Asuhan Keperawatan Lansia Pada

Ny A dengan Diabetes Melitus

Di susun oleh :
1. Wahyu
2. Dede
3. Suwarti
4. Nuraisyatun
5. Trijuli
6. Wiwin
Identitas Pasien
◦ Nama :Ny.A
◦ Umur :62 Tahun
◦ Alamat :Duren Jaya
◦ Pendidikan :SMP
◦ JenisKelamin :Perempuan
◦ Suku :Jawa
◦ Agama :Islam
◦ Status perkawinan :Menikah
◦ Tgl masuk RS : 6 Desember 2020
◦ Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2020
Status Kesehatan saat ini
Klien mengatakan sejak kemarin lemas dan lesu ketika
buat beraktifitas, mengantuk, pusing, mual, muntah,sering
haus, tidak nafsu makan. Klien hanya makan 3 sendok
saja, , berat badan tidak mengalami penurnan ( tetap 55 kg
). Hasil GDS jam 06.00wib
376 mg/dl. Klien mengatakan saat gula tinggi kepala
terasa berputar, badan tidak enak. 
Riwayat kesehatan masalalu
Klien mengatakan memiliki riwayat diabetes mellitus
sejak 8 tahun lalu
Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram )

Klien anak ke 3 dari 4 Bersaudara. Ibu klien memiliki

riwayat DM
Pengkajian persistem
Keadaan umum ( tingkat ringan dan beratnya penyakit,
kesadaran dan TTV) Kesadaran : ComposMentis
Keadaan Umum : Ketika merubah posisi tidur klien
tampak muntah TD: 140/90mmHg
N :86x/menit
RR :16x/menit
Suhu : 36,5 °C 
Integumen

Kulit tampak keriput, tidak ada lesi, kulit bersih, turgor

kulit baik, bisa merasakan panas dan dingin. 
Systemhemopoetik

Tidak ada perdarahan di hidung dan mulut, tidak ada

lebam.
 Kepala ( rambut, kulit kepala, sekitar wajah, mata, telinga, mulut Dan
tenggorokan)
◦ Rambut panjang, rapi,beruban
◦ Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada kutu, tidak ada nyeritekan
◦ Mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokor,
penglihatanbaik.
◦ Telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaranbaik
◦ Mulut dan tenggorokan, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi
banyak yang tanggal, mulut bersih, tidak ada perdarahan gusi, kemampuan
menelan dan mengunyahbaik.
 Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
 Payudara ( pria dan wanita)
Simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
 System pernafasan
Bunyi nafas vesikuler, irama nafas regular, tidak menggunakan otot bantu
nafas, tidak ada ronkhi dan wheezing, RR 16x/menit 
 System kardiovaskuler
Bunyi jantung lup-dup, tidak ada bunyi jantung tambahan, TD 140/90mmHg
System gastrointestinal
Tidak ada acites, tidak ada nyeri tekan, peritaltik usus
25x/menit 
System perkemihan

Tidak ada keluhan berkemih,tidak ada distensi kandung

kemih 
System reproduksi

Tidak ada keluhan, memasuki usia monopouse 

System musculoskeletal

Eksremitas atas baik, ektremitas bagian bawah baik 

System persarafan Kesadaran: compos mentis

GCS : E4 M6V5
Systemendokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Pola aktifitas sehari –hari
Makan dan minum : makan 3x sehari, dengan nasi, lauk, sayur dan
buah, nafsu makan baik, tidak ada alergi makanan, memantang
makanan yang terlalu manis, konsumsi air putih +- 1500ml/hari
Personal hygine : mandi 2x sehari, penampilan rapi danbersih
Melakukan aktivitas secaramandiri
Pola eiminasi : BAB 1x sehari, warna kuning, bau khas,
konsistensi lunak, tidak menggunakan bantuan laksatif. BAK 7-8
kali sehari, warna kuning jernih, bau khas, tidak nyeri
saatberkemih.
Pengkajian psikososial Dan spiritual

◦ Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap

klien terhadap oranglain, harapan klien dalam berhubungan
dan kepuasan klien dalan membina hubungan)
 klien bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga dengan cukup
 klien bersikap dan berkomunikasi seperlunya
 klien berharap penyakitnya bisa sembuhtotal.
Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan:
Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? Ya
 Apakah klien seringgelisah? Ya
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? Tidak
 Apakah klien sering was-was ataukhawatir
 Ya
( lajut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari
satu )
Pertanyaan tahap dua
Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam
sebulan? Ya
Ada banyak masalah atau fikiran ? ya
Ada masalah dengan keluarga ? Tidak
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
Tidak
Cendrung mengurung diri ? Tidak
MASALAH EMOSIONAL POSITIF Karena Ny. T memiliki 3 jawaban Ya
◦ Spiritual (Agama, kegiatan keagamaan, konsep Dan
keyakinan klien tentang kematianDan harapan klien
terhadap kehidupan spiritualnya)
 Klien beragama Islam, klien meyakini Allah sebagai Tuhannya,klien
melaksanakan sholat 5 waktu, klien meyakini bahwa Allah sebagai
penolong, klien meyakini bahwa setiap orangakan meninggal.
 Klien berharap bisa beribadah dengan tekun disisa hidupnya, klien
berharap bisa bermanfaatdi haritua.

◦ Konsepdiri
 Gambaran diri : klien mengatakan sudahtua
 Identitasdiri : klien mampu menyebutkan nama dengan jelas dan
lengkap. Klien senang dan bangga menjadi seorang istri dan
seorangibu.
 Peran : klien sebagai istri dan ibu, klien merupakan ibu
rumahtangga
 Idealdiri : klien hanya ingin sehat di haritua 
Pengkajian status fungsional klien
KATZ Indeks:
Termasuk katagori yang manakah klien
Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK,
menggunakan pakaian, pergiketoilet, berpindah danmandi
Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
Mandiri, kecuali mandi Dan satu lagi fungsi yanglain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian Dan satufungsi yanglain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet Dan satu fungsi
yanglain
Mandiri, kecualimandi, bepindah,berpakaian, ke
toiletdansatufungsi yanglain
Ketergantungan untuk semua fungsi di atas 

Keterangan :Mandiri, kecualimandi, berpindah, berpakaian,

ketoiletdansatufungsi yang lain.
 Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien
?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi 3x
Jumlah
Jenis : nasi, lauk, sayur
2 Minum 10 Frekuensi 7-8x Jumlah 1500ml
Jenis air putih
3 Berpindah dari kursi roda 10 Di bantu 1 orang
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 Perlupertolongan
gosok
gigi)
5 Keluar masuktoilet 5 Dibantu 1 orang
(mencuci pakaian, menyeka tubuhdan
menyiram )
6 Mandi 5 Frekuensi 1xdenganbantuan
7 Jalan di permukaan datar 5 Mampu mandiri
8 Naik turun tangga 5 Perlupertolongan
9 Mengenakan pakaian 10 Mampu mandiri
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1x
Konsistensi : lunak
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 7-8x
Warna : kuning jernih
12 Olah raga / latihan 5 Frekuensi : 1x
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 Jenis : bermain
waktu luang dengancucuFrekuensi 1-2x

Keterangan :
130 :Mandiri
65 -125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Total 90, Ny. A termasuk dalam kategori ketergantungan sebagian
 BHARTEL INDEX CAPACITY
 
No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR
1 Berpindah mandiri 3
dibantu satu orang 2√
dibantu dua orang tidak 1
mampu 0
2 Mobilisasi ( berjalan ) mandiri 3
dibantu 1 orang (walker) 2√
dibantu 2 orang 1
tidak mampu 0
3 Penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, membuka mandiri 2
& memakai celana, menyeka dan menyiram di tolong sebagin 1√
tergantung orang lain 0
4 Membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, gosok mandiri 1
gigi ) perlu pertolongan 0√
5 Mengontrol BAB kontinen teratur 2
kadang kontinen 1√
inkontinen 0
6 Mengontrol BAK mandiri 2
kadang kontinen 1√
inkontinen/kateter 0
7 Mandi mandiri 1
tergantung orang lain 0√
8 Berpakaian mandiri 2
sebagian dibantu 1√
tergantung orang lain 0
9 Makan mandiri 2√
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
10 Naik turun tangga mandiri 2
perlu pertolongan 1√
tidak mampu 0
SKOR TOTAL 11
Criteria :
Mandiri 20
Ketergantungan ringan : 12 – 19
Ketergantungan sedang : 9 – 11
Ketergantunganberat : 5 –8
Total : 11 (Ketergantungansedang)
 Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban Catat jumlah kesalahan total
berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama Ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Score = 10 (Fungsi Intelektual utuh( 
Interprestasi :
Salah 0– 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5: Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8: Kerusakan intelektualsedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual
berat
 Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :
Orientasi
Registrasi
Perhatian
Kalkulasi
Mengingatkembali
Bahasa
NO ASPEK KOGNITIF NILAI MAKSIMAL NILAI KLIEN KRITERIA
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara ……….
 Propinsi……….
 Kota…………..
 PSTW/RS………
 Wisma/kamar……..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksaan) 1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga tadi. (Untuk disebutkan )
 coklat
 mawar
 tetesmata

3 Perhatian dan kalkulasi 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga obyek pada No. (registrasi) tadi. Bila benar,
1 point untuk masing- masing
obyek
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda Dan tanyakan namanya pada klien.
 (misal jamtangan)
 (misalpensil)
 Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada jika, dan tetapi “. Bila benar, nilai satupoint.
 Pernyataanbenar
minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “ ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua dan taruh di
lantai “
 ambil kertas di tangan kanananda
 lipatdua
 taruhdilantai
perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai
printah nilai 1 point )
 “ tutup mataanda
perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
 tulis satukalimat
 menyalingambar

Inter prestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini : 24 – 30 : Tidak ada
gangguankognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang 0 – 17 : Gangguan kognitifberat
 
SCORE NY. A = 30 Dengan demikian Ny. A tidak memiliki gangguan kognitif
 MORSE FALL SCALE (MFS)
NamaLansia : NY.A ( 62 tahun)
Wisma :RSUD
Tanggalpengkajian: 7 Desember2020

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0 25
1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25
Tidak 0
2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa sekunder? Ya 15 0

3. Alat bantu jalan: 30

0
- Bedrest
15
- Kruk/tongkat/walker
30
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi,handel pintu dll)
Tidak 0
4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang infus? Ya 20 20

5. Gaya berjalan/ caraberpindah: 0

0
- immobile (tidak dapat bergeraksendiri)
10
- Lemah/ tidakbertenaga
20
- Gangguan/ cacat/ pincang/diseret
6. Status mental:
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/normal 0 0

- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasankognitif 15

TOTAL SKOR 75
Katagori : Tidak berisiko Risiko rendah
Risiko tinggi 0-24 Beresiko Tinggi
25-50
≥ 51
HASIL BERG BALANCE TEST 
 Score 3 mampu berdiri dengan bantuantangan
 Score 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpabantuan
 Score 2 mampu duduk slama 30detik
 Score 3 duduk dengan menggunakan bantuantangan
 Score 1 membutuhkan banuan seseorang untukberpindah
 Score 0 membutuhkan bantuan agar tidakterjatuh
 Score 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang di perintahkan tetapi
mamu berdiri selama 15detik
 Score 1 mampu meraih namun memerlukanpengawasan
 Score 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untk mencegahhilangnya
keseimbangan atauterjatuh
 Score 0 membutuhkan bantuan utuk mencegah hilangnya kesimbangan atauterjatuh
 Score 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
 Score 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpabantuan
 Score 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan selama
15detik
 Score 0 tidak mampu menoba 
Total Score 13 Ny. A memiliki resiko jatuh yang tinggi dan memerlukan alat bantu walker
SKALA DEPRESI GERIATRI 
Score 0 puas dengankehidupannya
Score 0 tidak meninggalkankesenangannya
Score 0 kehidupan tidakkosong
Score 0 tidakbosan
Score 0 memiliki semangathidup
Score 1 takut sesuatu yang buruk akanterjadi
Score 0 merasabahagia
Score 0 tidak merasa tidak berdaya
Score 1 lebih senangdirumah
Score 0 tidak ada masalah dengan dayaingat
Score 0 kehidupannyamenyenangkan
Score 0 tidak merasa tidakberharga
Score 0 penuhsemangat
Score 0 tidak merasa tidak adaharapan
Score 1 merasa orang lain lebih baik dari dirinya ( karena punya sakit gula)

Total score 3 Ny.A memiliki skala depresi ringan

 Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Disfungsi pankreas
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Klien mengatakan lemas dan lesu
 Klien mengatakan mengantuk dan pusing
 Klien mengatakan sering haus
 klien mengatakan mual
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO :
 GDS 376mg/dl
 Mukosa bibir kering
DS : Resiko jatuh Gangguan keseimbangan
 Klien mengatakan lemas dan lesu
 Klien mengatakan mengantuk dan pusing
 Klien mengatakan sulit tidur
 klien mengatakan berputar kepala dan badan
tidakenak
DO :Berg Balance Test : Score13
 TD 140/90mmHg
 ketika berdiri klien tidak
mampuseimbang
 morse fall scale : Score60
 KATZ : Kategori F, mandiri kecuali mandi,
berpindah, berpakaian, ketoilet dan 1 fungsi yang
lain
 Barthel indeks : 90 ( ketergantungan sebagian )
DS : Penurunan kondisi Resiko keputusasaan
 klien mengatakan sulit tidur fisiologis
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan kadang-kadang sudah lelah
dengan sakitnya
DO :
 Klien tampak kurang inisiatif saat
berkomunikasi
 Klien tampak afek datar
 Klien tampak bicara singkat
 GDS 376mg/dl
DIAGNOSA KEPERAWATAN 
Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d
Disfungsi pankreas
Resiko jatuh b/d Perubahan kadar glukosa
darah
Resiko keputusasaan b/d Penurunan
kondisi fisiologis
 Intervensi keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
Tindakan :
1. Ketidakstabil Setelah dilakukan tindakan Observasi
an kadar keperawatan selama 3x24 jam Identifikasi kemngkinan penyebab hiperglikemia
Identifikasi sitiuasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
glukosa darah kestabilan glukosa darah berada meningkat ( misalnya, penyakit kambuhan )
Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
b/d Disfungsi pada rentang normal, dengan Monitor tanda dan gejala hipergikemia ( misalnya ,
poliuria,polidipsi, poliphagia, kelemahan ,malaise,
pankreas kriteria hasil : pandangan kabur, sakit kepala )
Monitor intake dan output cairan
Kesadaran meningkat Monitor keton urine, kadar analisa gas darah dan elektrolit,
Pusing menurun tekanan darah ortostatik dan frekwensi nadi
 
Lelah/lesu menurun Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
Keluhan lapar menurun Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Rasa haus menurun Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
 
Mulut kering menurun Edukasi
Gemetar menuru Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dl
Kadar glukosa dalam darah Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
membaik Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine,
jika perlu
Kadar glukosa dalam urine Ajarkan pengelolaan diabetes ( misalnya penggunaan
insulin, obat oral, monitor asuan cairan, penggantian
membaik karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan )
 
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium ,jika perlu

2. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
b/d Gangguan keperawatan selama 3x24 jam
keseimbangan derajat jatuh berdasarkan observasi
atau sumber informasi menurun
dengan kriteria hasil :
• Jatuh dari tempat tidur menurun
• Jatuh Saat duduk menurun
• Jatuh Saat berdiri menurun
• Jatuh Saat berjalan menurun
• Jatuh Saat di pindahkan menurun
• Jatuh Saat naik tangga menurun
• Jatuh Saat dikamar mandi
menurun
• Jatuh Saat membungkuk menurun
Tindakan :
Observasi
Identifikasi faktor resiko jatuh ( misalnya : usia ≥
65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan pengelihatan, neuropati )
Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai kebijakan institusi
Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh ( misal, lantai licin, enerangan kurang )
Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
( misal, Fall Morse Scale, Humty Dumty Scale ),
jika perlu
Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
 
Terapeutik
Orientasikan ruangan kepada pasien dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
terkunci
Pasang handrall tempat tidur
Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan perawat dari nurse station
Gunakan alat bantu berjalan ( misalnya kursi roda,
walker )
Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
Anjurkan memanggl perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Ajarkan cara menggunakan isi bel pemanggil untuk
memanggil perawat
3. Setelah dilakukan tindakan
Resiko
keperawatan selama 3x24 jam
keputusasaan / harapan pasien meningkat
depresi dengan kriteria hasil :
• Keterlibatan dalam aktivitas
perawatan meningkat
• Selera makan meningkat
• Inisiatif pasien meningkat
• Minta komunikasi verbal
meningkat
• Pola tidur membaik
Tindakan
Observasi :
Identifikasi harapan pasien dan keluarga
dalam pencapaian hidup
Terapeutik :
Sadarkan bahwa kondisi yang dialami
memiliki nilai penting
Pandu mengingat kembali kenangan yang
menyenangkan
Libatkan pasien secara aktif dalam
perawatan
Kembangkan rencana perawatan yang
melibatkan tingkat pencapaian tujuan
sederhana sampai dengan kompleks
Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga terlibat dengan dukungan
kelompok
Ciptakan lingkungan yang memudahkan
mempraktikan kebutuhan spiritual
Edukasi :
Anjurkan menggunakan perasaan terhadap
kondisi yang realistis
Anjurkan mempertahankan hubungan
( misalnya : menyebutkan nama orang
yang dicintai )
Anjukan mempertahankan hubngan
terapeutik dengan orang lain
Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan
harapan
Latih cara mengembangkan spiritual diri
Latih cara mengenang dan menikmati
masa lalu ( misalnya , prestasi dan
pengalaman )
 Sekian

Terima Kasih