tidak berisiko : Tidak ada tindakan
2. Risiko rendah : Edukasi pasien dan keluarga
3. Risiko tinggi : Segera beri alat bantu penopang tubuh seperti kursi roda / bancard

9. Apgar Keluarga Dengan Lansia

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

17
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Fisik atau Biologi
1) Gangguan nutrisi : kurang atau berlebihan dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
pemasukan yang tidak adekuat.
2) Gangguan persepsi sensorik : pendengaran, penglihatan berhubungan dengan hambatan
penerimaan dan pengiriman rangsangan.
3) Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan penurunan minat dalam merawat diri.
4) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan atau nyeri.
5) Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan penyempitan jalan nafas atau adanya
sekret pada jalan nafas.
b. Psikososial
1) Isolasi sosial berhubungan dengan perasaan curiga.
2) Menarik diri dari lingkungan berhubungan dengan perasaan tidak mampu.
3) Depresi berhubungan dengan isolasi sosial.

18
 4) Harga diri rendah berhubungan dengan perasaan ditolak.
5) Coping tidak adekuat berhubungan dengan ketidakmampuan mengemukakan pendapat
secara tepat.
6) Cemas berhubungan dengan sumber keuangan yang terbatas.
c. Spiritual
1) Reaksi berkabung atau berduka berhubungan dengan ditinggal pasangan.
2) Penolakan terhadap proses penuaan berhubungan dengan ketidaksiapan menghadapi
kematian.
3) Marah terhadap Tuhan berhubungan dengan kegagalan yang dialami.
4) Perasaan tidak tenang berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan ibadah secara
tepat.

C. RENCANA KEPERAWATAN
 Meliputi :
a. Melibatkan klien dan keluarganya dalam perencanaan.
b. Bekerja sama dengan profesi kesehatan lainnya.
c. Tentukan prioritas :
 Klien mungkin puas dengan situasi demikian.
 Bangkitkan perubahan tetapi jangan memaksakan.
 Keamanan atau rasa aman adalah utama yang merupakan kebutuhan.
d. Cegah timbulnya masalah-masalah.
e. Sediakan klien cukup waktu untuk mendapat input atau pemasukan.
f. Tulis semua rencana dan jadwal.
 Perencanaan :
Tujuan tindakan keperawatan lanjut usia diarahkan pada pemenuhan kebutuhan dasar, antara lain:
1) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
 Penyebab gangguan nutrisi pada lanjut usia :
1. Penurunan alat penciuman dan pengecapan.
2. Pengunyahan kurang sempurna.
3. Gigi yang tidak lengkap.
4. Rasa penuh pada perut dan susah buang air besar.

19
 5. Melemah otot-otot lambung dan usus.
 Masalah gizi yang timbul pada lanjut usia :
1. Gizi berlebihan
2. Gizi kurang
3. Kekurangan vitamin
4. Kelebihan vitamin
 Kebutuhan nutrisi pada lanjut usia :
1. Kalori pada lansia : laki-laki = 2.100 Kal sedangkan perempuan 1.700
kalori. Dapat dimodivikasi tergantung keadaan lansia.Misalnya gemuk /
kurus atau disertai penyakit demam.
2. Karbohidrat, 60% dari jumlah kalori yang dibutuhkan.
3. Lemak, tidak dianjukan karena menyebabkan hambatan pencernaan dan
terjadi penyakit. 15%-20% dari total kalori yang dibutuhkan.
4. Protein, untuk mengganti sel-sel yang rusak, 20%-25% dari total kalori
yang dibutuhkan.
5. Vitamin dan mineral sama dengan usia muda kebutuhannya.
6. Air, 6-8 gelas perhari.
 Rencana makanan untuk lansia :
1. Berikan makanan porsi kecil tapi sering
2. Banyak minum dan kurangi makanan yang terlalu asin.
3. Berikan makanan yang mengandung serat.
4. Batasi pemberian makanan yang tinggi kalori.
5. Batasi minum kopi dan teh.
2) Meningkatkan keamanan dan keselamatan lansia :
Penyebab kecelakaan pada lansia :
1. Fleksibilitas kaki yang berkurang.
2. Fungsi pengindraan dan pendengaran menurun.
3. Pencahayaan yang berkurang.
4. Lantai licin dan tidak rata.
5. Tangga tidak ada pengaman.
6. Kursi atau tempat tidur yang mudah bergerak.

20
Tindakan mencegah kecelakaan :
1. Klien (lansia)
a) Biarkan lansia menggunakan alat bantu untuk meningkatkan
keselamatan.
b) Latih lansia untuk pindah dari tempat tidur ke kursi.
c) Biasakan menggunakan pengaman tempat tidur jika tidur.
d) Bila mengalami masalah fisik misalnya reumatik latih klien untuk
menggunakan alat bantu berjalan.
e) Bantu klien kekamar mandi terutama untuk lansia yang mrnggunakan
obat penenang / deuretik.
f) Meggunakan kaca mata jika berjalan atau melakukan sesuatu.
g) Usahakan ada yang menemani jika berpergian.
2. Lingkungan
a) Tempatkan lansia diruangan yang mudah dijangkaui.
b) Letakkan bel didekat klien dan aja rkan cara penggunaannya.
c) Gunakan tempat tidur yang tidak terlalu tinggi.
d) Letakkan meja kcil didekat tempat tidur agar lansia menempatkan alat-
alat yang biasa digunakannya.
e) Upayakan lantai bersih, rata dan tidak licin/basah.
f) Pasang pegangan dikamar mandi / WC
g) Hindari lampu yang redup atau menyilaukan, sebaiknya gunakan lampu
70-100 watt.
h) Jika pindah dari ruangan terang ke gelap ajarkan lansia untuk
memejamkan mata sesaat.
3) Memelihara Kebersihan Diri
Penyebab kurangnya perawatan diri pada lansia adalah :
a. Daya ingat
b. Kurangnya motivasi
c. Kelemahan dan ketidakmampuan fisik
d. Upaya yang dilakukan untuk kebersihan diri, antara lain :

21
  Mengingatkan atau membantu lansia untuk melakukan upaya kebersihan
diri
 Menganjurkan lansia untuk menggunakan sabun lunak yang mengandung
minyak atau berikan skin lotion
 Mengingatkan lansia untuk membersihkan telinga, mata, dan gunting
kuku
4) Memelihara Keseimbangan Istirahat Tidur
Upaya yang dilakukan, antara lain :
a. Menyediakan tempat / waktu tidur yang nyaman
b. Mengatur lingkungan yang cukup ventilasi, bebas dari bau-bauan
c. Melatih lansia untuk latihan fisik ringan untuk memperlancar sirkulasi dan
melenturkan otot (dapat disesuaikan dengan hobi)
d. Memberikan minum hangat sebelum tidur, misalnya susu hangat
5) Meningkatkan hubungan interpersonal melalui komunikasi
Masalah umum yang dikemukakan pada lansia adalah daya ingat menurun, depresi,
lekas marah, mudah tersinggung dan curiga. Hal ini disebabkan hubungan
interpersonal yang tidak adekuat
Upaya yang dilakukan antara lain :
1) Berkomunikasi dengan lansia dengan kontak mata
2) Member stimulus / mengingatkan lansia terhadap kegiatan yang akan
dilakukan
3) Menggunakan Menyediakan waktu untuk berbincang-bincang pada lansia
4) Memberikan kesempatan pada lansia untuk menekspresikan atau tanggap
terhadap respond an verbal lansia
5) Melibatkan lansia untuk keperluan tertentu sesuai dengan kemampuan
lansia
6) Menghargai pendapat lansia

22
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Meliputi :
a. Tumbuhkan dan bina rasa saling percaya
1) Sediakan cukup penerangan
2) Penerangan alam lebih baik
3) Hindarkan cahaya yang menyilaukan
4) Penerangan malam sepanjang waktu dikamar mandi dan ruangan
b. Tingkatkan rangsangan panca indra melalui :
1) Buku-buku yang dicetak besar
2) Perubahan lingkungan
3) Berikan warna-warna yang dapat dilihat klien
c. Pertahankan dan latih daya orientasi nyata, dapat menggunakan :
1) Kalender atau penanggalan
2) Jam
3) Saling mengunjungi
d. Berikan perawatan sirkulasi
1) Hindarkan pakaian yang menekan yang mengikat atau sempit
2) Ubah posisi
3) Berikan kehangatan dengan selimut pakaian
4) Berikan dorongan dalam melakukan aktivitas untuk meningkatkan sirkulasi
5) Berikan bantuan, dukungan dan gunakan tindakan yang aman selama
perpindahan
6) Lakukan penggosokan pada waktu mandi
e. Berikan perawatan pernapasan
1) Bersihkan nostril atau kotoran hidung
2) Lindungi dari angin
3) Tingkatkan aktivitas pernapasan dengan latihan-latihan seperti
- Bernapas dalam (deep breathing)
- Latihan batuk
- Latihan menghembuskan napas

23
 4) Hati hati dengan terapi O2, cek terjdinya CO2 narkosis, yang biasanya ditandai
dengan :
- Gelisah
- Keringat berlebihan
- Gangguan pengelihatan
- Kejang otot
- Tekanan darah renda (hipotensi)
- Kerja otot menurun
f. Berikan perawatan pada alat pencernaan
1) Ransangan nafsu makan
a) Berikan makanan porsi sedikit-sedikit tapi sering dan kualitasnya bergizi
b) Berikan makanan yang menarik
c) Bisa minum anggur bila dibolehkan
d) Sediakan makanan yang hangat-hangat
e) Sediakan makanan jika mungkin yang sesuai dengan pilihannya
2) Cegah terjadinya gangguan pencernaan
a) Berikan sikap fowler waktu makan
b) Pertahankan keasamn lmbung
c) Berikan makanan yang tidak membentuk gas
d) Cukup cairan
3) Cegah konstipasi / sembelit
a) Jamin kecukupan cairan dalam diet
b) Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
c) Fasilitas gerakan usus dalam mencerna
d) Berikan kebebasan dan posisi tubuh normal
e) Berikan laksatif atau supositorial , jika hal hal diatas tak efektif
g. Berikan perawatan genitorinaria
1) Cukup cairan masuk 2000-3000 ml per hari
2) Cegah ankontinensia
a) Jelaskan dan berikan dorongan pada klien untuk BAK tiap 2 jam
b) Pertahankan penerangan dikamar mandi un tuk mencegah jatuh

24
 c) Observasi jumlah urine untuk hasil maksimum selama siang hari
d) Batasi cairan terutama mendekati waktu tidur
3) Seksualitas
a) Sediakan waktu untuk diskusi atau konsultasi
b) Berikan kesempatan untuk mengekspresikan perasaanya terhadap keinginan
seksual
c) Berikan dorongan untuk menumbuhkan rasa persahabatan
h. Berikan perawatan kulit
1) Mandi
a) Jelaskan dan berikan dorongan pada klien untuk mandi bersih hanya 2x
seminggu untuk mencegah kekeringan kulit
b) Gunakan sabun superfot atau lotion yang mengandung lemak untuk
menambah kesehatan kulit
2) Potong kuku kaki jika tidak ada kontra indikasi, missal : ada jamur dikuku atau
adanya gangguan medic atau bedah

i. Berikan perawatan muskuluskeletal

1) Bergerak dengan keterbatasan
2) Ganti posisi tiap 2 jam, luruskan dan hati-hati
3) Cegah osteoporosis dari tulang panjang dengan menberikan latihan
4) Lakukan latihan aktif dan pasif misalnya waktu istirahat atau pada waktu
waktu tertentu
5) Berikan arah dan latihan gerak pada sendi 3x.
6) Anjurkan dan berikan dorongan pada keluarga untuk memandirikan klien
contohnya membiarkan klien duduk tanpa dibantu
j. Berikan perawatan psikososial
1) Jelaskan dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas psikososial agar tercipta
suasana normal
2) Bantu dalam memilih dan mengikuti aktivitas
3) Fasilitas pembicaraan

25
 4) Pertahankan sentuhan yang merupakan suatu alat yang sangat berguna dalam
menetapkan atau memelihara kepercayaan.
5) Berikan penghargaan dan rasa empathi
k. Pelihara Keselamatan
1) Berikan penyangga sewaktu berdiri bila diperlukan
2) Klien diberikan pegangan di kamar mandi / WC
3) Tempat tidur dalam posisi rendah
4) Usahakan ada pagar tempat tidur jika tempat tidur dalam posisi tinggi
5) Kamar dan lantai terhindar dari keadaan licin

26
 BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek
keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan,
dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses keperawatan,
berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam
lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. Tujuan Asuhan Keperawatan Lanjut Usia
Mempertahankan kesehatan serta kemampuan, Mempertahankan, membesarkan daya hidup atau
semangat hidup (life support),Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang
tepat, Mempertahankan/memelihara kemandirian secara maksimalDalam memberikan asuhan
keperawatan, perawatan profesionalharus menggunakan proses keperawatan. Proses
keperawatan ini adalah proses pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan,
meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis kperawatan. Tujuan
pengkajian yaitu, Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri, Melengkapin
dasar rencana perawatan individu, Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan
klien,Memberi waktu kepada klien untuk menjawab,Keterampilan pengkajian Fisik ada 4
diantaranya adalah, Inspeksi,Palpasi, Perkusi,.Auskultasi. Pengkajian yang perlu dilakukan pada
pasien lansia yaitu,Pengkajian Fungsional, Pengkajian Status Mental Gerontik, Pengkajian
Keseimbangan
3.2 Saran

Dalam keperawatan gerontik, seorang perawat hendaklah mengetahui asuhan keperawatan yang
akan diberikan terhadap klien yaitu para lansia sehingga lansia merasa tercukupi kebutuhannya
secara lebih efektif.Bagi keluarga klien juga hendaklah mengetahui tentang cara-cara asuhan
pada lansia sehingga lansia dapat menjalani masa tuanya dengan lebih baik dan nyaman.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Asfuah, Siti. 2012. Buku Klinik untuk Keperawatan dan Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika

Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi ke-6. Jakarta : EGC

Leeckenotte, Annete Glesler. 1997. Pengkajian Gerontologi, Edisi ke-2. Jakarta : EGC

Maryam Siti, dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta ; Salemba Medika.

Nugroho, Wahyudi. (2002). Keperawatan Gerontik,edisi ke 2. Jakarta ; EGC

Nugroho, Wahjudi. 2006. Keperawatan Gerontik, Edisi ke-3. Jakarta : EGC

Tarwoto, Wartonah. (2003). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Watson, Roger. (2003). Perawatan Pada Lansia. Jakarta ; EGC

28