DOKUMENTASI

DIAGNOSA KEP-INTERVENSI-SASARAN
 NO DIAGNOSA KEP PES/PS
1 Nyeri akut b.d
1. Prosedur operasi
2. Inflamasi
3. Ischemi
4. Trauma
d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,
bersikap protektif, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur.
2 Hipertermia b.d
1. Infeksi (proses penyakit)
2. Dehidrasi
3. Peningkatan laju metabolisme
4. Penggunaan Inkubator
d.d suhu tubuh 38°C/Abnormal,
Menggigil
INTERVESI SASARAN
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Tingkat nyeri menurun.
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Monitor suhu tubuh Termoregulasi membaik
 Berikan cairan oral
 Sediakan lingkungan yang dingin/atur suhu ruangan
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
3 Intoleransi aktivitas b.d  Monitor kelelahan fisik dan emosional Toleransi aktivitas meningkat
1. Ketidakseimbangan antara  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
suplai dan kebutuhan oksigen aktif
2. Tirah baring  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Kelemahan  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
4. Imobilitas meningkatkan asupan makanan
d.d mengeluh lelah, frekuensi
jantung meningkat dari kondisi
istirahat.
4 Gangguan mobilitas fisik b.d  Monitor kondisi umum selama melakukan Mobilitas fisik meningkat.
1. Penurunan kekuatan otot ambulasi
2. Penurunan massa otot  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
3. Keterlambatan perkembangan  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
4. Kekakuan sendi  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
5. Kontraktur dilakukan
6. Malnutrisi
7. Gangguan musculoskeletal
8. Gangguan neuromuscular
d.d mengeluh sulit menggerakan
ekstremitas, kekuatan otot menurun,
rentang gerak menurun.
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
5 Diare b.d  Monitor warna, volume, frekuensi, dan Eliminasi fekal membaik
1. Iritasi gastrointestinal konsistensi feses
2. Iritasi gastrointestinal  Berikan asupan cairan oral (mis: larutan garam
3. Proses infeksi gula, oralit, Pedialyte, renalyte)
4. Malabsorpsi  Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,
5. Perubahan air dan makanan pedas, dan mengandung laktosa
d.d defekasi 4 kali dalam 24 jam,  Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
feses lembek/cair.
6 Hipovolemia b.d  Periksa tanda dan gejala hipovolemia Status cairan membaik
1. peningkatan permeabilitas  Berikan asupan cairan oral
kapiler  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Kegagalan mekanisme  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis:
regulasi NaCL, RL)
3. Peningkatan permeabilitas
kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
d.d frekuensi nadi 110 kali/menit,
nadi teraba lemah, tekanan darah
80/50 mmHg, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume
urin menurun.
NO DIAGNOSA KEP PES/PS
7 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d
1. Disfungsi pankreas
2. Resistensi insulin
3. Gangguan toleransi glukosa darah
4. Gangguan glukosa darah puasa
d.d mengantuk, pusing, kadar glukosa darah
rendah
8 Pola napas tidak efektif b.d
1. Deformitas dinding dada
2. Depresi pusat pernapasan
3. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat
bernapas, kelemahan otot pernapasan)
4. Deformitas dinding dada
5. Deformitas tulang dada
6. Gangguan neuromuskular
7. Gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram [EEG] positif, cidera
kepala, gangguan kejang)
8. Imaturitas neurologis
d.d sesak napas, penggunaan otot bantu
pernapasan, fase ekspirasi memanjang,
takipnea.
INTERVESI SASARAN
Manajemen Hiperglikemi Kestabilan kadar
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis: glukosa darah
polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan, malaise, meningkat
pandangan kabur, sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Manajemen Hipoglikemi
 Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai
diet
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha Pola napas
napas) membaik
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
NO DIAGNOSA KEP PES/PS
9 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
1. Spasme jalan nafas
2. Hipersekresi jalan napas.
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Proses infeksi
8. Respon alergi
9. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi)
d.d batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi,
dyspnea.
10 Penurunan curah jantung b.d
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan irama jantung
3. Perubahan preload
4. Perubahan afterload
5. Perubahan kontraktilitas
d.d dada berdebar, takikardia, dan aritmia
INTERVESI SASARAN
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha Bersihan Jalan
napas) Napas Meningkat
 Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,
mengi, wheezing, ronchi kering)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Ajarkan Teknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah curah jantung
jantung (meliputi: dispnea, kelelahan, edema, meningkat
ortopnea, PND, peningkatan CVP).
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
NO DIAGNOSA KEP PES/PS
11 Gangguan pertukaran gas b.d
1. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler.
d.d napas sesak, PCO2 menurun, PO2
menurun, pH arteri meningkat, takikardia,
wheezing.
12 Perfusi perifer tidak efektif b.d
1. Penurunan aliran arteri
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
d.d pengisian kapiler 5 detik, akral dingin, kulit
pucat, turgor kulit menurun
INTERVESI SASARAN
 Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, Pertukaran gas
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, meningkat.
ataksik)
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, Perfusi perifer
pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial meningkat
index)
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa).
 Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
13 Defisit nutrisi b.d  Monitor asupan makanan Status nutrisi
1. Ketidakmampuan menelan makanan  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang membaik
2. Ketidakmampuan mencerna makanan sesuai
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien  Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
5. Faktor ekonomi (mis: finansial tidak jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
mencukupi) perlu
6. Faktor psikologis (mis: stres,
keengganan untuk makan)
d.d berat badan menurun 10% dari berat badan
ideal
14 Gangguan tumbuh kembang b.d  Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak status
1. Pengabaian  Pertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan
2. Efek ketidakmampuan fisik perkembangan optimal membaik
3. Keterbatasan lingkungan  Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
4. Inkonsistensi respon  Rujuk untuk konseling, jika perlu
d.d tidak mampu melakukan keterampilan
motorik sesuai usia, pertumbuhan fisik
terganggu.
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
15 Risiko syok d.d  Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis: tingkat syok
1. Hipoksemia frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, menurun
2. Hipoksia tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
3. Hipotensi turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
4. Kekurangan volume cairan volume urin menurun, hematokrit meningkat)
5. Sepsis  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
6. Sindrom respons inflamasi sistemik  Dokumentasikan hasil pemantauan
(systemic inflammatory response
syndrome/SIRS)
16 Risiko ikterik neonatus dibuktikan  Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir (mis: Integritas kulit dan
dengan/d.d kecukupan bulan, air ketuban jernih atau jaringan
1. Prematuritas bercampur meconium, menangis spontan, tonus meningkat.
2. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra otot)
uterin  Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
3. Usia kurang dari 7 hari
4. Keterlambatan pengeluaran feses
(mekonium)
17 Ikterik neonatus b.d  Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi integritas kulit dan
1. Penurunan berat badan abnormal  Siapkan lampu fototerapi dan incubator atau kotak jaringan
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik bayi meningkat
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra  Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
uterin  Kolaborasi pemberian darah vena bilirubin direk
4. Usia kurang dari 7 hari dan indirek
5. Keterlambatan pengeluaran feses
(mekonium)
d.d bilirubin total 2,5 mg/dL, membran mukosa
kuning, kulit kuning, sklera kuning.
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
18 Risiko perdarahan d.d  Monitor tanda dan gejala perdarahan tingkat perdarahan
1. Kurang terpapar informasi tentang  Batasi tindakan invasive, jika perlu menurun.
pencegahan perdarahan  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Gangguan koagulasi (misalnya  Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
trombositopenia)
3. Tindakan pembedahan
4. Proses keganasan
5. Trauma
19 Risiko infeksi d.d  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik tingkat infeksi
1. ketuban pecah sebelum waktunya  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan menurun
2. Penyakit kronis (mis: diabetes melitus) pasien dan lingkungan pasien
3. Efek prosedur invasif  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Malnutrisi  Kolaborasi pemberian imunisasi/AB, jika perlu
5. Peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder
20 Risiko jatuh d.d  Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift tingkat jatuh
1. usia > 65 tahun atau sesuai dengan kebijakan institusi menurun
2. Riwayat jatuh  Pasang handrail tempat tidur
3. Anggota gerak bawah prosthesis  Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
(buatan)  Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
4. Penggunaan alat bantu berjalan bantuan untuk berpindah
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Kekuatan otot menurun
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
21 Ansietas b.d  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan Tingkat ansietas
1. kurang terpapar informasi nonverbal) menurun.
2. Ancaman terhadap kematian  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
3. Kekhawatiran mengalami kegagalan kepercayaan
4. Kurang terpapar informasi  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
d.d merasa bingung, sulit berkonsentrasi, memungkinkan
tampak gelisah, tampak tegang.  Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Latih Teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
22 Defisit pengetahuan tentang gaya hidup  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima Tingkat
sehat b.d informasi pengetahuan
1. Kurang terpapar informasi  Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan meningkat
2. Keterbatasan kognitif  Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
3. Gangguan fungsi kognitif Kesehatan
4. Kekeliruan mengikuti anjuran
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber
informasi
d.d menanyakan masalah yang dihadapi,
menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran,
menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
masalah.
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
23 Risiko hipotermia d.d  Monitor suhu tubuh termoregulasi
1. Bayi baru lahir  Sediakan lingkungan yang hangat (mis: atur suhu membaik
2. Prematuritas ruangan, inkubator)
3. Penuaan  Anjurkan makan/minum hangat
4. berat badan lahir rendah

24 Konstipasi b.d
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Ketidakcukupan diet
3. Ketidakcukupan asupan serat
4. Ketidakcukupan asupan cairan
5. Aganglionik (mis: penyakit hircsprung)
6.Kelemahan otot abdomen
d.d defekasi kurang dari 2 kali seminggu,
pengeluaran feses lama dan sulit, feses keras,
peristaltik usus menurun
25 Gangguan rasa nyaman b.d
1.Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya (mis:
dukungan finansial, sosial, dan pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis: medikasi, radiasi,
kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan
d.d mengeluh tidak nyaman, gelisah.
 Monitor buang air besar (mis: warna, frekuensi, konstipasi
konsistensi, volume) membaik
 Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau
impaksi
 Jelaskan jenis makanan yang membantu
meningkatkan keteraturan peristaltik usus
 Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
mengandung tinggi serat
 Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika
perlu
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Rasa nyaman
kualitas, intensitas nyeri membaik
 Atur posisi tidur yang disukai
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
26 Risiko ketidakseimbangan cairan d.d  Monitor status hidrasi cairan membaik
1. Prosedur pembedahan mayor  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
2. Trauma/perdarahan  Monitor intake dan output cairan
3. Luka bakar  Kolaborasi pemberian diuretik,
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pancreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal
27 Nausea b.d  Identifikasi faktor penyebab mual (mis: pengobatan tingkat nausea
1. Gangguan biokimiawi (mis: uremia, dan prosedur) menurun
ketoasidosis diabetic)  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
2. Distensi lambung  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk
3. Iritasi lambung mengatasi mual (mis: hipnosis, relaksasi, terapi
4. Gangguan pankreas musik, akupresur)
5. Peningkatan tekanan intraabdominal (mis:  Kolaborasi pemberian obat antiemetik
keganasan intraabdomen)
6. Peningkatan tekanan intrakranial
7. Peningkatan tekanan intraorbital (mis:
glaukoma)
8. Kehamilan
9. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
10. Faktor psikologis (mis: kecemasan,
ketakutan, stres)
11. Efek agen farmakologis
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
28 RetensiUrin b.d  Periksa kondisi pasien (mis: kesadaran, tanda- eliminasi urin
1. Peningkatan tekanan uretra tanda vital, daerah perineal, distensi kandung membaik
2. Kerusakan arkus refleks kemih, inkontinensia urin, refleks berkemih)
3. Blok sfingter  Pastikan urin bag ditempatkan lebih rendah dari
4. Disfungsi neurologis (mis: trauma, penyakit kandung kemih
saraf)  Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
5. Efek agen farmakologis (mis: atropine, urin
belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)  kolaborasi ke dPJP tentang kondisi medis pasien
pasca pemasangan kateter
d.d sensasi penuh pada kandung kemih, disuria,
distensi kandung kemih.
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
29 Gangguan ventilasi spontan (D.0004 Dukungan Ventilasi (I.01002) Ventilasi
) spontan
adalah penurunan cadangan energi Observasi meningkat
yang mengakibatkan pasien tidak  Identifikasi efek perubahan posisi ( L.01007)
mampu bernapas secara adekuat. terhadap status pernapasan
b.d  Monitor status respirasi dan oksigenasi
1. Gangguan metabolisme (misal: frekuensi dan kedalaman napas,
2. Kelelahan otot pernapasan penggunaan otot bantu napas, bunyi
napas tambahan, saturasi oksigen)
d.d Terapeutik
DS:  Pertahankan kepatenan jalan napas
Mengeluh sesak (dispnea)  Berikan posisi semi-fowler dan fowler
DO:  Fasilitasi mengubah posisi senyaman
Penggunaan otot bantu napas mungkin
meningkat  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Volume tidak menurun (misal: nasal kanul, masker wajah,
PCO2 meningkat masker rebreathing atau non-
PO2 menurun rebreathing) Gunakan bag-valve mask,
SaO2 menurun jika perlu
Edukasi
 Ajarkan melakukan Teknik relaksasi
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
29 Gangguan ventilasi spontan (D.0004 Pemantauan Respirasi (I.01014) Ventilasi
) spontan
adalah penurunan cadangan energi Observasi meningkat
yang mengakibatkan pasien tidak  Monitor frekuensi, irama, kedalaman ( L.01007)
mampu bernapas secara adekuat. dan upaya napas
b.d  Monitor pola napas (seperti bradypnea,
1. Gangguan metabolisme takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
2. Kelelahan otot pernapasan Cheyne-stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
d.d  Monitor adanya produksi sputum
DS:  Monitor adanya sumbatan jalan napas
Mengeluh sesak (dispnea)  Auskultasi bunyi napas
DO:  Monitor saturasi oksigen
Penggunaan otot bantu napas  Monitor nilai analisa gas darah
meningkat  Monitor hasil x-ray thoraks
Volume tidak menurun Terapeutik
PCO2 meningkat  Atur interval pemantauan respirasi
PO2 menurun sesuai kondisi pasien
SaO2 menurun Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
NO DIAGNOSA KEP PES/PS
30 Risiko Aspirasi [SDKI D.0006]
Dengan faktor risiko:
1. Penurunan tingkat kesadaran
2. Penurunan refleks muntah
dan/atau batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan motilitas
gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah
inkompeten
10. Perlambatan pengosongan
lambung
11. Terpasang selang nasogastrik
12. Terpasang trakeostomi atau ETT
13. Trauma/pembedahan leher, mulut,
dan/atau wajah
INTERVESI SASARAN
Manajemen Jalan Napas (I.01011) (L.01006)
Tingkat
Observasi aspirasi
 Monitor pola napas (frekuensi, menurun
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(misalnya: gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust
jika curiga trauma fraktur servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
NO DIAGNOSA KEP PES/PS
30 Risiko Aspirasi [SDKI D.0006]
Dengan faktor risiko:
1. Penurunan tingkat kesadaran
2. Penurunan refleks muntah
dan/atau batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan motilitas
gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah
inkompeten
10. Perlambatan pengosongan
lambung
11. Terpasang selang nasogastrik
12. Terpasang trakeostomi atau ETT
13. Trauma/pembedahan leher, mulut,
dan/atau wajah
INTERVESI SASARAN
Pencegahan Aspirasi (I.01018) (L.01006)
Tingkat
Observasi aspirasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, menurun
muntah, dan kemampuan menelan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
 Periksa kepatenan selang nasogastric
sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
 Posisikan semi fowler (30 – 45 derajat)
30 menit sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler (30 – 45
derajat) pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas
(mis. Teknik head-tilt chin-lift, jaw thrust,
in line)
 Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube (ETT)
NO DIAGNOSA KEP PES/PS
31 Risiko Defisit Nutrisi [SDKI D.0032]
Dengan faktor risiko:
1. Ketidakmampuan menelan
makanan
2. Ketidakmampuan mencerna
makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
4. Peningkatan kebutuhan
metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis: finansial
tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis: stres,
keengganan untuk makan)
INTERVESI SASARAN
Manajemen Gangguan Makan (I.03111) (L.03030)
Status nutrisi
Observasi membaik
 Monitor asupan dan keluarnya makanan
dan cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik
 Timbang berat badan secara rutin
 Damping ke kamar mandi untuk
pengamatan perilaku memuntahkan
Kembali makanan
 Rencanakan program pengobatan untuk
perawatan di rumah (mis: medis,
konseling)
Edukasi
 Anjurkan membuat catatan harian
tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan (mis:
pengeluaran yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping untuk
NO DIAGNOSA KEP PES/PS INTERVESI SASARAN
31 Risiko Defisit Nutrisi [SDKI D.0032] Manajemen Nutrisi (I.03119) (L.03030)
Dengan faktor risiko: Observasi Status nutrisi
1. Ketidakmampuan menelan  Identifikasi alergi dan intoleransi membaik
makanan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna  Identifikasi makanan yang disukai
makanan  Identifikasi perlunya penggunaan selang
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nasogastrik
nutrien  Monitor asupan makanan
4. Peningkatan kebutuhan  Monitor berat badan
metabolisme  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
5. Faktor ekonomi (mis: finansial Terapeutik
tidak mencukupi)  Lakukan oral hygiene sebelum makan,
6. Faktor psikologis (mis: stres, jika perlu
keengganan untuk makan)  Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastik jika asupan oral
dapat ditoleransi
NO DIAGNOSA KEP PES/PS
31 Risiko Ketidakseimbangan
Elektrolit [SDKI D.0037]
Dengan faktor risiko:
1. Ketidakseimbangan cairan (mis:
dehidrasi dan intoksikasi air)
2. Kelebihan volume cairan
3. Gangguan mekanisme regulasi
(mis: diabetes)
4. Efek samping prosedur (mis:
pembedahan)
5. Diare
6. Muntah
7. Disfungsi ginjal
8. Disfungsi regulasi endokrin
INTERVESI SASARAN
Pemantauan Elektrolit (I.03122) (L. 03021)
Observasi Keseimbanga
 Monitor kadar elektrolit serum n elektrolit
 Monitor mual, muntah, diare meningkat
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hipokalemia
(mis: kelemahan otot, interval QT
memanjang, gelombang T datar atau
terbalik, depresi segmen ST, gelombang
U, kelelahan, parestesia, penurunan
refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas
usus menurun, pusing, depresi
pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia
(mis: peka rangsang, gelisah, mual,
muntah, takikardia mengarah ke
bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel,
gelombang T tinggi, gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul, blok jantung
mengarah asistol)