TUGAS MANAJEMEN KEPERAWATAN

Nama : Dina Hardianingsih

Nim : 2720190150

Dx : Gangguan penyapihan ventilator

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Penyapihan
Ventilator
Pengertian :
Ketidakmampuan beradaptasi Kriteria Hasil:
dengan pengurangan bantuan
ventilator mekanik yang
dapat menghambat dan
memperlama proses
penyapihan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Penyapihan ventilasi mekanik
3x24 jam diharapkan penyapihan ventilor Observasi:
meningkat  Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
1. Kesinkronan bantuan ventilator menurun  Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir
2. pengguna otot bantu napas menurun penyapihan (mis.tingkat kemampuan bernapas,
3. Napas Mengap-mengap (gasping) menurun kapasitas vital, Vd/Vt,MVV, kekuatan
4. Napas dangkal meningkat inspirasi,FEV1, tekanan inspirasi negative)
5. Agitasi membaik  Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan
(mis.kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan
dangkal, gerakan dinding abdomen paradox),
hipoksemia, dan hipoksia jarinagan saat penyapihan
 Monitor status cairan dan elektrolit
 Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat )
 Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
 Berikan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit
dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
 Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
 Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
percobaan penyapihan
 Berikan dukungan psikologis
Edukasi
 Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan
jalan napas

MEMBERI NUTRISI MELALUI NASO GASTRIC TUBE ( NGT )

Nama : Dina Hardianingsih

Nim : 2720190150

Kelas khusus RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi

A. Pengertian
Pemberian makanan pada pasien yang menggunakan selang melalui hidung menuju ke lambung.
B. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mempertahankan status nutrisi. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
C. Prosedur
1. Mengidentifikasi tindakan
1.1 Identifikasi pasien dengan masalah nutrisi
1.2 Identifikasi intervensi memberi makan minum melalui NGT
2. Menyiapkan pasien
2.1 Salam dan sapa disampaikan; “ selamat pagi/siang/sore/malam”
2.2 Nama perawat diperkenalkan ; “ nama saya perawat......”
2.3 Identitas pasien dikaji ;” mohon maaf bapak/ibu/sdr namanya siapa......”, sambil cek gelang identitas pasien
2.4 Tujuan dan prosedur dijelaskan ; “ karena tidak dapat memenuhi makan minum melalui mulut, untuk memenuhi nutrisi, saya akan
memberi makan dan minum melaui selang makan.
 2.5 Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien ; ” Bagaimana bapak/ibu/sdr sudah bersedia “.
3. Menyiapkan lingkungan
3.1 Pastikan lingkungan aman/safety
3.2 Jaga kebersihan lingkungan, hindarkan ada alat eliminasi di lingkungan pasien
4. Persiapan alat dan bahan : Baki/ trolley berisi :
4.1 Makanan cair sesuai diit pasien
4.2 Stetoskop
4.3 Air minum
4.4 Tissue atau serbet
4.5 Obat oral dalam bentuk cair/sudah dihaluskan ( jika ada program)
4.6 Spuit 20-50cc
4.7 Sarung tangan bersih
4.8 Alas tindakan
4.9 Bengkok
5. Melaksanakan Tindakan
5.1 Cuci tangan 6 langkah
5.2 Dekatkan alat-alat kesamping pasien
5.3 Atur posisi pasien senyaman mungkin ( akan lebih nyaman posisi duduk / semi fowler
5.4 Pakai sarung tangan bersih
5.5 Auskultasi peristaltik usus dan mengkaji adanya ketidaknyamanan pada abdomen ( distensi abdomen)
5.6 Cek ketepatan letak selang pada lambung dengan cara buka klem NGT dan aspirasi cairan lambung dengan spuit
5.7 Masukan kembali isi cairan lambung, klem ujung NGT
 5.8 Masukan makanan cair kedalam spuit
5.9 Buka pendorong / flunger spuit, pasang spuit diujung NGT, jaga agar udara tidak masuk kedalam selang dengan menjepit selang
NGT
5.10 Tuangkan makanan cair yang telah disediakan kedalam spuit sesuai kebutuhan, jangan sampai udara masuk ke NGT
5.11 Atur ketinggian selang (30cm diatas lambung). Pemberian tidak boleh terlalu cepat (20 menit ), maupun terlalu lambat
5.12 Pemberian makanan tidak boleh dipaksa dengan mendorong spuit
5.13 Bilas NGT dengan memasukan air minum, apabila ada obat lanjutkan dengan pemberian obat dan bilas kembali dengan air
minum
5.14 Rapikan alat dan pasien, lepaskan sarung tangan
5.15 Pertahankan pasien tetap posisi semi fowler selama 30 menit
5.16 Cuci tangan 6 langkah
5.17 Dokumentasi tindakan tanggal, waktu, jumlah asupan nutrisi dan respon pasien pada formulir implementasi asuhan keperawatan

Panduan asuhan keperawatan (PAK)

Gangguan Penyapihan Ventilator

Definisi

ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan 

Penyebab :

Penyebab Fisiologis :
1. Hipersekresi jalan nafas.
2. Ketidakcukupan energi.
3. Hambatan upaya napas (misal nyeri saat bernafas, kelemahan oto pernafasan, efek sedasi.)

Penyebab Psikologis :

1. Kecemasan.
2. Perasaan tidak berdaya.
3. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan.
4. Penurunan motivasi.

Situasional :
Ketidakadekuatan dukungan sosial

1. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan

2. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
3. Riwayat ketergantungan ventilator lebih dari 4 hari

GEJALA DAN TANDA MAYOR.

Subjektif : Tidak tersedia.

Objektif :
1. Frekuensi napas meningkat.
2. Penggunaan otot bantu napas.
3. Napas megap-megap (gasping).
4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron.
5. Nafas Dangkal.
6. Agitasi.
7. Nilai gas darah arteri abnormal.

GEJALA DAN TANDA MINOR.

Gejala dan tanda Minor Subjektif :
1. Lelah.
2. Kuatir mesin rusak.
3. Fokus meningkat pada pernafasan.

Gejala dan tanda Minor Objektif:

1. Auskultasi suara inspirasi menurun.
2. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis).
3. Napas paradoks abdominal.
4. Diaforesis.
5. Ekspresi wajah takut.
6. Tekanan darah meningkat.
7. Frekuensi nadi meningkat.
8. Kesadaran menurun.

KONDISI KLINIS TERKAIT :

1. Cedera Kepala.
2. Coronary artery byoass graft (CABG).
3. Gagal Napas.
4. Cardiac Arrest.
5. Transplantasi jantung.
6. Displasia bronkopulmonal.
LUARAN UTAMA : Penyapihan Ventilator

LUARAN TAMBAHAN :

1. Konservasi Energi.

2. Motivasi.

3. Pertukaran Gas.

4. Perfusi Paru.

5. Pola Tidur.

6. Status Kenyamanan.

7. Status Neurologis.

8. Status Nutrisi.

9. Tingkat Agitasi.

Nursing note
Hari / tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf