Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)

D. GANGGUAN PENYAPIHAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. x …. jam

VENTILATOR …………………………………………………………………. (I.Penyapihan ventalasi mekanik)
Definisi
Ketidakmampuan beradaptasi (L. Penyapihan Ventilator) Observasi
dengan pengurangan bantuan *1=Menurun; 2=Cukup menurun; 3=Sedangl; 4=Cukup meningkat; Periksa kemampuan untuk di sapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
ventilator mekanik yang dapat 5=Meningkat Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan
menghambat dan memperlama KRITERIA HASIL 1 2 3 4 5 Monitor tanda – tanda kelelahan otot pernapasan, hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat penyapihan
proses penyapihan. 1 Kesinkronan bantuan ventilator Monitor status cairan dan elektrolit
Penyebab 2 Penggunaan otot bantu napas
FISIOLOGIS 3 Napas megap – megap (gasping) Terapeutik
a Hipersekresi jalan napas 4 Napas dangkal Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
b Ketidakcukupan energi 5 Agitasi Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
Hambatan upaya napas (mis. 6 Lelah Berikan fisioterapi dada, jika perlu
c Nyeri saat, kelemahan otot *1=Meningkat; 2=Cukup meningkat; 3=Sedang; 4=rcukup menurun; 5=Menurun Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan yang di bantu ventilator)
pernapasan, efek sedasi) KRITERIA HASIL 1 2 3 4 5 Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
PSIKOLOGIS Hindari pemberian sedasi farmakologi selama penyobaan penyapihan
1 Frekuensi napas
a Kecemasan Berikan dukungan psikologis
2 Nilai gad darah arteri
b Perasaan tidak berdaya
3 Upaya napas
Kurang terpapar informasi
c 4 Auskultasi suara inspirasi
tentang proses penyapihan
5 Warna kulit
d Penurunan motivasi
6 Napas paradoks abnormal
SITUASIONAL
Ketidakadekuatan dukungan
a
sosial Edukasi
Ketidaktepatan kecepatan Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
b
proses penyapihan
Riwayat kegagalan berulang
c dalam upaya penyapihan Kolaborasi
Riwayat ketergantunagn Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
d ventilator >4 hari
Tanda dan Gejala
Subyektif
Mayor
Tidak ada
Minor
a Lelah
b Kuatir mesin rusak
Focus meningkat pada
c pernapasan

d Gelisah
Obyektif
Mayor
a Frekuensi napas
b Penggunaan otot bantu napas
Napas megap – megap
c (gasping)
 Upaya napas dan bantuan
d ventilator tidak sinkron
e Napas dangkal
f Agitasi
g Nilai gas darah arteri abnormal
Minor
Auskultasi suara inspirasi
a
menurun
Warna kulit abnormal (mis.
b
Pucat, sianosis)
c Napas parodoks abdominal
d Diaphoresis
e Ekspresi wajah takut
f Tekanan darah meningkat
g Kesadaran menurun

Samarinda, 20..... Pukul : wite

Perawat PJ. Pasien

Keterangan: Jika dipilih berikan tanda centang (√) dan jika tidak dipilih berikan tanda silang (x)
( )