PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan demam berdarah dengue
2 Asessmen keperawatan 1.
Demam
2.
Nyeri
3.
Gejala infeksi viral seperti: konjungtivitis, mialgia, artalgia
4.
Manifestasi perdarahan (ruam kulit: ptekie, purpura, ekimosis),
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis melena)
5. Hepatomegali
6. Tanda-tanda kebocoran plasma: efusi pleura, asites, edema, kandung
empedu
7. Tanda-tanda syok (nadi cepat danlemah, hipotensi, perfusi perifer
menurun, kulit dingin dan lembab)
8. Status nutrisi : mual, muntah, penurunan berat badan
3 Diagnosa keperawatan 1. Hipertermia b/d proses penyakit
2. Perfusi perifer tidak efektif b/d kekurangan volume cairan, penurunan
aliran arteri/vena, penurunan konsentrasi hemoglobin.
3. Hypovolemia b/d kehilangan cairan aktif, peningkatan permeabilitas
kapiler, kekurangan intake cairan.
4. Risiko syok d.d kekurangan volume cairan
5. Risiko perdarahan d.d gangguan koagulasi (trombositopenia)
6. Defisit nutrisi b/d factor psikologis (keengganan untuk makan, stress)
7. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis(mis: inflamasi)
8. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
4 Kriteria Evaluasi 1) Hipertermia
Ekspektasi : termoregulasi membaik, ditandai dengan kriteria hasil :
a. Suhu tubuh membaik
b. Suhu kulit membaik
c. Kulit merah menurun
d. Menggigil menurun
e. TTV membaik
2) Perfusi perifer tidak efektif
Ekspektasi :Perfusi perifer meningkat dengan kriteria hasil :
a. Kekuatan nadi perifer meningkat
b. Warna kulit pucat menurun
c. Pengisian kapiler membaik
d. Turgot kulit membaik
e. Tekanan darah membaik
f. Akral membaik
3) Hipovolemia
Ekspektasi : status cairan membaik dengan kriteria hasil :
a. Output urin meningkat
b. Kekuatan nadi meningkat
c. Membrane mukosa lembab, meningkat
d. TTV membaik
e. Turgor kulit membaik
f. Hematocrit membaik
g. Intake cairan membaik
4) Risiko syok

20
 Ekspektasi: tingkat syok menurun, dengan kriteria hasil:
a. Kekuatan nadi meningkat
b. Output urin meningkat
c. Akral dingin menurun
d. Tingkat kesadaran meningkat
e. Tekanan darah membaik
f. Pengisian kapiler membaik
5) Risiko perdarahan
Ekspektasi : tingkat perdarahan menurun, dengan kriteria hasil :
a. Membrane mukosa lembab meningkat
b. Kelembaban kulit meningkat
c. Hematocrit membaik,
d. Hemoglobin membaik
e. TTV membaik
f. Perdarahan menurun
6) Defisit nutrisi
Ekspektasi: status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil:
a. Porsi makanan dihabiskan meningkat
b. Berat badan membaik
c. Nafsu makan membaik
d. Frekuensi makan membaik
7) Nyeri akut
Ekspektasi: tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil:
e. Keluhan nyeri menurun
f. Meringis menurun
g. Kesulitan tidur menurun
h. Gelisah menurun
i. TTV membaik
8) Pola napas tidak efektif
Ekspektasi: pola napas membaik, dengan kriteria hasil:
a. Dyspnea menurun
b. Penggunaan otot bantu napas menurun
c. Frekuensi napas membaik
d. Kedalaman nafas membaik
5 Intervensi 1. Hipertermia
Keperawatan Manajemen hipertermi
Tindakan:
1) Observasi :
 Monitor suhu tubuh
 Monitor haluran urine
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari jika mengalami hiperhidroksis

21
 (keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal, mis: kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila
3) Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
2. Perfusi perifer tidak efektif
Perawatan sirkulasi
Tindakan:
1) Observasi
 Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema,
warna, suhu)
 Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi (mis:
diabetes, perokok, orangtua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
2) Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan hidrasi
3) Edukasi
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus di
laporkan mis: (rasa sakit yang tidak bisa hilang saat
istirahat, hilangnya rasa)
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
3. Hipovolemia
Manajemen hipovolemia
Tindakan :
1) Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuesi, nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah)
 Monitor intake dan output cairan
2) Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Berikan posisi modified trendelenburg

22
 3) Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4) Kolaborasi
 Pemberian cairan intravena isotonic
 Pemberian cairan koloid mis albumin, plasmanated,
widahes
 Pemberian cairan intravena hipotonis (mis: glukosa 2,5
%, NaCl 0,4%)
 Pemberian produk darah
4. Risiko syok
Pencegahan syok
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi napas, tekanan darah)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi)
 Monitor status cairan (input dan output, turgor kulit,
CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
2) Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
lebih dari 94 %
 Pasang jalur IV
 Pasang cateter urin untuk menilai produksi urin, jika
perlu
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab dan factor resiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4) Kolaborasi
 Pemberian IV
 Pemberian tranfusi darah
5. Risiko perdarahan
Pencegahan perdarahan
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematocrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Monitor koagulasi (mis: platelet /PLT)
2) Terapeutik
 Pertahankan bedrest selama perdarahan

23
  Batasi tindakan inpasif
 Hindari pengukuran suhu rektal
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan.
6. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Tindakan:
1) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi atau toleransi makanan
 Monitor asupan makanan
 Monitor BB
2) Terapeutik
 Sajikan makanan secaramenarik dan suhu yang sesuai
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: diet rendah purin,
diet rendah protein)
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
3) Edukasi
 Ajarkan diet yang di programkan
4) Kolaborasi
 Berikan medikasi sebelum makan (pereda nyeri, antiemetic)
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan
7. Nyeri akut b/d inflamasi usus halus
Manajemen nyeri
Tindakan:
1) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan kuantitas nyeri
 Identfikasi respon non verbal
 Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi hal yang memperingan dan memperberat
nyeri
2) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis (terapi bermain, teknik
imajinasi terbimbing)
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (suhu
lingkungan, pencahayaan, kebisingan)
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis

24
 4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
8. Pola nafas tidak efektif
Manajemen jalan nafas
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman nafas, usaha
nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan
2) Terapeutik
 Posisikan semi fowler/fowler
 Berikan oksigen jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Informasi dan Edukasi 1. Minum yang cukup di selingi minuman sari buah-buahan
2. Upayakan untuk makan dan istirahat yang cukup
3. Buang sampah pada tempatnya
4. Tingkatkan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
5. Gunakan obat anti nyamuk yang mengandung DEET saat
mengunjungi tempat endemic dengue
6. Jaga kebersihan lingkungan dengan 3 M
7 Evaluasi 1. Hipertemi menurun
2. Perfusi perifer membaik
3. Hypovolemia menurun
4. Resiko perdarahan tidak terjadi
5. Resiko syok tidak terjadi
6. Status nutrisi membaik
7. Nyeri akut menurun
8. Pola nafas efektif meningkat
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Bidang Pengolah Seksi Keperawatan
9 Referensi 1. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonnesia. Definisi
dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
2. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonnesia. Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
3. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonnesia. Defenisi
dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

25