Isi Askep

BAB III
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)
KEJANG DEMAM
1 Pengertian (Definisi) Kejang demam adalah kondisi kejang yang diikuti demam dengan suhu
. lebih 38 derajat celsius tanpa disertai dengan penyakit di luar jaringan
otak
2 Assesmen Keperawatan 1. Tingkat kesadaran
. 2. Aktivitas, tanda kejang : jenis kejang, kedasaran, lama kejang,
frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak pasca kejang,
kelemahan.
3. Pola eliminasi : adanya diare
4. Nutrisi : muntah
5. Bio, spiko, social, spiritual, dan budaya
3 Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia
. 2. Risiko perfusi cerebral tidak afektif
3. Risiko cidera
4. Risiko aspirasi
4 Kriteria Evaluasi 1. Hipertermia
. Ekspektasi: termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil :
a. menggigil menurun
b. kulit merah menurun
c. kejang menurun
d. suhu tubuh membaik
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif

Ekspektasi: perfusi serebral meningkat, dengan kriteria hasil :
a. kesadaran meningkat
b. demam menurun
c. tekanan darah sistolik dan diastolik membaik
3. Risiko cidera
Ekspektasi: tingkat cidera menurun, dengan kriteria hasil :
kejadian cidera menurun,
a. ekspresi wajah kesakitan menurun,
b. luka atau lecet menurun
4. Risiko aspirasi
Ekspektasi tingkat aspirasi menurun, dengan kriteria hasil :
a. tingkat kesadaran meningkat
b. kemampuan menelan meningkat
c. akumulasi sekret menurun
5 Intervensi Keperawatan 1. Hipertermia
. Manajemen hipertermia Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab hipertermi (misal dehidrasi, terpapar
lingkungan panas)
2) Monitor suhu tubuh
3) Monitor haluaran urine
b. Terapeutik
1) Longgarkan atau lepaskan pakaian
2) Berikan cairan oral
3) Berikan oksigen jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian elektrolit dan intravena
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2) Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
3) Monitor status pernafasan
b. Terapeutik
1) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
2) Cegah terjadinya kejang
3) Pertahankan suhu tubuh normal
4) Kolaborasi
Pemberian sedasi dan anti convulsan jika perlu
3. Risiko cidera
Manajemen keselamatan lingkungan
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi kebutuhan keselamatan
2) Monitor perubahan status keselamatan
lingkungan
b. Terapeutik
1) Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
2) Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
c. Edukasi
1) Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi
bahaya lingkungan
4. Risiko aspirasi
Manajemen jalan nafas
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor jalan nafas
2) Monitor bunyi nafas tambahan
3) Monitor sputum
b. Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Posisikan semi flower atau flower
3) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
4) Beriksn oksigen jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak kontra
indikasi
2) Ajarkan tehnik batuk efektif
d. Kolarasi
Kolaborasi pemberian bronchodilator ekspektoran,
mukolitik jika perlu
6 Informasi dan Edukasi 1. Kompres hangat
. 2. Cara pemberian antipiretik
3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang
4. Mengamankan airway atau patensi jalan nafas
5. Mencegah cidera
6. Minum obat teratur
7. Hand hygine
8. Mengenali tanda bahay umum kejang berulang dan penurunan
kesadaran
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
. intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK

1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF tanpa syok
2. Assesmen Keperawatan 1. Tanda-tanda vital
2. Mual, muntah
3. Tanda dehidrasi
4. Tanda perdarahan
5. Pengkajian bio, psiko sosial, spiritual dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
3. Nyeri akut
4. Risiko perdarahan
5. Risiko shock
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi
Termoregulasi
Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria hasil :
a. Kulit merah meningkat
b. Suhu tubuh membaik
c. Suhu kulit membaik
d. Pengisian kapiler membaik
e. Ventilasi membaik
f. Tekanan darah membaik

Ekspektasi : keseimbangan cairan meningkat
Kriteria hasil :
a. Asupan cairan meningkat
b. Keluaran urin meningkat
c. Kelembaban membrane mukosa meningkat
d. Asupan makanan meningkat
e. Dehidrasi menurun
f. Mata cekung membaik
g. Tuergor kulit membaik
h. Tekanan darah membaik
i. Denyut nadi radial membaik
3. Nyeri Akut
Tingkat Nyeri
Ekspektasi : tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil:
a. Kemampuan melakukan aktivitas meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
c. Gelisah menurun
d. Kesulitan tidur menurun
e. Anoreksia menurun
f. Frekuensi nadi membaik
g. Pola nafas membaik
i. Mual meurun
j. Muntah menurun
4. Resiko Perdarahan Tingkat Perdarahan

Ekspektasi : tingkat perdarahan menurun
Kriteria hasil :
a. Kelembapan membrane mukosa meningkat
b. Kelembapan kulit meningkat
c. Hemoglobin membaik
d. Hematokrit membaik
e. Suhu tubuh membaik
f. Denyut nadi apical membaik
g. Distensi abdomen menurun
5. Resiko syok Tingkat Syock

Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
a. kekuatan nadi meningkat
b. output urine meningkat
c. tingkat kesadaran meningkat
d. saturasi oksigen meningkat
e. akral dingin menurun
f. tekanan darah systolik membaik
g. tekanan darah diastolik membaik
h. pengisian kapiler membaik
i. frekuensi nafas membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipertermi
Manajemen Hipertermia Tindakan:
a. Observasi
a. Identifikasi penyebab hipertermia (misal dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator).
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor haluaran urine
e. Monitor komplikasi akibat hipertermia
b. Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d. Berikan cairan oral
e. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
f. Lakukan pendinginan eksternal (misal selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila).
g. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
h. Berikan oksigen, jika perlu
c. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Manajemen Cairan
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
2) Monitor berat badan harian
3) Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
4) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (misal hematokrit,
Na,K,Cl,berat jenis urine,BuN)
5) Monitor status hemodinamik (misal MAP,CVP.PAP,PCWP
jika tersedia)
b. Terapeutik
1) Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
2) Beri asupan cairan sesuai kebutuhan
3) Beri cairan intravena,jika perlu
c. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu
3. Nyeri Akut
Manajemen Nyeri
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan mamperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgesik
b. Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(misal akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rsa nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4. Resiko Perdarahan
Pencegahan perdarahan Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor tanda dan gejala perdarahan
2) Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
3) Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4) Monitor koagulasi (misal prothrombin time (PT), partial
thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
dan/atau platelet)
b. Terapeutik
1) Pertahankan bed rest selama perdarahan
2) Batasi tindakan invasif,jika perlu
3) Gunakan kasur pencegah dekubitus
4) Hindari pengukuran suhu rectal
c. Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2) Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi
3) Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
4) Anjurkan menghindari aspirin dan antikoagulan
5) Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vit K
6) Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian produk darah,jika perlu
3) Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu
5. Resiko syok
Pencegahan Syok
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor status kardiopuimonal (frekuensi dan kekuatan
nadi,frekuensi napas,MAP)
2) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,AGD)
3) Monitor status cairan (masukan dan haluaran,turgor
kulit,CRT)
4) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5) Periksa riwayat alergi
b. Terapeutik
1) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
2) Persiapkan intubasi dan ventilator mekanis, jika perlu
3) Pasang jalur IV,jika perlu
4) Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine jika perlu
5) Lakukan skin test untuk mencegah alergi
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
2) Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3) Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda dan
gejala awal syok
4) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5) Anjurkan menghindari alergen
d. Kolaborasi
1) Kolaboasi pemberian IV, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
3) Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Peningkatan intake cairan peroral
2. Nutrisi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand hygiene
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF dengan syok
2. Assesmen keperawatan 1. Status kesehatan saat ini : keluhan saat ini, keluhan saat
pengkajian, riwayat penyakit sekarang
2. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pola nutrisi dan metabolik
4. Pola eliminasi
5. Pola istirahat dan tidur
6. Pola kesehatan
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
8. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala dan leher, dada, punggung,
abdomen, genenetalia, ekstremitas, metabolisme
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipovolemia
2. Pola napas tidak efektif
3. Hipertermi
4. Defisit nutrisi
5. Risiko syok
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipovolemia
Status cairan
Ekspektasi : status cairan membaik
Kriteria hasil :
a. Kekutan nadi meningkat
b. Turgor kulit meningkat
c. Output urin meningkat
d. Suara nafas tambahan menurun
e. Keluhan haus menurun
f. Frekuensi nadi membaik
g. Tekanan darah membaik
h. Tekanan nadi membaik
i. Membrane mukosa membaik
j. Kadar Ht membaik
k. Kadar Hb membaik
l. Intake cairan membaik
m.Suhu tubuh membaik
2. Pola nafas Tidak Efektif

Pola napas
Ekspektasi : membaik
Kriteria hasil :
a. Dispneu menurun
b. Pengunaan otot bantu nafas menurun
c. Pemanjangn fase ekspirasi menurun
d. Frekuensi edalaman nafas membaik
3. Hipertermi
Termoregulasi
Kriteria hasil :
a. Kulit merah meningkat
b. Suhu tubuh membaik
d. Pengisian kapiler membaik
e. Ventilasi membaik
4. Defisit nutrisi
Status nutrisi
Ekspektasi : status nutrisi membaik
Kriteria hasil :
a. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
b. Nyeri abdomen menurun
c. Berat badan membaik
d. Frekuensi makan membaik
e. Nafsu makan membaik
f. Bising usus membaik
g. Membran mukosa membaik
5. Resiko Syok
Tingkat syock
Kriteria hasil :
a. Kekuatan nadi meningkat
b. Output urine meningkat
c. Tingkat kesadaran meningkat
d. Saturasi oksigen meningkat
e. Akral dingin menurun
f. Tekanan darah systolik membaik
g. Tekanan darah diastolik membaik
h. Pengisian kapiler membaik
i. Frekuensi nafas membaik
j. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
k. Kolaborasi pemberian cairan koloid
l. Kolaborasi pemberian produk darah
5. Intervensi Keperawatan 1. Hipovolemia
Manajemen hipovolemia
Tindakan :
a. Observasi
1) Periksa tanda dan gejala mia (misal frekuensi nadi
meningkat Kolaborasi pemberian cairan IV kat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa
kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah).
2) Monitor intake dan output cairan
b. Terapeutik
1) Hitung kebutuhan cairan
2) Berikan posisi modified trendelenburg
3) Berikan asupan cairan oral
c. Edukasi
1) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2) Anjurkan menghindarari perubahan posisi
mendadak
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik (misal
NaCl,RL)
2) Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonik (misal
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
3) Kolaborasi pemberian cairan koloid
4) Kolaborasi pemberian produk darah
2. Pola nafas Tidak Efektif

Jalan napas
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, irama, kedalaman,
upaya napas)
2) Monitor bunyi tambahan (misalnya gurgling, mengi,
whezing, ronkhi)
3) Monitor sputum (jumlah,warna dan aroma)
b. Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-trush jika curiga trauma servikal)
2) Posisikan semi-fowler atau fowler
3) Berikan minuman hangat
4) Lakukan fisioterapi dada,apan lendirjika perlu
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8) Berikan oksigen,jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. Hipertermi
Manajemen Hipertermia
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab hipertermia (misal dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator).
3) Monitor kadar elektrolit
4) Monitor haluaran urine
5) Monitor komplikasi akibat hipertermia
b. Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang dingin
3) Basahi dan kipasi permukaan tubuh

5) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
6) Lakukan pendinginan eksternal (misal selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
7) Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
4. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6) Monitor asupan makanan
7) Monitor berat badan
8) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (misal piramida
makanan)
3) Sajikan makanan secara menatik dan suhu yang sesuai
4) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6) Berikan suplemen makanan, jika perlu
7) Hentikan pmberian makan melalui selang
nasogatrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
c. Edukasi
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Ajarkan diet yang diprogramkan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal
pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
5. Resiko Syok
Pencegahan syok
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
2) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3) Monitor status cairan (masukkan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
4) Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
5) Periksa riwayat alergi
b. Terapeutik
1) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
2) Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
3) Pasang jalur IV, jika perlu
4) Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine,jika perlu
5) Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
e. Edukasi
a. Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
c. Anjurkan melaporkan jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
d. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
e. Anjurkan menghindari alergen
5. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen hipovolemia
2. Pemantauan pada pola nafas
3. Manajemen pada nutrisi
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan Standar
luaran Keperawatan Indonesia serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis
DYSPEPSIA
1 Pengertian ( Definisi ) Dispepsia merupakan istilah yang digunakan untuk suatu sindrom
. atau kumpulan gejala atau keluhan yang terdiri dari nyeri atau rasa
tidak nyaman di ulu hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa
cepat kenyang, perut rasa penuh
2 Assesmen Keperawatan 1. Perut kembung, nyeri dengan skala nyeri (1-10), sensasi panas
. di dada atau perut, nyeri ulu hati, sering sendawa, sering merasa
lapar.
2. Selera makan menurun, BB menurun, TTV tidak stabil,
diaphoresis, gelisah, meringis, menangis, perilaku distraksi,
dilatasi pupil.
3. Diare, membran mukosa kering, turgor kulit jelek, suhu tubuh
meningkat, tonus otot menurun, penurunan berat badan yang
disertai asupan adekuat, lemah, haus.
4. Gelisah, insomnia, gangguan tidur, gemetar, tremor, panik
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut
. 2. Defisit Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
3. Defisit Volume Cairan
4. Ansietas
4 Kriteria Evaluasi 1. Mampu mengotrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
. menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
2. Adanya peningkatan berat badan dan tidak ada tanda mal
nutrisi, tidak terjadi gangguan pengecapan (menelan)
3. Urine output dalam batas normal, TTV dalam batas normal,
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
4. Mampu mengidentifikasi dan mengontrol gejala cemas
5 Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut
. Manajemen nyeri
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
b. Identifikasi dan catat skala nyeri (skala 1-10)
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
e. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
f. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan lain-lain)
g. Fasilitasi istirahat dan tidur
h. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin atau
hypnosis
i. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
j. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam pemberian
analgetik
k. Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Manajemen Nutrisi
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Monitor turgor kulit, kekeringan, rambut kusam dan
mudah Patah
c. Monitor mual dan muntah
d. Anjurkn paien untuk meningkatkan intake Fe
e. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
f. Anjurkan pasien untuk makan dengan porsi sedikit tapi
sering
g. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang di butuhkan pasien
h. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
3. Defisit Volume Cairan

Manajemen cairan
a. Monitoring cairan
b. Observasi tanda-tanda dehidrasi
c. Penatalaksanaan demam
d. Observasi TTV
e. Monitor intake kalori harian dan status nutrisi
f. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan tim medis
g. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci tangan, dll)
h. Mengajarkan proses penyakit
4. Ansietas
a. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut
b. Identifikasi tingkat kecemasan
c. Bantu pasien untuk mengenali situasi yang menimbulkan
kecemasan
d. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
e. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
f. Berikan obat jika diperlukan (kolaborasi)
6 Informasi dan Edukasi 1. Manajemen nyeri
. 2. Manajemen nutrisi
3. Manajemen cairan
4. Manajemen distraksi
7 Evaluasi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
.
intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
PNEUMONIA
1 Pengertian ( Definisi )
Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan pada organ paru-
.
paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, ataupun parasit,
dimana pulmonary alveolus (alveoli), organ yang bertanggung
jawab menyerap oksigen dari atmosfer, mengalami peradangan
dan terisi oleh cairan (Shaleh, 2013). Pneumonia adalah salah satu
bentuk infeksi saluran nafas bawah akut (ISNBA).
2 Assesmen keperawatan 1. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk, Sputum berlebih,
. obstruksi dijalan nafas, Mengi, wheezing atau ronkhi, Sulit
bicara, Ortopnea, Gelisah, Sianosis, Bunyi nafas menurun,
Frekuensi nafas berubah, Pola nafas berubah
2. Dispnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2 menurun,
Takikardi, PH arteri meningkat atau menurun, Bunyi nafas
tambahan, Pusing, Penglihatan kabur, Sianosis, Diaforesis,
Gelisah, Nafas cuping hidung, Pola nafas abnormal
(cepat/lambat, regular/ireguler, dalam atau dangkal), Warna
kulit abnormal, Kesadaran menurun
3. Dispnea, Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea,
hiperventilasi), Pernafasan pursed-lip, Pernafasaan cuping
hidung, Diameter thoraks anterior–posterior meningkat,
Kapasitas vital menurun, Tekanan ekspirasi menurun, Tekanan
inspirasi menurun, bentuk dada berubah
4. Mengeluh nyeri, skala nyeri (1-10), Tampak meringis,
Bersikap proktektif seperti menghindari posisi nyeri, Gelisah,
Frekuensi nadi meningkat, Sulit tidur, Tekanan darah
meningkat, Pola nafas berubah, Nafsu makan berubah, Proses
berfikir terganggu, Menarik
diri, Berfokus pada diri sendiri, Diaforesis
3 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

. 2. Gangguan pertukaran gas
3. Pola nafas tidak efektif
4. Nyeri akut
4 Kriteria Evaluasi 1. Batuk efektif meningkat, Produksi sputum menurun, Mengi
. dan Wheezing tidak terdengar, tidak terjadi Dispnea dan
Sianosis, frekuensi nafas membaik, pola nafas membaik
2. Tidak terjadi (Dispnea, Sianosis, Bunyi nafas tambahan,
Pusing Penglihatan kabur, Nafas cuping hidung), PCO2 dan
PO2 dalam rentang normal, Pola nafas membaik
3. Kapasitas vital meningkat, Tekanan ekspirasi dan inspirasi
meningkat, Dispnea dan Pernafasan cuping hidung tidak
terjadi, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, Frekuensi
dan Kedalaman nafas membaik, Ekskursi dada membaik
4. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat, Keluhan nyeri
menurun, tidak Meringis, bersikap kooperatif, kualitas tidur
membaik, Nafsu makan membaik, Pola tidur membaik, skala
nyeri dibawah
5 Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
. Manajemen Batuk
a. Latihan batuk efektif
b. Identifikasi kemampuan batuk
c. Monitor adanya retensi sputum
d. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
e. Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
f. Atur posisi semi-fowler atau fowler
g. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
h. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
i. Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
j. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
k. Observasi perubahan TTV
l. Lakukan fisioterapi dada
m. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
n. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien mengalami sesak
nafas
o. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika diperlukan.
2. Gangguan pertukaran gas
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
b. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi nafas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Observasi adanya perubahan TTV
j. Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien
k. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemeriksaan
Analisa Gas Darah (AGD), x-ray toraks
l. Dokumentasikan hasil pemantauan
a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
b. Monitor bunyi nafastambahan (misalnya gurgling, mengi,
wheezing, ronchi)
c. Monitor adanya Pernafasan cuping hidung
d. Monitor adanya penggunaan otot bantu pernafasan
e. Observasi adanya perubahan TTV
f. Posisikan semi-fowler atau fowler
g. Berikan minum putih dan hangat
h. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
i. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian
terapi inhalasi
4. Nyeri akut
Manajemen nyeri
b. Identifikasi dan catat skala nyeri
nyeri
nyeri
h. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin
atau hypnosis
analgetik
l. Memberikan pendidikan kesehatan
6 Informasi dan Edukasi 1. Manajemen hipovolemia
. 2. Pemantauan pada pola nafas
NEOPLASMA
1 Pengertian ( Definisi )
Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan pada organ paru-
.
paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, ataupun parasit,
dimana pulmonary alveolus (alveoli), organ yang bertanggung
jawab menyerap oksigen dari atmosfer, mengalami peradangan
dan terisi oleh cairan (Shaleh, 2013). Pneumonia adalah salah satu
bentuk infeksi saluran nafas bawah akut (ISNBA).
2 Assesmen keperawatan 1. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk, Sputum berlebih,
. obstruksi dijalan nafas, Mengi, wheezing atau ronkhi, Sulit
bicara, Ortopnea, Gelisah, Sianosis, Bunyi nafas menurun,
Frekuensi nafas berubah, Pola nafas berubah
2. Dispnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2 menurun,
Takikardi, PH arteri meningkat atau menurun, Bunyi nafas
tambahan, Pusing, Penglihatan kabur, Sianosis, Diaforesis,
Gelisah, Nafas cuping hidung, Pola nafas abnormal
(cepat/lambat, regular/ireguler, dalam atau dangkal), Warna
kulit abnormal, Kesadaran menurun
3. Dispnea, Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea,
hiperventilasi), Pernafasan pursed-lip, Pernafasaan cuping
hidung, Diameter thoraks anterior–posterior meningkat,
Kapasitas vital menurun, Tekanan ekspirasi menurun, Tekanan
inspirasi menurun, bentuk dada berubah
4. Mengeluh nyeri, skala nyeri (1-10), Tampak meringis,
Bersikap proktektif seperti menghindari posisi nyeri, Gelisah,
Frekuensi nadi meningkat, Sulit tidur, Tekanan darah
meningkat, Pola nafas berubah, Nafsu makan berubah, Proses
berfikir terganggu, Menarik diri, Berfokus pada diri sendiri,
Diaforesis
. 2. Gangguan pertukaran gas
4. Nyeri akut
4 Kriteria Evaluasi 1. Batuk efektif meningkat, Produksi sputum menurun, Mengi
. dan Wheezing tidak terdengar, tidak terjadi Dispnea dan
Sianosis, frekuensi nafas membaik, pola nafas membaik
2. Tidak terjadi (Dispnea, Sianosis, Bunyi nafas tambahan, Pusing
Penglihatan kabur, Nafas cuping hidung), PCO2 dan PO2
dalam rentang normal, Pola nafas membaik
3. Kapasitas vital meningkat, Tekanan ekspirasi dan inspirasi
meningkat, Dispnea dan Pernafasan cuping hidung tidak
terjadi, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, Frekuensi
dan Kedalaman nafas membaik, Ekskursi dada membaik
4. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat, Keluhan nyeri
menurun, tidak Meringis, bersikap kooperatif, kualitas tidur
membaik, Nafsu makan membaik, Pola tidur membaik, skala
nyeri dibawah 5
. Manajemen Batuk
a. Latihan batuk efektif
b. Identifikasi kemampuan batuk
c. Monitor adanya retensi sputum
d. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
e. Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
f. Atur posisi semi-fowler atau fowler
g. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
h. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
i. Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
j. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
k. Observasi perubahan TTV
l. Lakukan fisioterapi dada
m.Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
n. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien mengalami sesak
nafas
o. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika diperlukan.

a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
b. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
j. Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien
k. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemeriksaan
l. Dokumentasikan hasil pemantauan
a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
b. Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya gurgling, mengi,
wheezing, ronchi)
c. Monitor adanya Pernafasan cuping hidung
d. Monitor adanya penggunaan otot bantu pernafasan
e. Observasi adanya perubahan TTV
f. Posisikan semi-fowler atau fowler
g. Berikan minum putih dan hangat
h. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
i. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian
terapi inhalasi
4. Nyeri akut
Manajemen nyeri
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
nyeri
nyeri
hypnosis
analgetik
6 Informasi dan Edukasi 1. Manajemen hipovolemia
. 2. Pemantauan pada pola nafas
DIABETES MELLITUS (DM)
1 Pengertian (Definisi)
Diabetes melitus merupakan penyakit kronik dengan gangguan
.
metabolik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa
darah (hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi insulin,
kerja insulin atau keduanya (smelzel dan Bare, 2015). Diabetes
mellitus (DM) terjadi ketika pankreas tidak cukup memproduksi
insulin atau ketika tubuh tidak efisien menggunakan insulin itu
sendiri.
2 Assesmen keperawatan 1. Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10) , bengkak, keletihan,
. perubahan pola tidur, melindungi area yang sakit, berfokus
pada diri sendiri, gelisah, TTV tidak stabil
2. Gerakan terbatas, kekuatan otot menurun, lemah, keutuhan
ADL pasien terganggu
3. Kgds ≥ 200 mg/dl, sering BAK, mata kabur, sering lapar
4. Kulit kering, berkeriput, sering gatal-gatal, adanya luka
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut
. 2. Gangguan mobilitas fisik
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
4. Kerusakan integritas kulit
4 Kriteria Evaluasi 1. Pasien terlihat rileks atau nyaman, pasien mampu mengontrol
. nyeri, nyeri berkurang atau hilang,
2. Pergerakan atau aktivitas pasien bertambah dan tidak
terbatasi, pasien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri
3. Kadar glukosa dalam darah normal (80-100 mg/dl), BAK
terkontrol
Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan, luka sembuh
sesuai kriteria, tidak ada luka atau lesi, perfusi jaringan baik,
menunjukkan proses penyembuhan luka
5 Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut
. Manajemen nyeri
nyeri
nyeri
hypnosis
analgetik
2. Gangguan mobilitas fisik
a. Kaji dan catat kekuatan otot pasien
b. Monitor kemampuan pasien untuk latihan mobilisasi
setiap hari
c. Lakukan latihan ROMsesuai kemampuan pasien
d. Monitoring tanda-tanda vital pasien sebelum dan sesudah
latihan.
e. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs.
f. Latih kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan pasien.
g. Kolaborasi dengan keluarga pasien untuk pemenuhan
ADLs pasien.
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
a. Kaji faktor yang menjadi penyebab ketidakstabilan
glukosa dalam darah
b. Pantau keton urine dengan kolaborasi pemeriksaan
laboratorium
c. Pantau tanda dan gejala terjadinya hipoglikemi dan
hiperglikemi
d. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika terjadi
penurunan atau peningkatan glukosa darah
6 Informasi dan Edukasi 1. Manajemen Nyeri
. Latihan Mobilisasi
2. Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga Cara
mengontrol gula darah
3. Perawatan diri
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
. intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
HIPERTENSI
1. Pengertian ( Definisi )
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan
darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik
lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang
waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat (Kemenkes RI).
Menurut WHO, Hipertensi adalah suatu kondisi dimana
pembuluh darah memiliki tekanan darah tinggi (tekanan darah
sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg),
2. Assesmen keperawatan 1. Perubahan preload, afterload kontraktilitas, irama dan
frekuensi jantung ditandai dengan kelelahan, palpitasi,
dipsnea, TD tidak stabil, edema, nadi perifer teraba lemah,
warna kulit pucat atau sianosis
2. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan HR
meningkat jika beraktivitas, tidak mampu berpindah tempat
3. Nyeri tengkuk, skala nyeri meningkat (rentang 1- 10),
frekuensi nyeri hilang timbul, lokasi nyeri menetap, pusing,
tampak meringis kesakitan dan gelisah, memegangi area
tengkuk, keringat dingin, ada riwayat hipertensi sejak 5 tahun
terakhir, TTV meningkat
4. Edema anaskara, efusi, dyspneu/ortopneu, distensi vena
jugularis, lelah, cemas, bingung, adanya tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, TTV tidak stabil.
5. Peningkatan tekanan sistol dan diastole, tekanan intra cranial
(TIK) meningkat, uring-uringan, bicara mulai tidak jelas,
konsentrasi berkurang, adanya gerakan involunter,
penurunan kesadaran.
3. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung
2. Intoleransi aktivitas
3. Nyeri Akut
4. Kelebihan volume cairan/hipervolemia
5. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer
4. Kriteria Evaluasi 1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
respirasi), dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan,
tidak ada edema paru, perifer, sianosis dan tidak ada asites,
tidak ada penurunan kesadaran.
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi, dan RR, mampu melakukan aktivitas
sehari-hari (ADLs) secara mandiri, TTV normal, mampu
berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat, status kardio
pulmunari adekuat, sirkulasi membaik, ventilasi adekuat
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan), melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali
nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri),
menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
4. Terbebas dari edema anaskara, efusi, tidak ada
dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis,
memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign dalam batas normal, tidak
mudah lelah dan cemas
5. Tekanan sistol dan diastol dalam batas normal, Tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari
15 mmHg), dapat berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan, tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter
5. Intervensi Keperawatan 1. Penurunan curah jantung
a. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,durasi)
b. Catat adanya disritmia jantung
c. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
d. Monitor status kardiovaskuler
e. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
f. Monitor balance cairan
g. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
h. Anjurkan untuk menurunkan stress
i. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
j. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
k. Monitor Vital Sign saatm pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
l. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
m. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemberian obat
disritmia
n. Monitor respon pasienterhadap efek pengobatan antiaritmia
Terapi aktivitas
a. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
b. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
c. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
d. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, kruk dan lain-lain
e. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
f. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
g. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
h. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
i. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
j. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
k. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
3. Nyeri akut
Manajemen nyeri
nyeri
nyeri
hypnosis
analgetik
k. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
l. Monitor efek samping penggunaan analgetik
m. Memberikan pendidikan kesehatan
4. Kelebihan volume cairan

a. Monitor vital sign
b. Monitor status nutrisi
c. Kaji lokasi dan luas edema
d. Monitor indikasi retensi atau kelebihan cairan (CVP,
edema, distensi vena leher, asites)
e. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN,
Hmt, osmolalitas urin)
f. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
g. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake
kalori
h. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremia dengan
serum Na<130 mEq/l
i. Pertahankan intake dan output yang akurat
j. Pasang urin kateter jika diperlukan
k. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
l. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
5. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer

Manajemen sensasi perifer
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
b. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
laserasi
c. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
d. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
e. Monitor kemampuan BAB
f. Monitor adanya trombo phlebitis
g. Diskusikan mengenai penyeb perubahan sensasi
h. Hindari penekanan yang menyebabkan tekanan intra
cranial
i. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk pemberian
analgetik
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen Nyeri
2. Manajemen sensasi perifer
3. Activity Therapy
4. Cardiac Care
5. Vital Sign Monitoring
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
DEMAM TYPOID DAN PARATYPOID
1 Pengertian (Definisi) Demam tifoid atau yang lebih sering dikenal tipes merupakan
. infeksi akut saluran cerna yang disebabkan oleh Salmonella typhi.
Bakteri ini biasanya ditemukan di air atau makanan yang
terkontaminasi dan juga bisa ditularkan dari orang yang terinfeksi.
Sedangkan Demam paratifoid adalah penyakit sejenis yang
disebabkan oleh Salmonella Paratyphi A, B, dan C. Gejala dan
tanda penyakit tersebut hampir sama, namun manifestasi
paratifoid lebih ringan (Widoyono, 2008). Demam tifoid (typhus
abdominalis) merupakan salah satu infeksi yang terjadi diusus
halus. Penyakit ini menjadi masalah kesehatan yang penting
didunia terkait dengan angka morbiditas dan mortalitas yang
ditimbulkan, terutama di negara berkembang
(Velina dkk, 2016).
2 Assesmen keperawatan 1. Demam meningkat setiap hari hingga mencapai 39 o – 40o
. celcius, sakit kepala, lemah dan lelah, nyeri otot, berkeringat,
batuk kering, muncul ruam pada kulit berupa bintik-bintik
kecil berwarna merah muda
2. Mengeluh nyeri, nyeri meningkat (rentang nyeri 1-10)
meringis, bersikap proktektif seperti menghindari posisi nyeri,
gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan menurun,
Menarik diri, Diaforesis
3. Kehilangan nafsu makan dan menurunnya berat badan, sakit
perut, perut membengkak
4. Mengigau, Berbaring lemah dengan mata setengah tertutup,
keringat dingin, BAB keras dan tidak bisa keluar, pucat,
tidak nyaman
5. Perubahan TTV, pucat, membran mukosa kering, kulit

kering, kunjungtiva anemis, turgor kulit jelek, rasa haus yang
berlebihan, diare
3 Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia
. 2. Nyeri akut
3. Defisit nutrisi
4. Perubahan pola defekasi: Konstipasi
5. Defisit volume cairan/hipovolemia
4 Kriteria Evaluasi 1. TTV dalam batas normal, tidak ada perubahan warna kulit dan
. tidak ada
2. Mampu mengontrol nyeri, melaporkan nyeri berkurang
dengan menggunakan menegemen nyeri, mampu mengenali
nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3. Adanya peningkatan berat badan, mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi, tidak ada tanda malnutrisi, tidak terjadi
penurunan berat badan berarti
4. Mempertahankan bentuk feses yang lunak 1-3 hari, bebas dari
ketidaknyamanaan dari konstipasi, feses lunak dan berbentuk,
mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi
5. TTV dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik, membram mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan.
5 Intervensi Keperawatan 1. Hipertermia
. a. Kaji warna kulit
b. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam.
c. Monitor TTV (TD, N dan RR)
d. Identifikasi adanya penurunan tingkat
kesadaran.
e. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
f. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan lipatan paha.
g. Beri pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
h. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemberian obat antiperetik.
i. Kolaborasi untuk memberikan intake cairan
secara parenteral (IV)
2. Nyeri akut
Manajemen nyeri
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
nyeri
hypnosis
j. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam
pemberian analgetik
k. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
l. Monitor efek samping penggunaan analgetik
m. Memberikan pendidikan kesehatan
3. Defisit nutrisi
Manajemen Nutrisi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi adanya alergi atau
c. adanya intoleransi makanan
d. Monitor adanya penurunan berat badan
e. Catat jika ada mual dan muntah.
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan sebelum dan selama
perawatan
h. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
i. Anjurkan posisi duduk saat makan, jika mampu
j. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
k. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan
tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP)
l. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk
pemeriksaan laboratorium
m. Jika penurunan kesadaran: kolaborasi untuk pemasukan
intake secara enteral dan parenteral
4. Perubahan pola defekasi: Konstipasi
a. Identfikasi factor penyebab dari konstipasi.
b. Monitor bising usus.
c. Monitor feses, frekuensi, konsistensi dan volume.
d. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi tinja.
e. Ajurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak serat
f. Anjurkan pasien banyak minum air putih
g. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk
pemberian obat laktasif.
5. Defisit volume cairan/hipovolemia
Manajemen cairan
a. Monitoring cairan (intake dan output)
b. Monitor vital sign (TD, HR,RR dan Temperatur)
c. Observasi tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa
kering, kulit kering, konjungtiva anemis).
d. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
e. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian cairan
intra vena
f. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci tangan, proses
penyakit dan lain-lain
g. Jika demam lakukan penatalaksanaan demam
6 Informasi dan Edukasi 1. Manajemen Nyeri
. 2. Manajemen Cairan Manajemen Nutrisi Manajemen Infeksi
3. Vital Sign Monitoring
4. Penatalaksanaan demam
7 Evaluasi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
.
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
INFARK MIOKARD AKUT
Infark miokard akut atau Acute Myocardial Infarction merupakan
kejadian nekrosis miokard yang disebabkan oleh sindrom iskemik
tak stabil. Infark miokard akut (IMA) disebabkan kerusakan
irreversibel pada otot jantung akibat pasokan oksigen yang
kurang. Keberadaan infark miokard dapat mengganggu fungsi
sistolik maupun diastolik, dan meningkatkan risiko aritmia
jantung
pada pasien.
2 Assesmen keperawatan 1. Gangguan TTV (RR meningkat, nadi meningkat, tekanan
darah meningkat), sesak nafas berat, sulit bernafas, status
oksigenasi tidak adekuat
2. Konjungtiva anemis, pucat, lemah, pusing, sinkop, CRT>2
detik
3. Mengeluh nyeri, skala nyeri meningkat (rentang 1-10)
meringis, bersikap proktektif seperti menghindari posisi nyeri,
gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan menurun,
Menarik diri, Diaforesis
4. Perubahan preload, afterload kontraktilitas, irama dan
frekuensi jantung ditandai dengan kelelahan, palpitasi,
dipsnea, tekanan darah meningkat/menurun, edema, nadi
perifer teraba lemah, warna kulit pucat/sianosis
5. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan HR
meningkat jika beraktivitas, tidak mampu berpindah tempat
6. Cemas, panik, keringat malam, menolak diri atau menunda
mencari pengobatan, putus asa
3 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Nyeri akut
4. Penurunan curah jantung
6. Ansietas
4 Kriteria Evaluasi 1. Bebas dari distress pernafasan, TTV dalam batas normal,
ventilasi dan oksigenasi adekuat
2. TD dalam rentang normal, tidak ada ortostatik hipertensi,
tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari
15 mmHg), tidak ada ortostatik hipertensi, capilari refil < 2
detik
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan), Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri, Mampu mengenali
nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri),
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
4. TTV dalam batas normal, dapat mentoleransi aktivitas dan
kelelahan, tidak terjadi edema paru dan perifer, tidak acites,
tidak terjadi penurunan kesadaran
5. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara
mandiri, mampu berpindah tempat dengan bantuan alat, status
sirkulasi membaik, respirasi membaik, TTV normal, ventilasi
adekuat
6. Mampu mengungkapkan dan mengidentifikasi gejala cemas,
mampu mengontrol cemas, menunjukkan ekspresi yang
menunjukkan berkurangnya kecemasan
5 Intervensi Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas
a. Posisikan pasien senyaman mungkin untuk
memaksimalkan ventilasi
b. Monitoring frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
c. Monitor pola nafas pasien (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
d. Observasi adanya perubahan TTV
e. Monitoring respirasi dan saturasi oksigen
f. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
g. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
h. Auskultasi bunyi nafas
i. Atur interval pemantuan respirasi sesuai
kondisi pasien
j. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemeriksaan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Perawatan Sirkulasi
a. Periksa sirkulasi perifer
b. Catat kekuatan nadi, lihat kondisi (pucat, sianosis, kulit
dingin, lembab atau tidak)
c. Pantau intake-output urine
d. Rekam pola EKG secara periodik selama serangan
berl`angsung
e. Catat disritmia atau perluasan iskemia
f. Identifikasi faktor resiko yang menjadi gangguan pada
sirkulasi
g. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan dan terapi
farmakologi
h. Observasi reaksi atau efek terapi, efek samping, toksisitas
i. Laporkan kepada dokter jika didapatkan tanda toksisitas
j. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pengaturan diet yang
akan diberikan
k. Pertahankan intake cairan maksimal 2000cc/24 jam (bila
tidak ada edema)
3. Nyeri akut
Manajemen Nyeri
a. Lakukakan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi.
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
c. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien.
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
e. Ajarkan tehnik non farmakologi.
f. Kolaborasi pemberin obat analgetik.
4. Penurunan curah jantung

a. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah
jantung (mis. Dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea,
proxysmal nocturnal dypsnea, peningkatan CVP)
b. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah
jantung (mis. Peningkatan berat badan, hepatomegali,
distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oligurua,
batuk, kulit pucat)
c. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
d. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
e. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi setres, jika
perlu
f. Berikan dukungan emosional dan spritual
g. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi dan bertahap
h. Monitor tekanan darah
i. Auskultasi suara nafas
j. Monitor intake dan output cairan
k. Monitor saturasi oksigen
l. Monitor EKG 12 sedapan secara berkala
m. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi jantung)
n. Monitor nilai laboraturium jantung mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
o. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
p. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah pemberian obat
q. Berikan makanan yang kecil dan mudah
dicerna
r. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
s. Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu Rujuk ke
program rehabilitasi jantung
Terapi aktivitas
a. Catat denyut jantung dan ritme jantung dan perubahan
tekanan darah sebelum, selama, dan setelah aktivitas
sesuai indikasi
b. Pantau adanya nyeri dada selama aktivitas berlangsung
c. Motivasi pasien untuk melakukan tirah baring
d. Batasi aktivitas yang menyebabkan nyeri dada atau respon
jantung yang buruk
e. Berikan aktivitas pengalihan yang bersifat non stress
f. Anjurkan kepada pasien untuk menghindari peningkatan
tekanan abdominal seperti mengedan pada saat BAB
g. Jelaskan pola peningkatan tingkat aktivitas missal
ambulasi progresif, istirahat setelah makan, bangun untuk
ke toilet atau duduk dikursi
h. Evaluasi tanda dan gejala yang mencerminkan intoleransi
terhadap aktivitas
i. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
j. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
k. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
l. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
6. Ansietas
Pengelolaan Kecemasan
a. Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman atau situasi
saat ini
b. Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaannya
c. Observasi adanya tanda ansietas
d. Temani pasien saat ansietas
e. Cegah pasien jika menunjukkan perilaku destruktif
f. Orientasikan pasien dan keluarganya tentang aktivitas rutin
yang bisa dilakukan
g. Dorong pasien untuk berpartisipasi jika memungkinkan
h. Jawab semua pertanyaan secara factual
i. Berikan informasi yang konsisten dan ulangi jika
memungkinkan
j. Jaga privasi kepada pasien dan keluarga
k. Berikan waktu untuk istirahat tanpa gangguan
l. Ciptakan lingkungan yang tenang
m. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian
obat penenang
6 Informasi dan Edukasi 1. Terapi aktivitas
2. Orientasi aktivitas
3. Monitoring TTV
4. Perawatan sirkulasi
5. Manajemen Cairan
6. Pengelolaan Kecemasan
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
TUBERKULOSIS (TB)
Tuberkulosis atau TB paru adalah suatu penyakit menular yang
paling sering mengenai parenkim paru, biasanya disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis. TB paru dapat menyebar ke
setiap bagian tubuh, termasuk meningen, ginjal, tulang dan
nodus limfe (Smeltzer & Bare, 2015). Mycobacterium
tuberculosis, yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama di
paru atau di berbagai organ tubuh lainnya yang mempunyai
tekanan parsial oksigen yang tinggi (Tabrani Rab, 2010). Pada
manusia TB paru ditemukan dalam dua bentuk yaitu: (1)
tuberkulosis primer: jika terjadi pada infeksi yang pertama kali,
(2) tuberkulosis sekunder: kuman yang dominan pada
tuberkulosis primer akan aktif setelah bertahun-tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi
tuberkulosis dewasa (Somantri, 2009)
2 Assesmen keperawatan 1. Batuk yang tidak efektif, dyspnea, gelisah, kesulitan
verbalisasi, penurunan bunyi nafas, perubahan frekuensi
nafas, perubahan pola nafas, sputum dalam jumlah yang
berlebihan, suara nafas tambahan
2. Bradipnea, dyspnea, penggunaan otot bantu pernafasan,
penurunan kapasitas kapasitas vital, penurunan tekanan
ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, pernafasan bibir,
pernafasan cuping hidung, takipnea
3. Diaphoresis, dyspnea, gangguan penglihatan, gas darah
arteri abnormal, gelisah, hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia,
pH arteri abnormal, pola pernafasan, abnormal, sianosis
3 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif
4 Kriteria Evaluasi 1. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal, mampu
mengeluarkan secret dengan batuk efektif, tidak ada suara
nafas tambahan, tidak terjadi dyspnea, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan.
2. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal, suara
perkusi normal, TTV stabil
3. Tekanan (PaO2), (PaCO2) dan saturasi oksigen dalam
rentang normal, Keseimbangan, ventilasi dan perfusi, TTV
dalam rentang normal
5 Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif
a. Manajemen jalan nafas
1) Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift atau
jaw thrust sebagai mana mestinya
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi kebutuhan actual atau potensial pasien
untuk memasukkan alat membuka jalan nafas
4) Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
5) Monitor pola nafas dan suara nafas tambahan
6) Observasi perubahan TTV
7) Lakukan fisioterapi dada
8) Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lender
9) Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki di paru
10) Kolaborasi : pemberian bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya nebulizer)
11) Berikan bantuan oksigenasi jika pasien mengalami
sesak nafas
13) Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam
pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
diperlukan
b. Manajemen Batuk
1) Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
2) Latihan batuk efektif
3) Identifikasi kemampuan batuk
4) Monitor adanya retensi sputum
5) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
6) Monitor input dan output cairan (jumlah dan
karakteristik)
7) Auskultasi suara nafas
8) Atur posisi semi-fowler atau fowler
9) Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
10) Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
11) Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
12) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke-3

a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan
dengan tepat
b. Observasi frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
c. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
d. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan
berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi
j. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
k. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
l. Monitor irama dan tekanan jantung
m. Auskultasi suara paru
n. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
o. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-
tanda vital
p. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemeriksaan
6 Informasi dan Edukasi 1. Terapi oksigenasi Monitoring TTV
2. Latihan Fisioterapi dada
3. Batuk efektif Manajemen jalan nafas
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan.
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)
1 Pengertian (Definisi) Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah infeksi akut
yang melibatkan organ saluran pernafasan bagian atas dan
saluran pernafasan bagian bawah. Inveksi ini disebabkan oleh
virus, jamur, dan bakteri. ISPA akan menyerang seseorang
apabila ketahanan tubuh (immunologi) menurun. Penyakit
ISPA ini paling banyak di temukan pada anak di bawah lima
tahun karena pada kelompok usia ini adalah kelompok yang
memiliki sistem kekebalan tubuh yang masih rentan terhadap
berbagai penyakit. (Karundeng,
2016)
2 Assesmen keperawatan 1. Sering batuk, sputum berlebih, demam, pernafasan
abnormal (rate, ritme, kedalaman), dispnea, batuk
berdahak, kental, suara paru ronchi atau wheezhing, sering
terbangun karena batuk
2. Sesak nafas, dada sering terasa sakit, panas dan berat,
merasa lelah, pernafasan abnormal (rate, ritme,
kedalaman), warna kulit pucat, dispnea, takikardia, retraksi
dinding dada, bingung, sakit kepala saat bangun
3. Bradipnea, dyspnea, penggunaan otot bantu pernafasan,
penurunan kapasitas kapasitas vital, penurunan tekanan
ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, pernafasan bibir,
pernafasan cuping hidung, takipnea
4. Perubahan TTV, pucat, membran mukosa kering, kulit
kering, kunjungtiva anemis, turgor kulit jelek, rasa haus
yang berlebihan, diare
5. Demam meningkat setiap hari hingga mencapai 39o – 40o

celcius, sakit kepala, lemah dan lelah, nyeri otot,
berkeringat, batuk kering, muncul ruam pada kulit
berupa bintik-bintik kecil berwarna merah muda

4. Defisit Volume cairan/Hipovolemia
5. Hipertermia
4 Kriteria Evaluasi 1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal, Sirkulasi
membaik, kepatenan jalan nafas, status cardiopulmonary
stabil, terbentuknya perilaku sehat, pengetahuan tentang
proses, manajemen penyakit akut
2. Status cardiopulmonary stabil, sirkulasi membaik, respirasi
dalam rentang normal, terbentuknya perilaku mencari
pelayanan kesehatan, pengetahuan tentang proses penyakit
dan perilaku sehat.
3. Mampu melakukan batuk efektif, bernafas dengan mudah,
jalan nafas paten dan TTV dalam rentang normal
4. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan bb,
urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal, Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak
5. Suhu tubuh, nadi dan RR dalam rentang normal, Tidak ada
perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa
nyaman
a. Manajemen jalan nafas
a. Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift atau
jaw thrust sebagai mana mestinya
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
c. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas
d. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
e. Monitor pola nafas dan suara nafas tambahan
6) Observasi perubahan TTV
7) Lakukan fisioterapi dada
8) Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lender
9) Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki di paru
10) Kolaborasi : pemberian bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya nebulizer)
11) Berikan bantuan oksigenasi jika pasien mengalami
sesak nafas
13) Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam
pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
diperlukan
b. Manajemen Batuk
1) Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
2) Latihan batuk efektif
3) Identifikasi kemampuan batuk
4) Monitor adanya retensi sputum
5) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
6) Monitor input dan output cairan (jumlah dan
karakteristik)
7) Auskultasi suara nafas
8) Atur posisi semi-fowler atau fowler
9) Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
10) Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
11) Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
12) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke-3
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
b. Observasi frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
c. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
d. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk
dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi
j. Monitordan laporkan tandadan gejala hipotermia dan
hipertermia
k. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
l. Monitor irama dan tekanan jantung
m. Auskultasi suara paru
n. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
o. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-
tanda vital
p. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray toraks
Terapi oksigen
a. Posisikan pasien senyaman mungkin untuk
memaksimalkan ventilasi
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi otot
c. Auskultasi suara nafas
d. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
e. Monitor suara nafas tambahan
f. Monitor pola nafas
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas
h. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
humidifier
i. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
j. Monitor aliran oksigen
k. Monitor efektifitas terapi oksigen
l. Amati tanda-tanda hipoventilasi oksigen
m. Kolaborasi dengan tenaga medis lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan atau
tidur
4. Defisit Volume cairan/Hipovolemia

Manajemen Cairan
c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(bun, hmt, osmolalitas urin, albumin, total protein)
d. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
e. Observasi tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa
kering, kulit kering, konjungtiva anemis).
f. Monitor status nutrisi
g. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
h. Berikan cairan oral atau enteral
i. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50-
100cc/jam
j. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian cairan
intra vena
k. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci tangan, proses
l. Jika demam lakukan penatalaksanaan demam
5. Hipertermia
a. Monitor Monitor TTV khususnya suhu tubuh secara
berkala
b. Monitor kondisi dan warna kulit
c. Monitor hidrasi (turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa)
d. Observasi tingkat kesadaran (ada tidaknya penurunan
kesadaran)
e. Tingkatkan intake cairan, nutrisi dan output
f. Tingkatkan sirkulasi udara
g. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
h. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan lipatan
paha.
i. Beri pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
j. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat
antiperetik.
k. Kolaborasi pemberian cairan parenteral
6 Informasi dan Edukasi 1. Terapi oksigenasi Monitoring TTV
2. Latihan Fisioterapi dada Batuk efektif
3. Manajemen nutrisi
7 Evaluasi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
telah ditetapkan
DIARE
1 Pengertian (Definisi) Menurut WHO (2009) diare adalah suatu keadaan buang air
besar (BAB) dengan konsistensi lembek hingga cair dan
frekuensi lebih dari tiga kali sehari. Diare akut berlangsung
selama 3-7 hari, sedangkan diare persisten terjadi selama kuran
lebih 14 hari. Diare merupakan gangguan buang air besar atau
BAB ditandai dengan BAB lebih dari 3 kali sehari dengan
konsistensi tinja cair, dapat disertai dengan
darah atau lendir (Riskesdas, 2013).
2 Assesmen keperawatan 1. BAB lebih dari 3x dalam sehari dengan konsistensi cair,
berlendir, iritasi daerah rectal, turgor kulit kering
2. Haus berlebihan, urine yang berwarna kuning gelap atau
pekat, rekuensi dan volume buang air kecil mengalami
penurunan, mulut terasa kering dan lengket, menjadi lebih
mudah mengantuk dan mudah lelah, sering sakit kepala dan
kesulitan berkonsentrasi, mengalami kram otot, tubuh
demam.
3. Kulit kering, berkeriput, adanya lesi, kulit tidak elestis,
perfusi jaringan perifer tidak baik
4. Kehilangan nafsu makan dan menurunnya berat badan,
sakit perut, perut membengkak,
5. Gangguan TTV, gangguan irama jantung, Natrium, kalium,
magnesium dan pH darah menurun
3 Diagnosa Keperawatan 1. Diare
2. Kekurangan volume cairan (Hipovolemia)
4. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan
5. Resiko syok hipovolemik
4 Kriteria Evaluasi 1. Feses berbentuk, BAB sehari sekali maksimal 3x, menjaga
daerah sekitar rektal dari iritasi, mempertahankan turgor
kulit dan tidak mengalami diare
2. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB ,
BJ urine normal, HT normal, TTV dalam rentang normal,
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit
baik, membran mucosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan
3. Integritas kulit yang baik bisa di pertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi), Tidak ada
luka/lesi pada kulit, perfusi jaringan membaik, mencegah
terjadinya cedera berulang, Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami.
4. Adanya peningkatan BB, BB ideal, mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi, tidak ada tanda-tanda malnutrisi,
menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan,
tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
5. Nadi dalam batas normal, irama jantung dalam batas yang
diharapkan, frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan,
Irama pernafasan normal, Natrium, kalium, magnesium dan
pH darah dalam batas normal
5 Intervensi Keperawatan 1. Diare
Manajemen Diare
a. Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
b. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat anti diare
c. Evaluasi intake makanan yang masuk
d. Identifikasi faktor penyebab dari diare
e. Monitor tanda dan gejala diare
f. Observasi turgor kulit secara rutin
g. Ukur diare/keluaran BAB
h. Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
i. Monitor persiapan makanan yang aman
2. Kekurangan volume cairan (Hipovolemia)

Manajemen Cairan
c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (bun,
hmt, osmolalitas urin, albumin, total protein)
d. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam Observasi
tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa kering, kulit
kering, konjungtiva anemis).
e. Monitor status nutrisi
f. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
g. Berikan cairan oral atau enteral
h. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50-100cc/jam
i. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian cairan
intra vena
j. Memberikan pendidikan kesehatan cuci tangan, proses
k. Jika demam lakukan penatalaksanaan demam

Pressure management
a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
e. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
g. Monitor status nutrisi pasien
h. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
4. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan

Manajemen Nutrisi
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
e. Berikan substansi gula
f. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
g. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
h. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
5. Resiko syok hipovolemik

a. Syok Prevention
1) Monitor tanda-tanda inadekuat oksigenasi jaringan
2) Monitor suhu dan pernafasan
3) Monitor input dan output
4) Pantau nilai laboraturim : HB, HT, AGD, dan
Elektrolit
b. Syok Management
1) Monitor fungsi neurologis
2) Monitor fungsi renal
3) Monitor tekanan nadi
4) Monitor status cairan, input output
5) Catat gas darah arteri dan O2
6 Informasi dan Edukasi 1. Monitoring TTV
2. Manajemen Diare
3. Manajemen Cairan
4. Manajemen Nutrisi
5. Pressure management
6. Syok Management
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
telah ditetapkan.
TIA (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK) DAN STROKE ISKEMIK
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Transient Ischemic
Attack (TIA) dan Stroke Ischemic
2 Assesmen keperawatan 1. Breath (pernafasan)
2. Blood (darah)
3. Brain (Otak)
4. Bladder (Kandung kemih)
5. Bowel (Gastro Intestinal)
6. Bone and body skin (tulang dan kaki)
2. Gangguan eliminasi urine
4. Penurunan kapasitas adaptif intracranial
5. Defisit perawatan diri
6. Gangguan menelan
7. Risiko konstipasi
4 Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ekspektasi : manajemen jalan nafas meningkat
Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan batuk efektif
b. Menunjukkkan jalan nafas yang paten
c. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas (mengi, wheezing, produksi
sputum)
d. Pasien tidak mengalami dispnea
e. Pasien mempunyai RR dalam kisaran 11-24x/menit
f. Pasien tidak gelisah
Ekspektasi : manajemen eliminasi urine membaik
Kriteria Hasil :
a. Frekuensi BAK membaik
b. Karakteristik urine membaik
c. Berkemih pada tempat yang tepat
d. Menggunakan toilet sendiri
e. Mengenali keinginan untuk berkemih
Ekspektasi : aktivitas pergerakan fisik meningkat
Kriteria Hasil :
a. Koordinasi gerakan meningkat
b. Peningkatan kekuatan otot dan sendi
c. Rentang gerak (ROM) meningkat
d. Kelemahan fisik menurun
e. Merubah posisi (berbaring, duduk, berjalan)
Ekspektasi : kapasitas adaptif intracranial meningkat
Kriteria Hasil :
a. Tingkat kesadaran meningkat (GCS)
b. Fungsi kognitif meningkat
c. Tidak ada triase peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah
proyektil, dan disfungsi pupil refleks pupil melambat)
d. Tekanan intrakranial (TIK) ≤ 20 mmHg
e. Tekanan darah diastole dalam rentang normal (60-
90mmHg)
f. Tekanan darah sistole dalam rentang normal (90-
140mmHg)
g. Rata-rata tekanan darah (MAP) 70-90mmHg
Ekspektasi : kemampuan aktivitas perawatan diri meningkat
Kriteria Hasil :
a. Kemampuan mandi meningkat
b. Mampu mengenakan pakaian
c. Mampu ke toilet untuk BAK/BAB
d. Mampu melakukan kebersihan mulut
e. Mampu mempertahankan kebersihan diri
f. Mampu menelan makanan dan minuman.
6. Gangguan menelan
Ekspektasi : kemampuan menelan membaik
Kriteria Hasil :
a. Produksi saliva membaik
b. Reflek menelan meningkat
c. Kemampuan mengosongkan mulut meningkat
d. Usaha menelan meningkat
e. Kemampuan mengunyah meningkat
f. Frekuensi tersedak dan batuk menurun
g. Tidak terjadi muntah
h. Tidak terjadi refluks lambung
Ekspektasi : eliminasi fecal membaik
Kriteria hasil :
a. Distensi abdomen menurun
b. Nyeri dan kram pada abdomen menurun
c. Dapat mengontrol pengeluaran feces, tidak mengejan saat
defekasi
d. Frekuensi BAB membaik
e. Peristaltik usus rentang normal (5-15x/menit)
f. Konsistensi feces membaik
g. Tidak teraba massa fecal pada rectal
Manajemen Jalan Nafas
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
2) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt, dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servical)
2) Posisikan semi-fowler dan atau fowler
3) Berikan minuman hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakheal
7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8) Berikan oksigenasi, jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan asupoan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontra
indikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
Pemberian bronchodilator, ekspectoran, mucolitik, jika
perlu
Manajemen Eliminasi Urine
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia
urine
2) Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
3) Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi,aroma,
volume, dan warna)
b. Terapeutik
Catat waktu dan haluaran berkemih
Batasi asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
c. Edukasi
1) Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2) Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
3) Ajarkan mengambil specimen urine midstream
4) Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
5) Anjurkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
6) Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi.
7) Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
Dukungan mobilisasi
Tindakan :
1) Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi 2)
Terapeutik
5) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
6) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
7) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkjan pergerakan
2) Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. Duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Manejemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Tindakan :
1) Observasi
1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
2) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradicardia,
pola napas ireguler, kesadaran menurun)
3) Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
4) Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
6) Monitor status pernapasan
b. Terapeutik
1) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
2) Berikan posisi semi-fowler
3) Hindari maneuver valsava
4) Cegah terjadinya kejang
5) Hindari pemberian cairan IV hipotonik
6) Pertahankan suhu tubuh normal 3) Kolaborasi
7) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
8) Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
9) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Dukungan perawatan diri
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
usia
2) Monitor tingkat kemandirian
3) Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
b. Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis. Suasana
hangat, rileks, privasi )
2) Siapkan keperluan pribadi ( mis. Parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi )
3) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
4) Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
5) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
6) Jadwalkan rutinitas perawatan diri
c. Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
6. Gangguan Menelan
Pencegahan aspirasi
Tindakan
a. Observasi :
1) Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan
kemampuan menelan
2) Monitor status pernapasan
3) Monitor bunyi napas, terutama setalah makan/minum
4) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
b. Terapeutik
1) Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
2) Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. Teknik head-
tilt chin-lift, jaw thrust, in line)
3) Pertahankan pengembangan balon endotrakheal tube
(ETT)
4) Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret
meningkat.
5) Sediakan suction diruangan
6) Hindari memberi makan melalui selang gastro
intestinal, jika residu banyak.
7) Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
8) Berikan obat oral dalam bentuk cair
c. Edukasi
1) Anjurkan makan secara perlahan
2) Ajarkan strategi mencegah aspirasi
3) Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu.
Pencegahan konstipasi
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi faktor resiko konstipasi (mis. Asupan serat
tidak adekuat, Asuapan cairan tidak adekuat, kelemahan
otot abdomen, aktifitas fisik kurang)
2) Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis.defekasi
kurang 2x seminggu, defekasi lama/sulit, feses keras,
peristaltik menurun)
3) Identifikasi status kognitif untuk mengkomunikasikan
kebutuhan.
b. Terapeutik
1) Batasi minuman yang mengandung kafein dan alcohol
2) Jadwalkan rutinitas BAK
3) Lakukan masase abdomen
4) Berikan terapi akupresure
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
2) Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan
(1500-2000 ml/hari
3) Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan
4) Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
5) Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi proses BAB
d. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
6 Informasi dan Edukasi 1. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang proses
penyakit atau prognosis, perawatan diri dan kebutuhan
pengobatan
2. Berikan dukungan dan libatkan keluarga dalam program terapi
3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi sesuai diit
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
LOW BACK PAIN (LBP)
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Low Back
Pain
2. Assesmen Keperawatan 1. Nyeri Akut
2. Tampak meringis
3. Sulit tidur
4. Anxietas
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Tekanan darah meningkat
7. Pola napas meningkat
8. Diaforesis/keringat dingin
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Ansietas
4. Intoleransi Aktifitas
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut
Ekspektasi : Menurun Kriteria hasil :
a. Keluhan nyeri menurun
b. Gelisah menurun
c. Kesulitan tidur menurun
d. Vital sign dalam batas normal
a. Nyeri berkuramg
b. Metabolisme membaik
c. Rentang gerak (ROM) lebih luas
d. Cemas berkurang
e. Massa otot membaik
f. Kekuatan otot membaik
3. Ansietas
a. Verbalisasi khawatir menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Anoreksia menurun
d. Palpitasi, frekuensi pernafasan, frekuensi
nadi, tekanan darah dalam batas normal
e. Diaporesis dan pucat berkurang
f. Konsentrasi membaik
g. Pola tidur membaik
Ekspektasi: Meningkat Kriteria hasil :
a. Saturasi oksigen meningkat
b. Frekuensi Nadi meningkat
c. Keluhan lelah menurun
d. Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
meningkat dalam meningkatkan ambulasi
1. Nyeri Akut
5. Intervensi Keperawatan
Manajemen Nyeri
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2) Identifikasi skala
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat
atau memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
7) Monitor efek samping penggunaan
analgetik
b. Teraupetik
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi nyeri
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5) Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2. Ansietas
Terapi Relaksasi
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi penurunan tingkat energi
ketidak mampuan berkonsentrasi
2) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
3) Identifikasi kesediaan , kemmpuan dan
penggunaan teknik sebelumnya.
4) Periksa ketegangan otot , frekuensi nadi,
tekanan darah, suhu sebe;lum dan
sesudah latihan
5) Monitor respon terhadap terapi relaksasi
b. Therapeutik
1) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
2) Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3) Gunakan pakaian longgar
4) Gunakan nada suara lembut dengan
irama lembut dan berirama
5) Gunakan relaksasi sebagi stratyegi
penunjang dengan analgetik ataui
tindakan medis lain
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan , manfaat batasan dan
jenis relaksasi yang tersedia
2) Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang di pilih
3) Anjurkan mengambil posisi nyaman
4) Anjurkan rilkes dan merasakan sensasi
relaksasi
5) Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
Dukungan Ambulasi
Tindakan :
1) Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3) Monitor frekuensi jantung dan tekana
darah sebelum memulai ambulasi
4) Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
2) Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kruk)
2) Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu
pasiendalam meningkatkan ambulasi
3) Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2) Anjurkan melakukan ambulasi dini
3) Anjurkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Berjalan
daritempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
Terapi Aktifitas
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2) Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
3) Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
4) Identifikasi startegi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
5) Identifikasi makna aktifitas rutin
(misal.bekerja)
b. Terapeutik
1) Libatkan keluarga dalam aktifitas, jika
perlu
2) Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktifitas
c. Edukasi
1) Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
2) Ajarkan cara memilih aktivitas yang
sesuai
3) Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
d. Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
1. Edukasi tentang tanda dan gejala Low Back Pain
6. Informasi dan Edukasi
2. Eduaksi tentang Kontrol rutin
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
7. Evaluasi
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
Standar luaran Keperawatan Indonesia serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan.
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH)
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Benigna
.
Prostat Hiperplasia (BPH)
2 Assesmen Keperawatan 1. Eliminasi
.
Kaji tentang pola eliminasi termasuk frekuensinya,
ragu-ragu, menetes, jumlah pasien harus bangun pada
malam hari untuk berkemih (nokturia).
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
3. Kaji frekuensi makan, jenis makanan, makanan
pantangan,jumlah minum tiap hari, jenis
minuman.anoreksia atau mual muntah
4. Nyeri
5. Nyeri supra pubis, panggul atau punggung, tajam, kuat,
nyeri punggung bawah.
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut/kronis

.
2. Gangguan eliminasi urin
4 Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut

.
Ekspektasi : Tingkat nyeri
menurun Kriteria hasil :
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
e. Perasaan takut mengalami cidera berulang menurun
f. Ketegangan otot menurun
i. Pola tidur membaik
j. Nafsu makan membaik
2. Gangguan Eliminasi Urin

Ekspektasi : Eliminasi urin membaik
Kriteria hasil :
a. Sensasi berkemih menurun
b. Desakan berkemih menurun
c. Distensi kandung menurun
d. Berkemih tidak tuntas menurun
e. Volume residu urin menurun
f. Urin menetes menurun
Ekspektasi : perdarahan menurun
Kriteria Hasil :
a. Kelembapan membran mukosa meningkat
c. Koknitif meningkat
d. Hemoptisis menurun
e. Hematomesis menurun
f. Hematuria menurun
g. Pendarahan anus menurun
h. Distensi abdomen menurun
i. Hemoglobin meningkat
j. Hematokrit membaik
k. Tekan darah membaik
l. Denyut nadi apikal membaik
m. Suhu tubuh membaik
5 Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut
.
Managemen Nyeri
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3) Identifikasi respon non verbal
dan memperingan nyeri
5) Terapeutik
mengurangi nyeri
7) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
b. Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4) Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
c. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan Eliminasi Urin
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor tanda- tanda dehidrasi
2) Monitor tanda-tanda vital
3) Monitor intake dan output
4) Monitor asupan nutrisi & kalori
b. Terapeutik
1) Support untuk banyak minum
2) Atur posisi untuk mencegah aspirasi
3) Beri O2.................ltr/ menit
4) Pasang infus............tetes/ menit
5) Pasang cateter urin
c. Kolaborasi
1) Pemberian terapi
2) Pemeriksaan Laborat
d. Edukasi
1) Jelaskan kondisi klien dan keluarga
2) Anjurkan memperbanyak asupan peroral
3. Risiko Perdarahan
Manajemen Perdarahan
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab perdarahan
2) Periksa adnya darah pada muntah, sputum,
feses, urin, pengeluaran NGT, dan drainase
luka, jika perlu
3) Periksa ukuran dan karakteristik hematoma jika
ada
4) Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan
jumlah)
5) Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
sebelum dan sesudah kehilangan darah
6) Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik (tekanan vena sentral dan
tekanan arteri pulmonal)
8) Monitor koagulasi darah protrombin time (PT)
parsial tromboplatin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan jumlah trombosit) jika
ada.
9) Monitor delivery oksigen jaringan (misal
PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah jantung ).
10) Monitor tanda dan gejala perdarahan masiv.
b. Terapeutik
1) Istirahatkan area yang mengalami perdarahan.
2) Berikan kompres dingin, jika perlu
3) Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
4) Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan
5) Pertahankan akses IV.
c. Edukasi
1) Jelaskan tanda-tanda perdarahan
2) Anjurkan melapor jika menemukan tanda-
tanda perdarahan
3) Anjurkan membatasi aktivitas.
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian tranfusi darah , jika perlu
1. Jelaskan penyebab dan kendala kendala dalam
6 Informasi dan Edukasi
. berkemih
2. Ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk
mengekspresikan kebutuhan toileting, pola toileting,
dan kemampuan toilet berkemih
3. Demonstrasikan cara latihan berkemih
4. Anjurkan meredemonstrasikan latihan berkemih
5. Ajarkan tehnik distraksi relaksasi Tarik nafas dalam
6. Anjurkan klien untuk segera BAK jika kondisi mau
BAK
7. Jelaskan tanda-tanda perdarahan
8. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
perdarahan
9. Anjurkan membatasi aktivitas.
7 Evaluasi
. dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan Standar
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan.
KONKA HIPERTROFI
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Konka
hipertrofi
2 Assesmen Keperawatan 1. Riwayat Psikososial
. Intra personal : perasaan yang dirasakan klien Inter
personal : hubungan dengan orang lain Pola fungsi
kesehatan
2. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat (untuk
mengurangi flue biasanya klien mengkonsumsi
obat tanpa memperhatikan efek samping)
3. Pola Nutrisi Dan Metabolisme (biasanya nafsu
makan klien berkurang karena terjadi gangguan
pada hidung)
4. Pola istirahat dan tidur (selama inditasi klien
merasa tidak dapat istirahat kaarena klien sering
flue)
5. Pemeriksaan fisik
data fokus hidung : rhinuskopi (mukosa merah dan
mengkak) Data subyektif
Hidung terasa tersumbat , susah bernafas, keluhan
gangguan penciuman, merasa banyak lendir,
keluar darah, klien merasa lesu, tidak nafsu makan,
meras pusing
Data obyektif
Demam, drainage ada : serous mukppurulen,
purulen, polip mungkin timbul dan biasanya
terjadi bilateral pada hidung dan sinus yang
mengalami radang, pucat, edema keluar dari
hidung atau mukosa sinus, kemerahan dan oedema
membran mukosa,
. 2. Nyeri akut
4 Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

.
Ekspektasi : Bersihan jalan nafas meningkat
Kriteria hasil :
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Weezing menurun
d. Dipsneu menurun
e. Gelisah menurun
f. Frekuensi nafas membaik
Pola nafas membaik
2. Nyeri akut
Ekspektasi : Tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil :
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
d. esulitan tidur menurun
e. Perasaan takut mengalami cidera berulang
menurun
i. Pola tidur membaik
j. Nafsu makan membaik
3. Risiko Perdarahan
Ekspektasi : perdarahan menurun
Kriteria Hasil :
a. Kelembapan membran mukosa meningkat
c. Koknitif meningkat
d. Hemoptisis menurun
e. Hematomesis menurun
f. Hematuria menurun
g. Pendarahan anus menurun
h. Distensi abdomen menurun
i. Hemoglobin meningkat
j. Hematokrit membaik
k. Tekan darah membaik
l. Denyut nadi apikal membaik
m. Suhu tubuh membaik
.
Manajemen Jalan Napas
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronchi kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head- tilt dan chin-lift serta jowtrust jika
curiga trauma servikal
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) Berikan minum hanagat
4) Lakukan fisioterapi dadaLakukan
penghisapan lendir kurang dari 15 detik
5) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotracheal
6) Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
7) Berikan oksigenasi
c. Edukasi
1) Anjutrkan asupan cairan 2000 ml/hari
jika tidak ada kontra indikasi
2) Ajarkan batuk efektif
3) Kolaborasi pemberian bronkodilator
ekspektoran, mukolitik jika perlu
2. Nyeri Akut
Managemen nyeri
Tindakan :
a. Observasi
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
b. Terapeutik
1) Berikan teknik nonfamakologis untuk
mengurangi nyeri
nyeri
c. Edukasi
nyeri
mengurangi nyeri
4) Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
d. Kolaborasi
Pencegahan Perdarahan
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab perdarahan
2) Periksa adnya darah pada muntah, sputum,
feses, urin, pengeluaran NGT, dan drainase
luka, jika perlu
3) Periksa ukuran dan karakteristik
hematoma jika
4) adaMonitor terjadinya perdarahan (sifat dan
jumlah)
5) Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
sebelum dan sesudah kehilangan darah
6) Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik (tekanan vena sentral dan
tekanan arteri pulmonal)
8) Monitor koagulasi darah protrombin time
(PT) parsial tromboplatin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah
trombosit) jika ada.
9) Monitor delivery oksigen jaringan (misal
PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah
jantung).
10) Monitor tanda dan gejala perdarahan
masiv.
b. Terapiutik
1) Istirahatkan area yang mengalami
perdarahan.
2) Berikan kompres dingin, jika perlu
3) Lakukan penekanan atau balut tekan, jika
perlu
4) Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan
5) Pertahankan akses IV.
c. Edukasi
1) Jelaskan tanda-tanda perdarahan
2) Anjurkan melapor jika menemukan
tanda-tanda perdarahan
3) Anjurkan membatasi aktivitas.
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian tranfusi darah , jika
perlu
6 Informasi dan Edukasi 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
.
ada kontra indikasi
2. Ajarkan batuk efektif
3. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

nyeri
5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
6. Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
7. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan

mengamati naik turunya dada saat bernafas
8. Jelaskan tanda-tanda perdarahan
9. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda

perdarahan
10. Anjurkan membatasi aktivitas.
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
. dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
telah ditetapkan.
TONSILITIS
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan tonsilitis
2. Assesmen 1. Pernapasan
keperawatan Kesulitan bernapas, batuk
Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
a. T0 : bila sudah dioperasi
b. T1 : ukuran yang normal ada
c. T2 : Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
d. T3 : pembesaran mencapai garis tengah
e. T4 : pembesaran melewati garis tengah
2. Nutrisi
Sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun,
menolak makanan
3. Aktivitas/istirahat
Kelemahan pada otot, nyeri pada otot, malaise
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi
2. Nyeri akut
3. Risiko defisit nutrisi
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi
Kriteria Hasil :
a. Suhu tubuh membaik
b. Suhu kulit membaik
2. Nyeri akut
Ekspektasi : tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil :
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
e. Pola nafas membaik
g. Pola tidur membaik
h. Nafsu makan membaik
Ekspektasi : status nutrisi membaik
Kriteria Hasil :
a. Nafsu makan membaik
b. Bising usus membaik
c. Frekuensi makan membaik
d. Kekuatan otot menelan meningkat verbalisasi
keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
e. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat
f. Pengetahuan tentang minuman yang sehat
1. Hipertermi
5. Intervensi
Manajemen hipertermi
Keperawatan Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab hipertermia
3) Monitor komplikasi akibat hipertermia
b. Terapeutik
3) Lakukan pendinginan eksternal (misal
kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
c. Edukasi
Ajurkan tirah baring
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, jika
perlu
2. Nyeri akut
Manajemen nyeri
Tindakan :
a. Observasi
3) Identifikasi respon nyeri secara non verbal
5) Monitor efek samping penggunaan analgetik
b. Terapeutik
mengurangi rasa nyeri (aromaterapi, hipnosis,
kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
3) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anlgetik, jika perlu

Status nutrisi
Tindakan :
a. Observasi
2) Identifikasi makanan disukai
3) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
4) Monitor asupan makanan
b. Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
3) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
4) Berikan suplemen makanan, jika perlu
c. Edukasi
Ajarkan diet yang diprogramkan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (misal pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
1. Hindari makanan yang bersifat iritatif
2. Obat diminum teratur dan sampai habis
3. Kontrol secara teratur
4. Kemungkinan untuk tindakan operasi bila
terapi medikamentosa tidak berhasil
7. Evaluasi
ditetapkan.
HAEMOROID
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Haemoroid
2. Assesmen Keperawatan 1. Nyeri dan rasa tidak nyaman pada area anus
2. Benjolan pada anus
3. ADL
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Acut
3. Risiko Infeksi
Ekspektasi : menurun
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
e. Munal menurun
f. Muntah menurun
g. Tanda-tanda vital membaik
h. Nafsu Makan membaik
i. Pola tidur mambaik
a. kemampuan mandi meningkat
b. Kemampuan berpakaiaan meningkat
c. Kemampuan makan meningkat
d. Kemampuan ke toilet meningkat
e. Minat melakukan perawatan diri meningkat
f. Mempertahankan kebersihan diri meningkat
3. Risiko Infeksi
a. Kebersihan tangan meningkat
b. Demam menurun
c. Kemerahan menurun
d. Nyeri menurun
e. Bengkak menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut
Manajemen nyeri
Tindakan :
a. Observasi
frekuensi, kwalitas, intensitas nyeri
memperingan nyeri
tentang nyeri
6) Monitor keberhasilan therapi komplementer
yang sudah di berikan
7) Monior efek samping penggunaan analgetik
b. Threpeutik
1) Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres
hangat/dingin, musik, berdzikir, mengucap
istighfar)
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
4) Pertimbangankan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
3) Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4) Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
2. Defisit Perawatan Diri

Dukungan Perawatan Diri : Mandi
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi usia dan budaya dalam
membantu kebersihan diri
2) Identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
3) Monitor kebersihan tubuh(rambut, kuku,
kulit, dan mulut)
4) Monitor integritas kulit
b. Therapeutik
1) Sediakan peralatan mandi
2) Sediakan lingkungan yang nyaman dan aman
3) Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
4) Sediakan pakaian yang mudah di jangkau
pasien
5) Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
6) Berikan bantuan sesuai dengan tingkat
kemandirian
7) Jaga privasi selama berpakaian
c. Edukasi
1) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
2) Ajarkan pada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu
3. Dukungan Perawatan diri : BAB/ BAK

Tindakan :
a. Observasi
Identifikasi kebiasaan BAK/ BAB sesuai usia
b. Therapeutik
1) Buka pakaian yang di perlukan untuk
memudahkan eliminasi
2) Dukung penggunaan toilet/ pispot/ urinal
3) Jaga privasi selama eliminasi
4) Bersihkan alat bantu BAB/ BAK setelah di
gunakan
5) Latih Bak/BAB sesuai jadwal
6) Sediakan alat bantu, jika perlu (kateter
eksternal, urinal)
c. Edukasi
1) Anjurkan BAK/BAB secara rutin
2) Anjurkan ke kamar mandi/toilet jika perlu
3. Resiko infeksi
Pencegahan Infeksi
Tindakan :
a. Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
b. Therepeutik
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan
2) Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko
c. Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dnegan benar
3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
4. Perawatan Luka
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor Karakteristik luka (warna, ukuran,
bau, drainase)
2) Monitor tanda-tanda infeksi
b. Therapeutik
1) Lepaskan balutan dan plestrer secara perlahan
2) Bersihkan dengan cairan NaCL/ Pembersih
non toksik sesuai kebutuhan
3) Berikan salep salep yang sesuai ke kulit/lesi
jika perlu
4) Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
5) Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kebutuhan
c. Edukasi
1) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
2) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
1. Edukasi Manejemen nyeri (relaxasi, destraksi,
beristigfar dan berzikir )
2. Edukasi Mobilisasi 24 jam post operasi
3. Edukasi cuci tangan
4. Edukasi perawatan luka di rumah
7. Evaluasi
ditetapkan.
SINUSITIS
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Sinusitis
2. Assesmen keperawatan 1. Nyeri
2. Pusing
3. Gangguan rasa nyaman
4. Gangguan pola tidur
5. Hidung tersumbat
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Kronis
2. Gangguan Rasa Nyaman
3. Risiko Infeksi
4. Keletihan
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Kronis
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
e. Mual menurun
f. Muntah menurun
2. Gangguan rasa nyaman
Ekspektasi : Meningkat
a. Keluhan tidak nyaman menurun
b. Keluhan sulit tidur menurun
c. Pola tidur membaik
3. Risiko Infeksi
a. Kebersihan tangan meningkat
b. Demam menurun
c. Kemerahan menurun
d. Nyeri menurun
e. Bengkak menurun
4. Keletihan
a. Kemampuan melakukan aktivitas rutin
meningkat
b. Gangguan konsentrasi menurun
c. Sakit kepala menurun
d. Frekuensi nafas menurun
e. Selera makan membaik
f. Pola nafas membaik
g. Pola istirahat membaik
1. Nyeri Kronis
Manajemen nyeri
Tindakan :
a. Observasi
memperingan nyeri
tentang nyeri
b. Threpeutik
hangat/dingin, musik , berdzikir,
mengucap istighfar)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab periode dan pemicu
nyeri
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
2. Gangguan Rasa Nyaman

Terapi Relaksasi
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif.
2) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif di gunakan
3) Identifikasi kesediaan, kemampuan
, dan penggunaan teknik sebelumnya
4) Periksa Tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah latihan
5) Monitor respon terhadap therapi relaksasi
b. Therapetik
1) Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman , jika memungkinkan
2) Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
3) Gunakan pakaian longgar
4) Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
5) Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan, manfaat , batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia ( misal : musik ,
meditasi, nafas dalam )
2) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang di pilih
3) Anjurkan pengambilan posisi nyaman
4) Anjurkan Rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
5) Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang di pilih
3. Resiko infeksi
Pencegahan Infeksi
Tindakan :
a. observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sitemik
b. Therepeutik
2) Pertahankan ntehnik aseptik pada pasien
beresiko
c. Edukasi
3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi
cairan
4. Keletihan
Menejemen Energi
a. Observasi
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
b. Therapeutik
1) Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (misal : cahaya, suara,
kunjungan )
2) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
aktif
3) Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
4) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
d. Kolaborasi
Kolaborasin dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makan
1. Edukasi Manejemen nyeri (relaxasi dan destraksi )
2. Edukasi menejemen nyeri syariah (berdzikir dan
beristigfar
3. Edukasi cuci tangan
4. Edukasi tentang irigasi nasal
7. Evaluasi
telah ditetapkan.
URETEROLITHIASIS
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan
ureterolithiasis (batu ureter)
2. Assesmen keperawatan 1. Aktifitas
Kaji tentang pekerjaan yang monoton. Lingkungan
pekerjaan apakah pasien terpapar suhu tinggi,
keterbatasan aktivitas misalnya karena penyakit
yang kronis atau adanya cedera pada medulla
spinalis.
2. Sirkulasi
Kaji terjadinya peningkatan tekanan darah/nadi
yang disebabkan : nyeri, ansietas atau gagal ginjal.
Daerah perifer apakah teraba hangat (kulit)merah
atau pucat
3. Eliminasi
Kaji adanya riwayat ISK kronis, obstruksi
sebelumnya (kalkulus). Penurunan haluaran urin,
kandung kemih penuh. Rasa terbakar saat BAK.
Keinginan/dorongan ingin berkemih terus, oliguri,
hematuria, piuri atau perubahan pola berkemih
4. Nyeri
Kaji episode akut nyeri berat, nyeri kolik, lokasi
tergantung pada lokasi batu misalnya pada panggul
diregio sudut kostovertebra dapat menyebar ke
punggung, abdomen dan turun ke lipat paha
genetalia.
Nyeri dangkal konstan menunjukan kalkulus ada
dipelvis atau kalkulus ginjal. Nyeri yang khas
adalah nyeri akut tidak hilang dengan posisi atau
tindakan lain, nyeri tekan pada area ginjal pada
palpasi
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut/kronis
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri akut
Ekspektasi : Tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil :
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
e. Perasaan takut mengalami cidera berulang
menurun
b. Pola nafas membaik
c. Tekanan darah membaik
d. Pola tidur membaik
e. Nafsu makan membaik
2. Gangguan eliminasi urin b.d

a. Sensasi berkemih menurun
b. Desakan berkemih menurun
c. Distensi kandung menurun
d. Berkemih tidak tuntas menurun
e. Volume residu urin menurun
f. Urun menetes menurun
1. Nyeri akut
Managemen nyeri
Tindakan :
a. Observasi
memperingan nyeri
b. Terapeutik
1) Berikan teknik nonfamakologis untuk
mengurangi nyeri
nyeri
4) Edukasi
nyeri
6) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
c. Terapeutik
Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat
d. Kolaborasi

Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor tanda- tanda dehidrasi
2) Monitor tanda-tanda vital
3) Monitor intake dan output
4) Monitor asupan nutrisi & kalori
5) Support untuk banyak minum
6) Atur posisi untuk mencegah aspirasi
7) Beri O2..................ltr/ menit
8) Pasang infus...........tetes/ menit
9) Pasang cateter urin
b. Kolaborasi
1) Pemberian terapi
2) Pemeriksaan Laborat
c. Edukasi
1) Jelaskan kondisi klien dan keluarga
2) Anjurkan memperbanyak asupan peroral
1. Jelaskan penyebab dan kendala kendala dalam
berkemih
2. Ajarkan metode komunikasi yang digunakan
untuk mengekspresikan kebutuhan toileting, pola
toileting, dan kemampuan toilet berkemih
3. Demonstrasikan cara latihan berkemih
4. Anjurkan meredemonstrasikan latihan berkemih
5. Ajarkan tehnik distraksi relaksasi Tarik nafas
dalam
6. Anjurkan klien untuk segera BAK jika kondisi
mau BAK
7. Evaluasi
telah ditetapkan.
PTEREGYUM
1 Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Pteregyum
2. Assesmen Keperawatan 1. Mata merah
2. Mata terasa gatal atau perih di area selaput
3. Terasa ada yang mengganjal di mata jika selaput
pteregium sudah terlalu tebal atau lebar
(mengganggu kosmetik)
4. Managemen nyeri akut post operasi
3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori
2. Gangguan citra tubuh
3. Resiko infeksi
4. Gangguan rasa nyeri
4. Kriteria Evaluasi 1. Gangguan persepsi sensori
Ekspetasi : membaik
Kriteria hasil :
1) Verbalisasi melihat bayangan berkurang
2) Mata merah berkurang
2. Gangguan Citra Tubuh

Ekspetasi : membaik
Kriteria hasil :
1) Melihat dan menyentuh bagian mata berkurang
2) Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan
tubuh berkurang
3) Verbalisasi kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain menurun
3. Resiko infeksi
Ekspetasi : menurun
Kriteria hasil :
1) Demam, kemerahan, nyeri, bengkak menurun
2) Kebersihan tangan dan badan meningkat

Ekspektasi: menurun
Kriteria hasil
1) Keluhan nyeri menurun
2) Gelisah, meringis dan kesakitan menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori
Minimalisasi rangsangan
Tindakan :
a. Observasi
1) Periksa status sensori dan tingkat
kenyamanan
2) Diskusikan tingkat toleransi terhadap
beban sensori (missal cahaya, angin dan
debu)
3) Batasi stimulus lingkungan (Misal cahaya,
angin dan debu)
b. Edukasi
Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misal
mengatur pencahayaan ruangan)
c. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi stimulus
2. Gangguan citra tubuh
Meningkatkan perbaikan perubahan persepsi

terhadap fisik pasien
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi harapan citra tubuh
berdasarkan tahap perkembangan
2) Identifikasi perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi social (kurang
percaya diri)
b. Terapeutik
Diskusikan persepsi pasien dan keluarga
tentang perubahan citra tubuh
c. Edukasi
1) Jelaskan kepada keluarga tentang
perawatan perubahan citra tubuh
2) Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
terhadap citra tubuh
3. Resiko infeksi
Mengidentifikasi dan menurunkan resiko

terserang organism patogenik
Tindakan :
a. Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
b. Terapeutik
dengan pasien dan lingkungan pasien
2) Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
c. Edukasi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

Mengumpukan dan menganalisis data nyeri
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri
2) Monitor kwalitas nyeri
3) Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
4) Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala nyeri
5) Monitor durasi dan frekwensi nyeri
b. Terapeutik
1) Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan jika perlu
1. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (missal
mengatur pencahayaan ruangan dan AC)
2. Kolaborasi dalam prosedur tindakan
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
4. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi (perhatikan tanda merah, bengkak, nyeri)
6. Ajarkan pasien dan keluarga tentang upaya
pencegahan infeksi post operasi
7. Evaluasi
telah ditetapkan
KATARAK SENILIS
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan katarak
senilis
2. Assesmen keperawatan 1. Penurunan tajam penglihatan, penglihatan tidak
jelas
2. Persepsi terhadap penglihatan (berkabut, silau
atau penglihatan doble)
3. Managemen nyeri akut post operasi
3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguang persepsi sensori
2. Resiko cidera
3. Resiko tinggi infeksi
4. Nyeri Akut
4. Kriteria Evaluasi 1. Gangguan persepsi sensori
Ekspektasi : membaik
a. Verbalisasi melihat bayangan menurun
b. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra
perabaan menurun
c. Distorsi sensori menurun
2. Resiko cidera
Ekspektasi : Menurun
a. Toleransi aktivitas meningkat
b. Kejadian cidera menurun
3. Resiko Infeksi
a. Kebersihan tangan dan badan meningkat
b. Tanda gejala infeksi (demam, kemerahan,
nyeri, bengkak) menurun
c. Produksi secret menurun
4. Nyeri akut
b. Gelisah, meringis dan kesakitan menurun
5. Mobilitas fisik
a. Gerakan terbatas menurun
b. Kelemahan fisik menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Gangguang persepsi sensori
Minimalisasi rangsangan
Tindakan :
a. Observasi
1) Periksa status sensori dan tingkat
kenyamananTerapeutik
2) Diskusikan tingkat toleransi terhadap
beban sensori (missal cahaya terlalu
terang)
3) Batasi stimulus lingkungan (Misal cahaya)
4) Kombinasi prosedur atau tindakan dalam
satu waktu sesuai kebutuhan
b. Edukasi
Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misal
c. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi stimulus
2. Resiko cidera
mengalami bahaya atau kerusakan fisik
Tindakan :
a. Observasi
Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cidera
b. Terapeutik
1) Sediakan pencahayaan yang memadai
2) Tingkatkan frekwensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
edukasi.
c. Edukasi
1) Jelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
2) Anjurkan berganti posisi secara
perlahan dan duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri
3. Resiko tinggi infeksi

terserang organisme patogenik
Tindakan :
a. Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
b. Terapeutik
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
2) Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
c. Edukasi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
atau luka operasi
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
4. Nyeri Akut
Mengumpukan dan menganalisis data nyeri
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi factor pencetus dan pereda
nyeri
2) Monitor kwalitas nyeri
3) Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
4) Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
5) Monitor durasi dan frekwensi nyeri
b. Terapeutik
1) Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan jika perlu

Managemen Lingkungan
Tindakan :
a. Observasi
Identifikasi keamanan dan kenyamanan
lingkungan
b. Terapeutik
1) Atur posisi furniture dengan rapi dan
terjangkau
2) Sediakan ruang berjalan yang cukup dan
aman
3) Sediakan tempat tidur dan lingkungan
yang bersih dan nyaman
4) Hindari paparan langsung
dengan cahaya matahari atau cahaya
yang tidak perlu
c. Edukasi
1) Jelaskan cara membuat lingkungan
rumah yang aman
2) Ajarkan pasien dan
keluarga/pengunjung tentang upaya
pencegahan infeksi
1. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misal
2. Kolaborasi dalam prosedur tindakan
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
4. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
(perhatikan tanda merah, bengkak, nyeri)
6. Jelaskan cara membuat lingkunngan rumah
yang aman
7. Ajarkan pasien dan keluarga tentang upaya
pencegahan infeksi
7. Evaluasi
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
BBLR ( BAYI BERAT LAHIR RENDAH )
1. Pengertian ( Definisi ) Suatu panduan yang dibuat untuk mempermudah

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan
pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien
BBLR.
2. Assesmen keperawatan 1. Prematuritas murni
a. BB < 2500 gram, Panjang badan < 45 cm,
lingkar kepala < 33 cm
b. Masa gestasi < 37 minggu
c. Kepala lebih besar dari pada badan , kulit
tipis transparan, mengkilap dan licin.
d. Lanugo (bulu-bulu halus), lemak subkutan
kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
e. Genetalia belum sempurna Tulang rawan
telinga belum sempurna, rajah tangan belum
sempurna
f. Pembuluh darah kulit banyak terlihat,
peristaltik usus dapat terlihat
g. Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu
belum terbentuk dengan baik
h. Bayi kecil, poisi masih fetal, pergerakan
kurang dan lemah
i. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan
belum teratur, dan sering mengalami apnea,
otot masih hipotonik
j. Reflek tonus leher melemah, reflek
menghisap, menelan belum sempurna.
2. Dismaturitas
a. Kulit terselubung verniks kaseosa tipis/ tidak
ada.
b. Kulit pucat bernoda mekonium, kering,
keriput, tipis.
c. Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi
tampak gesit, aktif dan kuat
d. Tali pusat berwarna kuning kehijauan.
3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Menyusui tidak efektif
4. Risiko hipotermia
5. Risiko ikterik neonatus
7. Risiko infeksi
4. Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ekspektasi : Bersihan jalan nafas meningkat
Kriteria hasil :
a. Wheezing menurun
b. Dispnea menurun
c. Sianosis menurun
d. Frekuensi nafas membaik
Ekspektasi :Pola nafas membaik Kriteria hasil:
a. Dispnea menurun
b. Penggunaan otot bantu nafas menurun
c. Penafasan cuping hidung menurun
d. Frekuensi nafas membaik
Ekspektasi : status menyusui membaik
Kriteria hasil :
a. Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat
b. Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan
benar meningkat
c. Miksi bayi lebih dari 8 x/24 haam
d. Payudara ibu kosong setelah menyusui
meningkat
e. Hisapan bayi meningkat
f. Lecet paada putin menurun
Ekspektasi : Termoregulasi neonatus membaik
Kriteria hasil :
a. Akrosianosis menurun
b. Kutis memorata menurun
d. Suhu tubuh membaik
e. Frekuensi nadi meningkat
f. Kadar gula darah meningkat
5. Risiko ikterik neonatus
Ekspektasi : Adaptasi neonatus membaik
Kriteria hasil :
a. Kulit kuning menurun
b. Sklera kuning menurun
Ekspektasi : Status nutrisi membaik
Kriteria hasil :
a. Berat badan membaik
b. Membran mukosa membaik
c. Serum albumin meningkat
7. Risiko infeksi
Ekspektasi : Tingkat infeksi menurun
Kriteria hasil :
a. Demam menurun
b. Kemerahan menurun
c. Nyeri menurun
d. Bengkak menurun
e. Kadar sel darah putih membaik
f. Membran mukosa kering menurun
5. Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Manajemen jalan nafas
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2) Monitor bunyi nafas tambahan (misal :
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
b. Terapeutik
1) Pertahanakan kepatenan jalan nafas
dengan posisi ekstensi
2) Lakukan penghisapan lendir
3) Berikan oksigen jika perlu
c. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu

Pemantauan respirasi
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
2) Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnena, hiperventilasi)
3) Monitor adanya produksi sputum
4) Monitor adanya sumbatan jalam
nafasAuskultasi bunyi nafas
5) Monitor saturasi oksigen
6) Monitor hasil x ray toraks
b. Terapeutik
1) Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
c. Edukasi
Informasikan hasil pemantauan jika perlu
3. Terapi oksigen
a. Observasi
1) Monitor kecepatan aliran oksigen
2) Monitor posisi alat terapi oksigen
3) Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4) Monitor edfektifitas terapi oksigen (misal
: oksimetri, analisa gas darah) jika perlu
5) Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7) Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
8) Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
b. Terapeutik
1) Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakhea jika perlu
2) Pertahankan kepatenan jalan nafas
3) Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
4) Berikan oksigen tambahan jika perlu
5) Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
6) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
c. Edukasi
Ajarkan keluarga cara menggunakan oksigen
di rumah
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2) Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

Edukasi menyusui
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2) Identifikasi tujuan atau keinginan
menyusui
b. Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3) Berikan kesempatan untuk bertanya
4) Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
diri dalam menyusui
5) Libatkan sistem pendukung : suami,
keluarga, tenaga kesehatan.
c. Edukasi
1) Berikan konseling menyusui
2) Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
bayi
3) Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan
perlekatan (lacth on) dengan benar
4) Ajarkan perawatan payudara post
partumm (misal memerah ASI, pijat
payudara, pijat oksitosin)
d. Konseling laktasi
Tindakan :
Observasi
1) Identifikasi keadaan emosional ibu saat
akan dilakukan konseling menyusui
2) Identifikasi keinginan dan tujuan
menyusui
3) Identifikasi permasalahan yang ibu
alamai selama proses menyusui
e. Terapeutik
1) Gunakan teknik mendengarkan aktif
(misal : duduk sama tinggi, dengarkan
permasalahan ibu)
2) Berikan pujian terhadap perilaku ibu
yang benar
f. Edukasi
Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
kebutuhan ibu.
Manajemen hipotermia
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor suhu tubuh Identifikasi
penyebab hipotermia (misal terpapar
suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
kerusakan hipothalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan lemak sub
kutan)
2) Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia (hipotermia ringan: takipnea,
disartria, diuresisi, hipotermia sedang:
aritmis, hipotensi, apatis, koagulopati,
reflek menurun, hipotermia berat:
oliguria, reflek menghilang, edema paru)
b. Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang hangat (misal
atur suhu ruangan, suhu inkubator)
2) Ganti pakaian dan /atau linen yang basah
3) Lakukan penghangatan pasif (misal:
selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
4) Lakukan penghangatan aktif eksternal
(misal: perawatan metode kanguru)
5) Lakukan penghangatan aktif internal
(misal: oksigen hangat)
5. Regulasi temperatur
Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5Co-
37.5Co)
2) Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika
perlu
3) Monitor tekanan darah, frekuensi
pernafasan dan nadi
4) Monitor warna dan suhu kulit
5) Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia atau hipertermia
b. Terapeutik
1) Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika
perlu
2) Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
3) Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik
segera setelah lahir
4) Gunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
5) Tempatkan bayi baru lahir di bawah
radian warmer
6) Pertahankan kelembaban inkubator 50%
atau lebih untuk mengurangi kehilangan
panas karena proses evaporasi
7) Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
8) Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan
yangakan kontak dengan bayi (misal
selimut, kain bedongan, stetoskop)
9) Hindari meletakkan bayi di area aliran
pendingin ruangan
10) Gunakan selimut hangat untuk
menaikkan suhu tubuh, jika perlu
11) Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien ( 25 Co- 27 Co)
c. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretikk, jika perlu
6. Perawatan Bayi
Tindakan :
a. Observasi
Monitor tanda-tanda vital bayi
b. Terapeutik
1) Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21
Co-24 Co
2) Mandikan bayi dalam waktu 5-10
menit dan 2 kali dalam sehari
3) Rawat tali pusat secara terbuka (tali
pusat tidak dibungkus apapun)
4) Bersihkan pangkal tali pusat dengan
cotton bud yang telah diberi air steril
5) Kenakan popok bayi dibawah umbilikal
jika tali pusat belum terlepas
6) Ganti popok bayi jika basah
7) Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
c. Edukasi
1) Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan
bayi
2) Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
3) Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping ASI pada bayi > 6 bulan
7. Perawatan neonatus
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir
(misal : kecukupan bulan, air ketuban
jernih, atau bercampur mekonium,
menangis spontan, tonus otot)
2) Monitor tanda vital bayi (terutama suhu)
b. Terapeutik
1) Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler
untuk mencegah perdarahan
2) Mandikan selama 5-10 menit, minimal
sekalisehari
3) Mandikan dengan air hangat (36 Co-37 Co)
4) Oleskan baby oil untuk mempertahankan
kelembaban kulit
5) Rawat tali pusat secara terbuka (tidak
dibungkus)
6) Bersihkan tali pusat dengan air steril
7) Kenakan pakain dari bahan katun
8) Selimuti untuk mempertahankan
kehangatan dan mencegah hipotermia
9) Ganti popok segera jika basah
c. Edukasi
1) Anjurkan tidak membubuhi apapun pada
tali pusat
2) Anjurkan ibu menyusi bayi setiap 2 jam
3) Anjurkan menyendawakan bayi setelah
disusui
4) Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum
menyentuh bayi
5. Resiko defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Tindakan :
a. Observasi
2) Identifikasi kebutuhan nutrisi
3) Identifikasi perlunya penggunaan selang
orogastrik/selang nasogastrik
4) Monitor asupan cairan
b. Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
2) Berikan suplemen makan, jika perlu
3) Hentikan pemberian makan melalui selang
orogastrik/nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
c. Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrien yang dibutuhkan ,
jika perlu
6. Resiko infeksi
Pencehagan infeksi
Tindakan :
a. Observasi
sistemik
b. Terapeutik
1) Berikan perawatan kulit pada area edema
2) Cuci tangan
3) Pertahankan tehnik aseptik
c. Edukasi
2) Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
6 Informasi dan Edukasi 1 Perawatan bayi di rumah
. 2 Cara menyususi yang benar
3 Pencegahan hipotermi
4 Perawatan metode kanguru (PMK)
5 Menjaga kehangatan bayi
6 Tanda dan bahaya bayi sakit
7 Asi eksklusif
8 Imunisasi
telah ditetapkan.
SECTIO CAESARIA (SC)

1. Pengertian (Definisi) SC adalah suatu persalinan buatan, dimana janin
dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan
dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh
serta berat janin diatas 500 gram (Prawirohardjo, 2010).
2. Assesmen keperawatan a. Sectio Caesarea Primer ( Elektif)
SC primer bila sejak mula telah direncanakan bahwa
janin akan dilahirkan dengan cara SC.
b. Sectio Caesarea Sekunder
SC sekunder adalah keadaan ibu bersalin dilakukan
partus percobaan terlebih dahulu, jika tidak ada
kemajuan (gagal) maka dilakukan SC.
c. Sectio Caesarea Ulang
Ibu pada kehamilan lalu menjalani operasi SC dan
pada kehamilan selanjutnya juga dilakukan SC.
d. Sectio Caesarea Histerektomy
Suatu operasi yang meliputi kelahiran janin dengan
SC yang secara langsung diikuti histerektomi karena
suatu indikasi.
e. Operasi Porro
Merupakan suatu operasi dengan kondisi janin yang
telah meninggal dalam rahim tanpa mengeluarkan
janin dari kavum uteri dan langsung dilakukan
histerektomi. Misalnya pada keadaan infeksi rahim
yang berat.
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut
2. Resiko Infeksi
6. Resiko Ketidakseimbangan cairan
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
e. Munal menurun
f. Muntah menurun
2. Risiko infeksi
Ekspektasi : Tingkat infeksi menurun
Kriteria hasil :
a. Demam menurun
b. Kemerahan menurun
c. Nyeri menurun
d. Bengkak menurun
e. Kadar sel darah putih membaik
f. Membran mukosa kering menurun
Ekspektasi: Meningkat
Kriteria hasil :
a. Saturasi oksigen meningkat
b. Frekuensi Nadi meningkat
c. Keluhan lelah menurun
d. Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
meningkat dalam meningkatkan ambulasi

Ekspektasi : kemampuan aktivitas perawatan diri
meningkat
Kriteria Hasil :
a. Kemampuan mandi meningkat
b. Mampu mengenakan pakaian
c. Mampu ke toilet untuk BAK/BAB
d. Mampu melakukan kebersihan mulut
e. Mampu mempertahankan kebersihan diri
f. Mampu menelan makanan dan minuman
5. Gangguan Mobilitas fisik

a. Gerakan terbatas menurun
b. Kelemahan fisik menurun

Ekspektasi : keseimbangan cairan meningkat
Kriteria hasil :
a. Asupan cairan meningkat
b. Keluaran urin meningkat
c. Kelembaban membrane mukosa meningkat
d. Asupan makanan meningkat
e. Dehidrasi menurun
f. Mata cekung membaik
g. Tuergor kulit membaik
i. Denyut nadi radial membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut
Manajemen nyeri
Tindakan :
a. Observasi
memperingan nyeri
tentang nyeri
b. Threpeutik
istighfar)
kebisingan)
c. Edukasi
d. Kolaborasi
2. Resiko infeksi
Pencegahan Infeksi
Tindakan :
a. Observasi
sitemik
b. Therepeutik
2) Pertahankan ntehnik aseptik pada pasien
beresiko
c. Edukasi
operasi
cairan
Terapi Aktifitas
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2) Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
3) Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
yang diinginkan
4) Identifikasi startegi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
5) Identifikasi makna aktifitas rutin
(misal.bekerja)
b. Terapeutik
1) Libatkan keluarga dalam aktifitas, jika perlu
2) Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktifitas
c. Edukasi
1) Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
2) Ajarkan cara memilih aktivitas yang sesuai
3) Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
d. Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai.

Dukungan Perawatan Diri : Mandi
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi usia dan budaya dalam
membantu kebersihan diri
2) Identifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
3) Monitor kebersihan tubuh(rambut, kuku,
kulit, dan mulut)
4) Monitor integritas kulit
b. Therapeutik
1) Sediakan peralatan mandi
2) Sediakan lingkungan yang nyaman dan aman
3) Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
4) Sediakan pakaian yang mudah di jangkau
pasien
5) Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
6) Berikan bantuan sesuai dengan tingkat
kemandirian
7) Jaga privasi selama berpakaian
c. Edukasi
1) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
2) Ajarkan pada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu
Dukungan Ambulasi
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3) Monitor frekuensi jantung dan tekana darah
sebelum memulai ambulasi
4) Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
b. Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kruk)
2) Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu
pasiendalam meningkatkan ambulasi
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2) Anjurkan melakukan ambulasi dini
3) Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan daritempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
6. Risiko ketidakseimbangan cairan

Tindakan :
a. Observasi
1) Monitor status dehidrasi (frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
darah ).
2) Monitor berat badan harian
(hematokrit).
b. Terapeutik
1) Catat intake dan output dan hitung balance
cairan 24 jam.
2) Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan.
c. Kolaborasi
Berikan cairan intra vena jika perlu
6 Informasi dan Edukasi 1. Hindari melakukan aktivitas fisik yang berat
. 2. Membawa barang yang berat
3. Bergerak terlalu cepat
4. Sering naik turun tangga
5. Berhubungan seksual dengan pasangan
6. Pola makan terlalu ketat
7. Kurang makan serat dan kurang minum
8. Tidak menjaga kebersihan diri
9. Membasahi luka bekas operasi
kriteria evaluasi serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
ABORTUS INCOMPLETE
1. Pengertian (Definisi) Abortus inkomplit adalah sebagian hasil konsepsi telah
keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal
dengan usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat
janin kurang dari 500 gram
2. Assesmen keperawatan 1. Faktor Janin
2. Faktor Ibu
3. Kelainan pada plasenta
4. Nutrisi
5. Pemakaian obat dan faktor lingkungan
6. Faktor imunologis
7. Gamet yang menua
8. Laparotomi
9. Trauma
10. Kelainan yang terdapat dalam rahim
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Berduka
4. Resiko hypovolemia
5. Hipovolemia
Manajemen nyeri
Tindakan :
a. Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kwalitas, intensitas
nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6) Monitor keberhasilan therapi
komplementer yang sudah di berikan
7) Monior efek samping penggunaan
analgetik
4) Threpeutik
istighfar)
kebisingan)
5) Edukasi
4. Kolaborasi
.
7 Evaluasi
.
PARTUS SPONTAN
1. Pengertian (Definisi)
2. Assesmen keperawatan
3. Diagnosa Keperawatan
4. Kriteria Evaluasi
.
7 Evaluasi
.

Isi Askep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Askep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif

DENGUE HAEMORAGIC FEVER TANPA SYOK

2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan

4. Resiko Perdarahan Tingkat Perdarahan

5. Resiko syok Tingkat Syock

2. Pola nafas Tidak Efektif

d. Frekuensi edalaman nafas membaik

2. Pola nafas Tidak Efektif

4) Berikan cairan oral

2. Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

3. Defisit Volume Cairan

3 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan pertukaran gas

4. Kelebihan volume cairan

5. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer

5. Perubahan TTV, pucat, membran mukosa kering, kulit

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

4. Penurunan curah jantung

2. Gangguan pertukaran gas

5. Demam meningkat setiap hari hingga mencapai 39o – 40o

3 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

4. Defisit Volume cairan/Hipovolemia

2. Kekurangan volume cairan (Hipovolemia)

3. Kerusakan integritas kulit

4. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan

5. Resiko syok hipovolemik

3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut/kronis

4 Kriteria Evaluasi 1. Nyeri Akut

2. Gangguan Eliminasi Urin

2. Gangguan Eliminasi Urin

4 Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

6. Anjurkan menggunakan analgetik yang tepat

7. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan

9. Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda

3. Risiko defisit nutrisi

2. Defisit Perawatan Diri

3. Dukungan Perawatan diri : BAB/ BAK

2. Gangguan Rasa Nyaman

2. Gangguan eliminasi urin b.d

2. Gangguan eliminasi urin

2. Gangguan Citra Tubuh

4. Gangguan rasa nyeri

2. Gangguan citra tubuh

Meningkatkan perbaikan perubahan persepsi

Mengidentifikasi dan menurunkan resiko

2. Gangguan rasa nyeri

3. Resiko tinggi infeksi

5. Gangguan mobilitas fisik

1. Pengertian ( Definisi ) Suatu panduan yang dibuat untuk mempermudah

2. Pola nafas tidak efektif

3. Menyusui tidak efektif

SECTIO CAESARIA (SC)

4. Defisit perawatan diri

5. Gangguan Mobilitas fisik

6. Risiko ketidakseimbangan volume cairan

4. Defisit Perawatan Diri

6. Risiko ketidakseimbangan cairan

Anda mungkin juga menyukai