Sasana Tresna Werdha RIA Pembangunan

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANJUT USIA

.

I. Identitas

A. Nama : F. Jenis Kelamin :

B. Umur : G. Suku :
C. Alamat : H. Agama :
D. Pendidikan : I. Status perkawinan:
E. Tanggal masuk panti : J. Tanggal Pengkajian :

II.Status Kesehatan saat ini (PQRST)

III.Riwayat kesehatan masa lalu
IV. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)
V Pengkajian persistem (jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system di bawah meliputi
pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya)
a. Keadaan umum (tingkat ringan dan beratnya penyakit, kesadaran dan TTV)
b. Integumen
c. System hemopoetik
d. Kepala (rambut, kulit kepala, sekitar wajah, mata, telinga, mulut dan tenggorokan)
e. Leher
f. Payudara (pria dan wanita)
g. System pernafasan
h. System kardiovaskuler
i. System gastrointestinal
j. System perkemihan
k. System reproduksi
l. System muskuloskeletal
m. System persarafan
n. System endokrin
VI Pola aktifitas sehari – hari .
VII Pengkajian psikososial dan spiritual
A. Psikososial (kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang lain,
harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalan membina hubungan)
B. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :
Pertanyaan tahap satu :

 Apakah klien mengalami sulit tidur ?

 Apakah klien sering gelisah
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
 Apakah klien sering was-was atau khawatir
(lajut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari satu)

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
 Ada banyak masalah atau fikiran ?
 Ada masalah dengan keluarga ?
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
 Cendrung mengurung diri ?
bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF
 C. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep Dan keyakinan klien tentang kematian Dan harapan
klien terhadap kehidupan spiritualnya .
D. Konsep diri

VIII Pengkajian status fungsional klein

A. KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi Dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian Dan satu fungs yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet Dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, bepindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan : mandiri :berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain Sesorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap
mampu.

B. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh dan menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis :
Frekuensi

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
 BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR

1 Berpindah mandiri 3
dibantu satu orang 2
dibantu dua orang 1
tidak mampu 0
2 mobilisasi ( berjalan ) mandiri 3
dibantu 1 orang (walker) 2
dibantu 2 orang 1
tidak mampu 0
3 penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, membuka mandiri 2
& memakai celana, menyeka dan menyiram di tolong sebagian 1
tergantung orang lain 0
4 membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, gosok mandiri 1
gigi ) perlu pertolongan 0
5 mengontrol bab kontinen teratur 2
kadang kontinen 1
inkontinen 0
6 mengontrol bak mandiri 2
kadang kontinen 1
inkontinen/kateter 0
7 Mandi mandiri 1
tergantung orang lain 0
8 Berpakaian mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
9 Makan mandiri 2
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
10 naik turun tangga mandiri 2
perlu pertolongan 1
tidak mampu 0
SKOR TOTAL

Criteria :
Mandiri : 20
Ketergantungan ringan : 12 – 19
Ketergantungan sedang : 9 – 11
Ketergantungan berat : 5 – 8
Total :0–4

IX Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama Ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Score =

Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 dSalah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara ……….
 Propinsi ……….
 Kota …………..
 PSTW/RS………
 Wisma/kamar ……..
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan )
 coklat
 mawar
 tetes mata

3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka

 kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga
obyek pada No. (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing- masing
obyek
5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda Dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada jika, dan tetapi “.
Bila benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “
ambil kertas di tangan kanan anda,
lipat dua dan taruh di lantai “
 ambil kertas di tangan kanan
anda
 lipat dua
 taruh dilantai
perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai printah
nilai 1 point )
 “ tutup mata anda
perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar

Inter prestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan
kognitif berat
 MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : ………………………….. (…..tahun)

Wisma :
Tanggal pengkajian :

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0
1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25 ……….
Tidak 0
2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa sekunder? Ya 15 ………..

3. Alat bantu jalan : …………

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi,handel pintu 30
dll)

Tidak 0
4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang infus? Ya 20 ……….

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: ………

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah/ tidak bertenaga 10
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret 20
6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/ normal 0 ……….
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan kognitif 15
TOTAL SKOR ……….
Katagori :
Tidak berisiko 0-24
Risiko rendah 25-50
Risiko tinggi ≥ 51

Nama pemeriksa : …………………………….

Paraf : …………………………….